CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CLINICE SPECIALIZATE

SUPORT DE CURS

GLAUCOMUL CU NURSING SPECIFIC ŞI URGENŢE

Nelea Sinchevici,
profesor la unitatea de curs
Oftalmologie cu nursing specific,
grad didactic întâi

CHIŞINĂU 2017
 Planul prelegerii

1. Actualizarea temei

2. Etiologia glaucomului

3. Simptoamele generale ale glaucomului

4. Clasificarea glaucomului

5. Fazele glaucomului

6. Glaucomului cu unghi deschis. Tabloul clinic.

7. Glaucomul cu unghi închis. Tabloul clinic.

8. Glaucomul acut.

9. Asistenţa de urgenţă în glaucomul acut.

10. Tratamentul glaucomului

11. Dispensarizarea şi regimul bolnavilor cu glaucom.

12. Măsurile de profilaxie a glaucomului realizate în Republica Moldova.

 Glaucomul cuprinde un complex de simptome caracterizate prin tulburări ale
circulaţiei şi schimbului umoarei apoase, care duc la creşterea presiunii intraoculare şi,
respectiv, la reducerea funcţiilor vizuale şi atrofierea nervului optic.
Termenul de „glaucom” provine de la cuvântul grecesc „glaucos” – care înseamnă verde.
În timpul acceselor acute de glaucom pupila devine verzuie, iar ochiul parcă e umplut cu apă
verzuie.
Incidenţa glaucomului este de 2-4 %. Ca cauză a cecităţii (orbirii) glaucomul se află pe
locul II-III după traumatismele oculare şi retinopatiile diabetice.
Presiunea intraoculară (oftalmotonusul) depinde de rigiditatea globului ocular şi de
volumul conţinutului globului ocular. Rigiditatea este stabilă, iar volumul globului ocular se
schimbă în dependenţă de doi factori:
-circulaţia fluxului sanguin în vasele globului ocular
-volumul umorii apoase.
Modificarea rapidă a fluxului sanguin duce la modificarea respectivă a presiunii
intraoculare (Pi).
În cele din urmă nivelul Pi depinde de circulaţia umorii apoase sau hidrodinamică
oculară.
Umoarea apoasă este un ultrafiltrat sanguin (Liber, Tron). Forţa motrică a procesului de
ultrafiltrare este diferenţa dintre presiunea mai mică în vasele sanguine şi presiunea intraoculară.
Factorii care influenţează Pi
1. Factorul neurovascular.
În interiorul globului ocular există o reţea densă de vase sanguine. Tonusul acestor vase,
cantitatea de sânge, rezistenţa pereţilor vasculari influenţează valoarea Pi.
2. Formarea şi scurgerea umorii apoase.

Umoarea apoasă este secretată de procesele ciliare ale corpului ciliar şi parţial de iris.
Hiperproducţia umorii apoase în condiţia căilor de scurgere normale şi producţia normală
a umorii în condiţia blocării parţiale sau totale a căilor de scurgere provoacă creşterea Pi.
3. Procesele metabolice din interiorul globului ocular care modifică
concentraţia ionilor de Hidrogen în umoarea apoasă contribuind astfel la tumefierea ţesuturilor
oculare.
4. Elasticitatea sclerei: la copii sclera este elastică şi în glaucomul
congenital se extinde uşor (buftalmie) compensând Pi pentru un timp îndelungat. La maturi
sclera îşi pierde elasticitatea şi nu compensează Pi prin extindere.

Căile de scurgere a umorii apoase:

a) din corpul ciliar printre ligamentele Zinn în camera posterioară, prin pupilă în camera
anterioară, trabeculi, canalul Şlemm, canalele colectoare, venele apoase, venele ciliare
anterioare, vena oftalmică superioară (sinusul cavernos), vena oftalmică inferioară (f.
pterigopalatin).
b) prin spaţiul perivascular al vaselor centrale ale retinei şi nervului optic.
c) prin stroma iriană – spaţiul perivasal, vasele limfatice.
d) din spaţiul supracoroidal prin emisarii în exterior.
Tipurile de glaucom
1) congenital
 2) dobîndit
a) primar
- cu unghi camerular deschis
- cu unghi camerular închis
b) secundar
Glaucomul congenital
Este o consecinţă a nedezvoltării sau dezvoltării anormale a sistemului de drenaj al
ochiului sau unghiului camerei anterioare. Apare după naştere. De obicei un ochi este mai
pronunţat afectat decît celălalt. La copii tunica externă este elastică şi se întinde (corneea şi
sclera). Întinderea corneei duce la iritarea elementelor nervoase: lacrimare, mărirea
dimensiunilor corneei şi ochiului în întregime, corneea pierde transparenţa din cauza edemului
(umoarea apoasă nimereşte în cornee). Se mai numeşte hidroftalm, stadiu terminal – buftalm
(ochi de bou). Pi se măsoară sub anestezie generală. Tratamentul este chirurgical (goniotomie,
goniopunctura)
Glaucomul primar (primitiv)
are două forme: cu unghi camerular deschis şi
cu unghi camerular închis (îngust)
Simptomele:
- ridicarea PIO (Norma 17-26 mm col Hg)
- scăderea limitelor cîmpului vizual nazal
- scăderea adaptaţiei
- scăderea AV
- modificări la F.O. – excavaţia şi atrofia PNO.

Glaucomul juvenil este la varsta tanara , o varietat a celui congenital, dar se manifesta
mai tarziu.

Glaucomul decurge în patru etape

1. Faza incipientă: PIO 27 mm col Hg, funcţiile normale
2. Faza dezvoltată – PIO 28-29 mm col Hg
AV 0,1-0,9
cîmpul vizual > 150
este prezentă excavaţia PNO
3. Faza avansată – PIO mai mare de 33 mm
cîmpul vizual < 150
AV 0,1-0,01
atrofia parţială a n. optic
4. Faza terminală – PIO 35-45 mm col Hg
funcţiile – „o”
atrofia nervului optic
orbire
Glaucomul cu unghi deschis
Apare din cauza dereglării funcţiilor sistemului de drenare al ochiului prin care are loc
scurgerea umorii apoase din ochi. Au loc schimbări distrofice în zona de drenaj (îngustarea
canalului Şlemm, îngroşarea plăcuţelor trabeculare…)
 Gradul modificărilor distrofice este condiţionat şi de factori genetici, de aceea glaucomul
primar cu u/d are caracter familial.

Tabloul clinic
Deseori pacienţii se adresează numai după ce vederea scade considerabil (alte acuze nu
au). Numai la 15 % bolnavi acuzele apar mai devreme:
- cefalee
- vedere înceţoşată
- cercuri colorate la lumină
Semnele obiective:
- creşterea Pi
- micşorarea câmpului vizual (scotoame)
- atrofierea P.N.O.
- excavaţia PNO
- simptomul cobrei – arterele ciliare anterioare sunt dilatate în locul penetrării
lor în scleră,
- dezintegrarea pigmentului irian
- unghiul este deschis
Diagnosticul se bazează pe:
- măsurarea Pi (tonometria nictemerală 5-7 zile)
- măsurarea câmpului vizual
- gonioscopie
- teste de provocare

Glaucomul cu unghi închis

apare din cauza blocării

unghiului camerei anterioare cu rădăcina irisului, care apare datorită blocării pupilei (funcţional).
Blocajul funcţional al pupilei apare în ochiul cu o amplasare anterioară excesivă a cristalinului
fapt ce împiedică circulaţia umorii apoase din camera posterioară în cea anterioară.
Aceasta duce la majorarea presiunii în camera posterioară şi bombarea irisului anterior.
Unghiul camerei anterioare se îngustează sau se închide complet.
Tabloul clinic.
Se manifestă prin accese acute sau subacute.
Accesul acut apare din cauza
- factorilor emoţionali
- aflarea mult timp la întuneric
- midriaza medicamentoasă
Acuze: dureri oculare
cefalee
vedere înceţoşată
cercuri colorate (halouri) în jurul sursei de lumină
greţuri
vomă
uneori durerile pot iradia în inimă, abdomen
Obiectiv: congestia vaselor globului ocular
corneea edemată
CA mică, pupila dilatată (pareza sfincterului)
PNO edemată, contur neclar
Pi – 60-80 mm. col. Hg
Accesul subacut -aceleaşi semne, dar mai puţin pronunţate,
Pi – 35-45 mm col Hg.
Cu timpul după ce se formează goniosinechii – boala devine cronică.
Pentru diagnostic se folosesc probele de efort sau testele de provocare
- testul la întuneric (1 oră la întuneric) PiO > 5 mm- pozitivă
- testul de poziţionare (1 oră cu faţa în jos) Pi > 5 mm- pozitivă

Cuparea glaucomului acut

1. Sol Pilocarpină 1 % 2p fiecare 15 min primele 2 ore, apoi fiecare oră pînă la spitalizare
2. Diuretic (Lazix, Diacarb)
3. Analgetic
4. Calmant(Valeriană)
Dacă nu e posibilă spitalizarea
- băi fierbinţi la picioare
- somnifer
- Sol Pilocarpină fiecare oră până la spitalizare.

Tratamentul glaucomului
1. hipotensiv
a) miotice – colinomimetice
antiholinesterazice
Mioticele - pupila se îngustează, irisul se retrage din unghiul CA, unghiul se deblochează
În glaucom cu u/d – mioticele deschid canalul Şlemm
măresc tonusul muşchiului ciliar

Pilocarpina (1, 2, 4, 6 %)
Carboholina (0,75 – 1 %)
Aceclidina (2-5 %)
Fosfacol
Armin
Diuretice.

Bolnavii de glaucom sunt la evidenţă toată viaţa şi respectă regimul de viaţă şi cel alimentar.

Nu se recomandă:
- lucrul fizic greu
- lucrul la to înalte
- aflarea la întuneric (cinema)
- fumatul, folosirea alcoolului ( stenozează vasele sangvine ce alimentează n. optic)
- ceai tare, cafea
- alimentație condimentată (sărat şi pipărat)
Se recomandă:
- alimentaţie preponderent vegetală
- reducerea lichidului la 1,5 l pe zi

Limitele câmpului vizual

N T

Tratamentul chirurgical antiglaucomatos

1. iridectomii bazale (periferice) – înlăturarea unui sector al irisului

2. operaţii fistulizante – se crează noi căi de scurgere a umorii apoase din CA în spaţiul
subconjunctival.
3. operaţii pe canalul Şlemm
4. operaţii pe corpul ciliar şi vasele lui
5. ciclodiatermia în proiecţia c. ciliar
6. lazerterapia (iridectomie, gonioplastie).

Conform ordinului Ministerului Sănătăţii este obligatoriu de a măsura PIO 1 dată la 2 ani
la toate persoanele după 40 de ani de către asistentul medical de familie.
Necesarul pentru tonometrie
- tonometrul Maklakov
- Sol Lidocaină 1-2 %
- Vopsea
- Alcool
- Vată
- Registrul

Schema registrului pentru tonometrie

Nd/o Numele, prenumele Anul naşterii OD OS Însemnări
 1. Rusu I 1960 27 mm ! 21mm Trimitere la
oftalmolog

Bibliografia de specialitate:
1. Boiştean V., Bobu T. Curs de oftalmologie, Chişinău, 1994.
2. Moldoveanu M., Moldoveanu A. Oftalmologie pentru asistenți medicali, București, 2012 .
3. Cernea P.Tratat de oftalmologie, Bucureşti, 2002.
4. Dumitrache M.Oftalmologie clinică , Bucureşti, 2007.
5. Lupan D. Oftalmologie, Chişinău 2005.
6. Olteanu M. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial în oftalmologie, Bucureşti, 2008.
7. Ruban E. Boli de ochi, Rostov pe Don, 2012.
9. Negrean M. şi coaut. Standarde/ protocoale a deprinderilor practice, Ed. Prag -3 SRL,
Chişinău, 2017.
10. www.ms.md
Bibliografia psihopedagogică:
1. Cerghit I. Metode de învăţare, Polirom, Iaşi, 2006.
2. Cartaleanu T., Cosovan O. ş.a. Formare de competenţe prin strategii didactice interactive,
ProDidactica, Chişinău, 2008.