FO MEDICALA

JUDEŢUL: Bucuresti Nr. de înregistrare: 01

Localitatea Bucuresti Întocmită de Dr. Vasile Ionela Mihaela (parafa medicului)
Spitalul : online
Secţia: medicala
Internat de urgenţă: NU
Grup sanguin…………Rh.….
Alergic la……………………. nu este alergic

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ MEDICALĂ

CNP : XXXXXXXXXXXX

NUMELE B .PRENUMELE: M Sexul: F

Data naşterii: 10.05.1971
Domiciliul legal: Bucuresti
Domiciliul flotant: -
Ocupație: casnica Locul de muncă: -
Data internării:01.02.2021
Data externării: 09.02.2021
Nr. zile internare: 9 zile
Nr. zile CM acordate: -
Diagnosticul de trimitere şi cine trimite: MF (medic familie)-bronsita acuta:
Diagnostic la internare: bronsita acuta cu sindrom astmatiform
(Semnătura şi parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore: astm bronsic
Diagnostic la externare: ameliorat
La FO chirurgicală se adaugă:
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ:
a) tehnica operatorie: -
b) boala pentru care s-a intervenit: -
c) data intervenţiei: -
Semnătura şi parafa medicului
STAREA LA EXTERNARE:
Vindecat ..…… ameliorat x staţionar ....… agravat …..… transferat ........ decedat
Diagnostic de deces:-
Diagnosticul anatomo- patologic: -
Antecedente:
Fiziologice:
-prima menstruatie :14 ani; nedureroasa, regulata (5 zile);
-nr. sarcini: una, dusa la termen, normala;
-nr. avort: unul, provocat;
-nr. nasteri: una, natural;
-menopauza:-
Patologice: -
Heredocolaterale: -
Motivele internarii: tuse productiva, dispnee, febra;
Istoric: de aproximativ 5 zile pacienta prezinta tuse producyiva, febra, dispnee moderata.
Pacienta afirma ca amai prezentat astfel de episoade in urma cu 6 luni si in urma cu un an.
Pacienta se prezinta la medicul de familie, care ii pune diagnostic de bronsita acuta si ii
recomanda tratament cu tetraciclina si sirop expectorant. Simptomatologia nu cedeaza,
pacienta se reintoarce la medicul de familie, care recomanda internarea.
EXAMEN CLINIC:
Stare generală: Pacienta de sex feminin, in varsta de 50 de ani, subfebrila (t=37,5’’C), stare
generala buna; greutate la internare, G=63 kg, T=173 cm.
Tegumente și mucoase: usoara cianoza periorala, in rest tegumente normal colorate,
curate,umede, elastice;
Tesut celular subcutanat: normal dezvoltat;
Sistem limfatic:nepalpabil;
Sistem osteoarticular: integru, articulatii libere, mobile;
Sistem muscular: normotan, normokinetic;
Aparat respirator: tuse productiva cu expectoratie alb-sidefie, perlata; dispnee paroxistica
expiratorie; cianoza periorala;torace bombat cu coaste orizontalizate, cu aspect de „torace in
butoi”; amplitudinea miscarilor respiratotii redusa; vibratii vocale diminuate bilateral;
hipersonoritate pulmonara in ambele hemitorace; raluri sibilante si ronflante numeroase
disiminate in ambele campuri pulmonare, expir prelungit; FR=12 respiratii/min.
Aparat cardiovascular: cianoza periorala; fara acuze subiective;aria precordiala de aspect
normal; soc apexial in spatiul 5 intercostal stang, pe linia medioclaviculara; matitatea cardiaca in
limite normale; zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate; AV=70
BATAI/MIN; TA=120/80 mm/Hg; artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: fara acuze subiective; abdomen normal conformat, suplu, nedureros spontan si
la palpare; ficat cu limita seperioara in spatiul 5 intercostal drept si marginea inferioara la
rebord, nepalpabila, nepercutabila; faringe si amigdale normal colorate.

Aparat urinar: fara acuze subiective; loji renale libere, nedureroase; rinichi nepalpabili; manevra
giordano negativa bilateral; mictiuni fiziologice.
Aparat genital: fara acuze subiective; organe genitale externe de aspect normal; normal
colorate;
Sistem nervos: fara semne de iritatie meningeala; ROT prezente simetrice bilateral; reflexe
cutanate prezente; reflex pupilar prezent.
Analizatori: fara acuze subiective; acuitate vizuala normala; acuitate acustica normala.
EXAMINĂRI CLINICE DE SPECIALITATE: -

EXAMINĂRI PARACLINICE DE SPECIALITATE

Investigații de laborator:
-Hemograma: nr. hematii-4,5 mil/mm3, nr. leucocite: 10.000/mm3, cu eozinofile 10%, nr.
trombocite 250.000/mm3.
VHS: 40 mm/h
Fibrinogenemie: 300 mg%
ASLO: 100 mg%
CRP (proteina C reactiva): negativ
IgE: 10
Examen sumar de urina: normal
Exudat faringian: negativ
Exudat nazal: negativ
Test COVID: negativ
Examene radiologice:
-Radiografie toracica (cardiopulmonara): torace bombat cu coadte orizontalizate, „in butoi”;
transparenta pulmonara crescuta bilateral; desen interstitial accentuat.
Ecografii: -
RMN: -
Altele:
Tratament: amoxicilina, miofilin, hhc (hemisuccinat de hidrocortizon), salbutamol, ACC 500mg,
sterimar, vitamina C.
Regim alimentar: complet normocaloric, normoprotidic, normoglucidic, normolipidic.
Epicriza: pacienta de sex feminin, in varsta de 50 de ani, se interneaza cu tuse productiva cu
sputa aerata, dispnee moderata si discreta cianoza periorala.
Examenul clinic la externare evidentiaza aspectul alb-sidefiu perlat al sputei, caracterul
expirator al dispneei si raluri bronsice rare.
In timpul noptii pacienta incepe sa prezinte dispnee paroxistica expiratorie cu expir prelungit ,
bradipnee, ortopnee; tusea se intensifica , iar spect acustic pulmonar, raluri sibilante si ronflante
numeroase diseminate bilateral.
Din examenele paraclinice retinem leucocitoza cu eozinofilie, teste inflamatorii crescute si
imunoglobulina E crescuta.
Examenul radiologic evidentieaza hipertransparenta pulmonara si „torace in butoi”.
Pe baza acestor date se pune diagnosticul de astm bronsic in criza si se instituie tratament
antiinfectios, antiinflamator, bronhodilatator, expectorant, adjuvant.
Sub tratament evolutia a fost favorabila, pacienta externandu-se ameliorata cu urmatoarele
recomandari:
1. regim alimentar complet;
2. continua tratamentul cu antibiotic inca 5 zile;
3. control peste 5 zile la medicul de familie.