Curs 11+12

An VI MG
 Strategia investigaţiilor paraclinice in
medicina de familie si interpretarea datelor
Cuprins
1. Investigații paraclinice în medicina modernă
2. Accesul medicului de familie la investigațiile paraclinice
3. Criteriile de alegere a investigațiilor specifice necesare pentru
completarea diagnosticului de boală și stabilirea complicațiilor
4. Interpretarea datelor
 Investigații paraclinice in medicina modernă
• Urmează întotdeauna după anamneză și ex clinic
• F. Weill vorbeşte de un adevărat ”delir investigator ”
• Studiu Medinet:
- 58 015 consultaţii efectuate de 38 medici de familie în decurs de 1 an
- 11 754 de analize de laborator + investigaţii funcţionale
- analize cerute: glicemia, hemograma, VSH, examen sumar de urină,
colesterol total, uree sanguină, trigliceride serice, calciu seric, creatinina serică,
examen coproparazitologic, urocultura; electrocoardiografia, ecografia
şiradiografia toraco-pulmonară.
- patologia pentru care s-au cerut cel mai frecvent investigații: HTA, diabetul
zaharat, anemia, infecţiile urinare, hepatopatiile cronice,dispepsiile,
cardiopatia ischemică, obezitatea, infecţiile respiratorii şi altele
Investigații paraclinice in medicina modernă
NECESARE pentru:
• confirmarea diagnosticul pozitiv,
• stabilirea diagnosticului etiopatogenic,
• realizarea diagnosticului diferenţial
• monitorizarea evoluției și complicațiilor

UTILE pentru:
• boli acute
• boli cronice
 Tipuri de investigații paraclinice decontate de
CNAS
• Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic
European, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în
perioada de valabilitate a cardului, beneficiază de investigații
paraclinice, pe baza biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale
paraclinice eliberate de medicii de familie.
 Tipuri de investigații paraclince
• 1. Lista investigaţiilor paraclinice - analize de laborator se referă la
următoarele categorii :
1.1. Hematologie
1.2. Biochimie - serică şi urinară
1.3. Imunologie
1.4. Microbiologie
1.5. Examinări histopatologice şi citologice
• 2. Lista investigaţiilor paraclinice – radiologie - imagistică medicală și
medicină nucleară se referă la următoarele categorii:
• 2.1. Investigaţii convenţionale: a. Investigaţii cu radiaţii ionizante
b. Investigaţii neiradiante
2.1. Investigaţii de înaltă performanţă, inclusiv medicină nucleară
 Teste de screening
Particularizate în funcție de vârstă:
Copii
• Teste sangvine: hipotiroidism,
fenilcetonurie, hemoglobinopatii,
anemii, glicemie, colesterol, ac
antHCV, HIV, Chlamydia, gonoree,
sifilis
• TBC
• Teste senzoriale: auz (nou-născuți,
copii, adolescenți), văz(ambliopie,
strabism, acuitate vizuală la vârsta
școlară)
• Sănătate mintală: depresie
Adulți
• Teste sangvine: anemie, profil lipidic,
glicemie, tiroidă, hepatita C, HIV,
chlamydia, gonoree, sifilis
• TBC
• Teste pentru cancer: sân (mamografie
la 2 ani la femei între 50-74 ani), frotiu
papanicolau (21-64 ani), hemoragii
oculte în scaun, colonoscopie, clismă
baritată, PSA, teste melanom,
ecografie, scintigrafie tiroidiană
 Accesul MF la investigațiile paraclinice
• investigațiile se fac eșalonat, cu dificultate, deoarece pacientul din ambulator
trebuie să se deplaseze la serviciile sau laboratoarele respective, trebuie
planificat, în funcție de plafoaneleexistente pentru efectuarea investigațiilor
• Investigații “in trepte” uneori necesare:
Ex. HTA secundară necesită - investigații obligatorii HTA esențială
(electocardiogramă, rx pumonară, ex fund de ochi, probe de retenție azotată,
ex sumar și sediment urinar, parametri biochimici metabolici, ionograma
serică)
- investigații speciale pentru diagnosticul etiologic
(investigații endocrinologice, cardio-vasculare, investigații nefrologice,
investigații pneumologice pt excluderea SAS)
 Accesul MF la investigații paraclinice
• Numărul investigaţiilor speciale estede obicei foarte mare, deoarece HTA secundară poate avea
multe cauze:
• renale
• glomerulonefrite, boala polichistică renală, vasculite cu afectare renală-periarterita nodoasă;
• nefroscleroza, stenoza arterei/ arterelor renale;
• endocrine
• - feocromocitomul, sindromul Conn, sindromul Cushing, hipotiroidia/hipertiroidia;
• Cardiovasculare
• creşterea debitului cardiac, coarctația de aortă, arterioscleroza;
• neurologice
• sindromul de hipertensiune intracraniană, encefalita şi tumorile cerebrale

Suspiciunea de hipertensiune arterială secundară este greu de confirmat dintr-un cabinet de medicină
de familie, toate investigaţiile paraclinice speciale necesare (ecografia Doppler renală, URO-CT sau
urografia, aortografiei, necesară diagnosticării coarctaţiei de aortă, se efectuează în centre de
diagnostic secundar sau terțiar
 Criterii de alegere a investigațiilor paraclinice
• Doar după formularea unui diagnostic prezumtiv
• se solicită doar investigaţiile care ar putea confirma/infirma diagnosticul clinic, cu
respectarea protocoalelor clinice naţionale, dacă există;
• se recurge la algoritmul de diagnostic, dacă acesta există;
• se aleg investigaţiile utile, cel mai simplu de efectuat, necostisitoare;dacă rezultatele
infirmă suspiciunea, se revizuie diagnosticul clinic
• în contextul revizuirii se va recurge la alte investigaţii mai ales dacă sunt necesare
investigații care nu sunt decontate de CNAS
• se ţine cont de limitările pacientului (financiare sau fizice);
• MF trebuie să contacteze centrele secundare sau terțiare de asistență medicală,
serviciile specializate (planificare, programare)
• în cazul stărilor grave sau urgenţelor, se interzice amânarea/completarea
investigaţiilor de bază
 Criterii de alegere a investigațiilor paraclinice
• alegerea investigaţiilor paraclinice în funcţie de sensibilitatea şi specificitatea
lor
• DOAR după ex clinic complet
• Necesare pt diagnosticul pozitiv, diagosticul etiologic (acolo unde este
posibil), diagnosticul complicațiilor
Ex: pneumonie → rx toraco-pulmonară pa
adenom de prostată → după TR, ecografie abdominală, ex sumar de urină,
probe de retenție azotată, PSA
cardiopatie ischemică → ECG, rx pulmonară, profil lipidic, glicemie,
coronarografie (la indicația medicului cardiolog)
Interpretarea datelor
1. Intotdeauna în context clinic
2. Conform valorilor de referință
3. Conform criteriilor de diagnostic
4. In funcție de vârstă și de sex
5. In funcție de comorbidități
6. Cu ajutorul medicilor specialiști
 Curs 12

PRINCIPII DE MANAGEMENT PE TERMEN

LUNG A BOLILOR CRONICE ÎNMEDICINA DE
FAMILIE
Cuprins
1. Prioritizarea nevoilor pacientului si rezolvarii problemelor.
2. Particularitățile bolilor cronice: diagnostic, urmărire, evoluție,
tratament;
3. Monitorizarea și dispensarizarea principalelor categorii de boli
cronice (cardio-vasculare, neurologice, pulmonare, reumatologice,
renale, digestive, neoplazice, boli psihice)
4. Tratamentul bolilor cronice
Prioritizarea nevoilor pacientului
• La acelaşi individ co-există mai multe afecţiuni
• Numărul bolilor creşte odată cu înaintarea în vârstă
• Fragmentarea îngrijirilor poate conduce la agravarea unor boli latente
sau prezente
• Realizarea ierarhizării bolilor şi etapizarea actelor terapeutice propuse
• Evoluția bolilor cronice este ondulantă cu perioade de
acutizare/suprapunere de afecțiuni acute medico-chirurgicale
Criterii de prioritizare a pacientului
• Afecțiunile copilului și adolescentului
• Afecțiunile vârstnicilor
• Pacienți diabetici cu necesar de insulină, O2-dependenți, afecțiuni
psihice, handicap psihic/locomotor
• Severitatea problemei
• Tipul de evoluție (acut/subacut/cronic)
• Posibilitățile diagnostice din cabinetul MF
• Posibilitățile terapeutice
Particularitățile bolilor cronice

1. Etiologie complexă
2. Particularități diferențiate pe grupe de vârstă
3. Factori de risc multipli, modificabili/nemodificabili
4. Tratament patogenic/simptomatic, rar etiologic
5. Evoluție îndelungată, ondulantă, progresivă
6. Apariția complicațiilor locale/sistemice
7. Necesită abordare intergrată, interdisciplinară
8. Necesită implicarea intregii familie pentru urmărirea evoluției și
facilitatrea tratamentului igienico-dietetic
 Monitorizarea bolilor cronice
Medicul de familie supraveghează bolnavii cronici prin:
1. Controale medicale periodice de bilanț
2. Explorări paraclinice specifice diagnosticului și tratamentului indicat

Nevoile de monitorizare pentru copiii cu boli cronice sunt complexe:

1. Alimentație și igienă corespunzătoare
2. Monitorizarea creșterii și dezvoltării staturo-ponderale și psiho-somatice
3. Prevenirea apariției complicațiilor
4. Educație sanitară a familiei
5. Uneori suport psihologic
 Particularitățile bolilor cronice
La cabinetul medicului de familie există registrul de evidenţa al bolnavilor cronici cu
următoarele afecţiuni:
• diabet zaharat
• boli tiroidiene
• anemii
• boala ulceroasă
• hepatite cronice, ciroze
• boli cardio-vasculare (valvulopatii, boala coronariană ischemică, hipertensiunea
arterială)
• boli pulmonare (BPOC, astm bronşic, tuberculoza)
• boli renale (BRC, litiaza)
• colagenoze
• boli neurologice (AVC, boala Parkinson)
• afecţiuni psihiatrice
 MONITORIZAREA BOLILOR CARDIO-VASCULARE
a) examen clinic general
b) examen clinic:
• CORD: inspecție, palpare, percutie, ascultație.
• ARTERE PERIFERICE: palpare, ascultație.
• SISTEM VENOS - inspectie, palpare.
• Măsurarea corectă a tensiunii arteriale la ambele brațe, în clino- și ortostatism
• Măsurarea frecvenței cardiace, depistarea aritmiilor.
c) EKG (electrocardiogramă); oscilometrie.
d) Radiografie cord-pulmon.
e) Test de efort;
f) Ecografie cord - îndrumare către specialist.
g) Examen fund de ochi.
h) EXAMENE DE LABORATOR - cu accent pe: metabolismul glucidic, lipidic, funcția renală,
examen sumar de urină.
MONITORIZAREA BOLILOR RESPIRATORII CRONICE
a) examen clinic general
b) examenul clinic al aparatului respirator:
inspecție, palpare, percuție, ascultație
c) Explorări:
• RADIOGRAFIE TORACO-PULMONARĂ.
• PROBE VENTILATORII RESPIRATORII- Spirometrie
• TESTE ALERGOLOGICE - dacă este cazul
• EXAMENE DE LABORATOR - Hemograma, VSH, culturi spută,
gazometrie sanguină.
 MONITORIZAREA BOLILOR DIGESTIVE
a) examen clinic general
b) examen clinic aparat digestiv
- inspecție; palpare; percuție; auscultație
c) Explorări paraclinice:
• ecografie abdominală,
• esofago-gastro-duodenoscopie/colonoscopie - după caz.
• examene de laborator : hemogramă, VSH; glicemie; teste hepatice-
TGP/TGO, Bilirubină totală și directă, electroforeza proteinelor serice,
fosfatază alcalină, GGT; teste de coagulare; ionograma serică
• markeri virali sau tumorali- AgHBs, Ac antiVHC, test HIV, alfa-
fetoproteina, antigen carcino-embrionar.
MONITORIZAREA BOLILOR RENALE
a) Examen clinic general
b) Examenul clinic al aparatului reno-vezical:
- palparea lojelor renale, a punctelor ureterale,
manevra Giordano, manevra Israeli(bimanuală)
c) Explorări paraclinice:
- Ecografie reno-vezicală
- RADIOGRAFIE RENALĂ SIMPLĂ
- UROGRAFIE I.V.
3) Examene de laborator: teste funcționale renale; examen sumar urină;
urocultura cu antibiogramă; microalbuminuria/ proteinuria; proba Addis;
PSA / marker pentru prostată
MONITORIZAREA DIABETULUI ZAHARAT

a) Examenul clinic complet

b) Examene de laborator:
- glicemie, glicozurie,
- explorarea funcției renale, profil lipidic.
c) Evaluarea cardio-vasculară periodică
d) Examen oftalmologic periodic (fund de ochi) - anual
e) Examen neurologic periodic
f) Consult la medicul specialist de diabet - la 6 luni - dozarea Hemoglobinei
glicozilate HbA1c ; microalbuminurie pe 24 ore.
g) Anual - internare dacă este nevoie pentru evaluare completă
 MONITORIZAREA BOLILOR NEUROLOGICE

a) Examen clinic complet

b) Examen oftalmologic periodic (examen FO)
c) Examen neurologic periodic - efectuat de medicul
specialist neurolog
d) Explorări paraclinice:
• ecografie Doppler artere carotide, CT cerebral,
RMN cerebral/coloană vertebrală
• examene de laborator: hemograma, glicemia,
lipidograma, probe renale, teste de coagulare.
 MONITORIZAREA BOLILOR PSIHICE

a) Consultație medic psihiatru

b) Monitorizarea evoluției, a reacțiilor
adverse la tratament;
c) examen clinic complet, periodic.

În Elveția, un medic psihiatru vede doar 4 pacienți pe zi, în

România poate să consulte și 20
MONITORIZAREA BOLILOR PSIHICE
 MONITORIZAREA BOLILOR DE COLAGEN

1) Examen clinic complet

2) Consultație și evaluare periodică de către medicul reumatolog
3) Examenul radiologic al articulațiilor și cord-pulmon.
4) Examenul echografic abdomico-pelvin și musculo-scheletal
5) Examene de laborator: hemograma; teste de inflamație; teste
imunologice și serologice specifice; teste funcționale renale; teste
funcționale respiratorii.
6) Supravegherea și monitorizarea atentă a medicației specifice,
reacțiilor adverse.
MONITORIZAREA NEOPLAZIILOR
• presupune colaborarea permanentă cu
medicul oncolog.
1) Examen clinic complet - pentru
depistarea precoce a recidivelor sau a
metastazelor.
2) Identificarea reacțiilor adverse ale
terapiei specifice și combaterea acestora.
3) Examene de laborator: hemograma,
glicemia, probe renale, probe hepatice,
markeri tumorali;
4) Explorări imagistice (la 3/6/12 luni ]n
funcție de evoluție)- radiologie; ecografie,
tomografie, RMN.
Monitorizarea factorilor de risc
• Alimentaţia necorespunzătoare,
• Igiena deficitară
• Consumul crescut de sare,
• Consumul excesiv de alcool,consumul de droguri
• Fumatul
• Sedentarismul
• Poziții vicioase
• Obezitatea
• Poluarea
• Stresul psiho-social
• Parteneri sexuali multipli
• Automedicația
• Intârzierea prezentării la medic
Monitorizarea factorilor de risc
Monitorizarea factorilor de risc
Monitorizarea factorilor de risc
 Monitorizarea complicațiilor

• Are ca scop identificarea,indepărtarea sau

tratarea complicațiilor pentru încetinirea
procesului pathologic
Ex HTA afectează 3 organe țintă:
• Cordul→cardiopatie
hipertensiva→insuficiență cardiacă
• Rinichii→ nefroangioscleroză
hipertensivă→insuficiență renală cronică
• Creierul→encefalopatie hipertensivă,
→AVC ischemic/hemoragic
→demență
Abordarea pacientului cronic
• Integrată
• Interdisciplinară
• Complexă (biomedical, psihologic, aprecierea capacității de muncă,
status socio-economic, cultural, mediu familial)
• Strategia terapeutică adecvată patologiei complexe, ținând cont și de
interacțiunile medicamentoase, de rata scăzută de metabolizare sau
eliminare a acestora.
 Managementul optim al pacientului cronic
- depistarea cât mai precoce bolilor cronice,
- evaluarea integrală a bolnavului,
- practicarea unei medicine bazate pe dovezi,
- confirmarea diagnosticului prin metode adecvate, cât mai puțin costisitoare,
- să descopere toate bolile asociate,
- să realizeze un diagnsotic diferenţial cât mai complet,
- să facă o sinteză diagnostică, conexiunile dintre toate bolile prezente,
- să realizeze o ierarhizare a bolilor respective, funcţie de gradul lor de evolutivitate
și de agresivitate,
- să evalueze posibilitatea de implicare a altor aparate şi sisteme în procesul
patologic,
- să prevină și descopere precoce complicaţiile,
- să depisteze și adopte atitudinea adecvată în urgenţele medico-chirurgicale,
- să evalueze posibilitatea de apariţie a unor stări de invaliditate.
Tratamentul bolilor cronice
Particularităţile tratamentului bolilor cronice
- Durata foarte îndelungată a tratamentului, uneori toată viața (DZ)
- Caracterul predominant patogenic al tratamentului
- Efectele sunt relativ limitate, fără rezolvarea procesului patologic
- Frecvența crescută a efectelor secundare
- Importanţa tratamentului nefarmacologic: modificarea stilului de
viaţă, regimul alimentar, exerciţiul fizic
- Necesitatea combaterii factorilor de risc
- Importanţa complianţei bolnavului
- Co- existenţa mai multor boli.
 Tratamentul bolilor cronice

Supravegherea clinică a eficienței tratamentului bolilor

cronice presupune:
• examinarea medicală periodică a bolnavului,
• evaluarea simptomelor sale clinice actuale şi
compararea cu starea anterioară terapiei sau cu
obiectivele propuse
• evaluare paraclinică
 Tratamentul bolilor cronice

• MF urmărește parametrii biologici, dar și semnele şi simptomele

caracteristice bolii respective (ritmul cardiac, tensiunea arterială,
durerile epigastrice, edemele membrelor inferioare, hepatomegalia,
ralurile bronșice sau alveolare, refluxul hepato-jugular, dispneea, etc).
• MF va trebui să se ţină seama de ierahizarea bolilor și să înceapăcu
boala/ bolile cele mai grave, care afectează cel mai grav funcţiile vitale
• MF trebuie să acorde asistență medicală și bolnavilor neoplazici şi
celor aflați în faze terminale de boală ce nu au indicație sau
posibilitate de a fi instituționalizați