Hepatite virale

Introducere
 Virusurile hepatotrope reprezinta un grup heterogen de virusuri
ce au in comun capacitatea de a produce inflamatie si necroza
hepatica
 In general, cand ne referim la hepatitele virale, avem in vedere
virusurile
 A si E (cu transmitere enterala)
 B, C, D (cu transmitere parenterala)
Alte virusuri care pot determina afectare hepatica sunt: Ebstein
Barr Virus, Citomegalvirus, Herpes Simplex Virus, virusul
urlian, virusul rubeolei, VZV, Coxsackie, virusul febrei
galbene, adenovirusurile etc.
Introducere
 Infectia cu virusuri hepatitice poate evolua:
 Subclinic (asimptomatic)
 Simptomatic autolimitat
 Fulminant
 Spre cronicizare (indiferent de forma de evolutie, daca
infectia persista peste 6 luni)
 Hepatita A nu cronicizeaza.
VHA (virusul hepatitic A)
Etiologie. Epidemiologie
 Virus ARN
 Transmitere: fecal-orala. Accidental transmitere parenterala
 Contagiozitate: de la 21 de zile anterior debutului simptomelor, pana
la 6 luni (copii, nou-nascuti)
 Incubatie: 15-49 zile (in medie 30)
 Mai frecventa la copii

Patogenie
 Dupa asamblarea virusului la nivel hepatic, acesta este excretat in
canaliculele biliare si ajunge in materiile fecale
 Virusul A nu este direct citopatic
 Leziunile hepatice apar odata cu producerea anticorpilor, fiind
atribuite activitatii sistemului imun
Manifestari clinice
 Frecvent forma subclinica

Atunci cand apar manifestari:

 Faza prodromala (1-7 zile):  Faza icterica
 Greturi (1-3 saptamani):
 De obicei
 Varsaturi
simptomele
 Anorexie prodromale diminua
 Febra  Icter
 Dureri abdominale  Urini hipercrome
 Adinamie  Scaune decolorate
 Somnolenta  Prurit
Manifestari clinice
 Forme fulminante apar de obicei pe fondul unor afectiuni
preexistente (de exemplu malnutritie, imunosupresie, hepatita
B sau C cronica).
 Manifestari extrahepatice (rare): artralgii, diaree, insuficienta
renala, adenopatii generalizate, pancreatita.
Examene paraclinice
 ALT= TGP, AST= TGO crescute (de obicei de ordinul miilor in
forme manifeste, ALT>AST)
 Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei directe
 FAL, GGT crescute in formele colestatice
 IP, TQ, INR – modificate in formele severe, indicator de gravitate
 IgG VHA apar aproape deodata cu IgM VHA si persista de obicei
toata viata

Diagnostic pozitiv
 Clinic (manifestarile nespecifice, sindromul icteric)
 Epidemiologic (contact cu persoane bolnave, absenta imunitatii)
 Paraclinic (IgM VHA pozitiv, TGP crescuta)
Evolutie
 In general favorabila, majoritatea pacientilor se recupereaza
complet
 Rar forme fulminante
 Imunitate de durata/pe viata, un al doilea episod fiind
exceptional
 Nu cronicizeaza

Profilaxie
 Specifica- Vaccin cu virus inactivat, doua doze, la distanta de
6-18 luni. Exista si combinatie cu VHB (Twinrix)
 Nespecifica- Respectarea regulilor de igiena si masuri
nespecifice pentru cresterea imunitatii
Tratament
 Nu exista tratament specific (antiviral) pentru hepatita cu VHA
 Spitalizarea nu este imperios necesara de obicei, doar in
formele fulminante. Spitalizarea este utila pentru izolare
 Regim alimentar normal, echilibrat, cu evitarea intolerantelor.
Evitarea consumului de toxice hepatice (alcool, medicamente)
 Transplantul hepatic poate fi necesar la pacientii cu hepatita
virala A fulminanta (insa identificarea celor care necesita
aceasta masura e difcila – 60% supravietuiesc)
VHE -Etiologie. Epidemiologie
 Virus ARN
 Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
 Contagiozitate: de la 7 de zile anterior debutului simptomelor,
pana la 2 saptamani de la debut
 Incubatie: 14-60 zile (in medie 40)
 Frecvent adulti tineri (15-40 ani)
 Mortalitatea mica (0,9% in populatia generala; pana 20% la
gravide)
 Forme cronice la pacientii imunosupresati
Etiologie. Epidemiologie
 Genotipul predominant in Romania este genotipul 3, probabil
de la un rezervor animal (porci, vaci, capre, oi, rozatoare, pui
de gaina, etc)
 Transmiterea este cel mai adesea hidrica, prin contaminarea
apelor cu fecale ce contin virusul, sau prin consumul de
alimente provenite de la animale infectate (lapte, carne, ficat)
 Se mai poate transmite perinatal sau prin alaptare, precum si
prin sange
Manifestari clinice
 Frecvent subclinica

Atunci cand are manifestari:

 Faza prodromala (durata  Faza icterica (1-3
scurta, de cateva zile ):
saptamani):
 Greturi
 De obicei simptomele
 Varsaturi
prodromale diminua
 Anorexie
 Icter
 Febra
 Dureri abdominale  Urini hipercrome
 Slabiciune  Scaune decolorate
 Somnolenta  Prurit in formele
 Mialgii colestatice
 Artralgii
Manifestari clinice
 Forme fulminante apar de obicei pe fondul unor afectiuni
preexistente (de exemplu malnutritie, imunosupresie, hepatita
B sau C cronica).
 Manifestari extrahepatice (rare): trombocitopenie, anemie
hemolitica sau aplastica, tiroidita, glomerulonefrita
membranoproliferativa, pancreatita, mielita, meningoencefalita,
paralizii nervi cranieni, sindrom Guillain Barre
Examene paraclinice
 ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor in forme manifeste,
ALT>AST)
 Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei directe
 FAL, GGT crescute in formele colestatice
 IP, TQ, INR – modificate in formele severe, indicator de gravitate
 IgG VHE apar aproape deodata cu IgM VHE si persista de obicei
toata viata

Diagnostic pozitiv
 Clinic (manifestarile nespecifice, sindromul icteric)
 Epidemiologic (contact cu persoane bolnave, absenta imunitatii)
 Paraclinic (IgM VHE pozitiv, TGP crescuta)
 Pentru formele cronice – detectia ARN VHE peste 6 luni
Prognostic

 In general bun, cu recuperare completa

 Evolutia letala sub 1%. La femeile insarcinate letalitatea poate
ajunge pana la 20-25%
 Posibila cronicizarea in infectiile cu genotip 3 sau 4 la persoane
imunocompromise

Profilaxie
 Specifica- Vaccin disponibil in China (Hecolin/HEV 239), nu si
in alte tari, eficient pe genotipurile 1 si 4. Se administreaza la
0,1,6 luni
 Nespecifica- Respectarea regulilor de igiena si masuri
nespecifice pentru cresterea imunitatii
Tratament
Hepatita acuta cu VHE
 Suportiv, la majoritatea pacientilor
 In formele fulminante poate fi necesar transplant hepatic
 Tratamentul antiviral (ribavirina) – poate fi util la pacientii cu
forme fulminante sau la cei transplantati. Alte variante includ
Peg-INF alfa sau sofosbuvir
Hepatita cronica cu VHE
 Ribavirina 12 saptamani 600-1000 mg/zi
 Peg-Inf alfa poate fi util, dar are efecte secundare, inclusiv
poate creste riscul rejetului de grefa prin efectele
imunomodulatoare
 Sofosbuvir+/-Daclatasvir util in vitro, controversat in vivo
VHA vs VHE

VHA VHE
Transmitere Enterala Enterala
Rezervor Uman Uman sau animal
Varsta Copii Adulti tineri
Manifestari clinice Frecvent subclinica Frecvent subclinica
Forme fulminante Rare Rare (exceptie gravide)
Mortalitate Sub 1% 0.5-4%
Diagnostic pozitiv Ig M VHA Ig M VHE
Cronicizare Nu Da
Profilaxie Vacin disponibil Vaccin aprobat doar in
China
Tratament antiviral Nu exista Disponibil
VHB -Etiologie. Epidemiologie
 Virus ADN
 Transmitere:
 Sexual
 Percutan:
 Seringi
 Tatuaje
 Piercing
 Transfuzional
 Nosocomial
 Perinatal
 Orizontal (coabitare)
 Transplant de organe
 Perioada de incubatie: 1-6 luni
Etiologie (VHB)
Virus ADN, care îşi integrează materialul genetic în celula-gazdă prin
intermediul formelor ADNccc (covalently closed circular DNA) şi poate
persista aici inclusiv după aparenta remisiune a infecţiei.

De aici rezultă riscul de reactivare a infecţiei în caz de imunodepresie sau de

tratament imunosupresor, de exemplu în situaţia transplantului de organe.

Se poate recomanda administrarea unui tratament antiviral pentru

prevenirea reactivării infecţiei, pe durata imunosupresiei.

Daca infecţia VHB apare la adult, in 85% din cazuri apare un clearance
spontan în decurs de 6 luni din momentul infecţiei acute.
Daca infecţia VHB survine în copilărie, majoritatea cazurilor vor evolua
spre o hepatită cronică, cu afectare hepatică îndelungată.
Tipuri de debut:

Neuropsihic Digestiv

Pseudo
Pseudogripal
apendicular

Eruptiv Reumatismal
Manifestari clinice in perioada ACUTA

 Majoritatea cazurilor sunt 2. Perioada icterica:

subclinice
– Icter sclerotegumentar
 Cazurile clinic manifeste:
– Urini hipercrome
1. Perioada prodromala:
 Anorexie
– Scaune acolice
 Greturi 3. Evolutia fulminanta:
 Varsaturi – Encefalopatie
 Febra – Somnolenta/tulburari ale
 Mialgii ritmului nictemeral
 Fatigabilitate – Confuzie
 Durere in hipocondrul – Coma
drept
– Ascita
 Exantem
– Coagulopatie
Manifestari clinice in perioada CRONICA
 Nespecifice:
 Astenie, fatigabilitate
 De obicei fara manifestari clinice – diagnostic intamplator
 La aparitia complicatiilor
 Ciroza – poate fi lipsita de manifestari clinice la inceput, apoi
icter, ascita, tulburari de coagulare, HDS, encefalopatie,
inapetenta, scadere ponderala
 Carcinom hepato-celular – fara manifestari specifice – poate
aparea si inaintea cirozei
Examen clinic
 Hepatomegalie – consistenta,
suprafata, sensibilitate
 Splenomegalie – usoara,
moderata
 Eritem palmo-plantar, facial
 Icter – absent, usor, moderat
 Sindrom hemorogipar – purpura,
echimoze, sângerari ale
mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
 Manifestari sistemice –
vasculita, artrita, nefrita
Diagnostic
 Hepatita acuta cu VHB:  Infectia cronica cu VHB:
 TGP, TGO crescute de
ordinul miilor
 BT, BD pot fi crescute
 IP, TQ, INR – tulburari
de coagulare
 AgHBs +/-
 IgM HBc pozitiv
 AgHBe/Ac antiHBe
 TGP, TGO pot fi crescute
sau normale
 BT, BD sunt de obicei
normale
 IP, TQ, INR – tulburari de
coagulare in formele severe
 AgHBs pozitiv/negativ
(oculta)
 IgMHBc negativ, Ac totali
anti HBc pozitivi
 AgHBe/Ac antiHBe
 ADN VHB
VHB
Explorări paraclinice (VHB)
 AgHBs – antigenul de suprafaţă al VHB;
• AgHBs pozitiv indică prezenţa infecţiei
• AgHBs negativ exclude prezenţa infecţiei (cu excepţia unor
cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii preS) (4)
 AcHBs – anticorpi împotriva antigenului de suprafaţă :
• AcHBs pozitivi indică : INFECTIE
 clearance-ul infecţiei sau ACUTA:
 protecţie în urma vaccinării. •AgHBs pozitiv
 AcHBc – anticorpi anti core •AcHBs negativi
• AcHBc pozitivi sunt sugestivi pentru contactul cu virusul (nu •AcHBc de tip
apar în urma vaccinării) IgM pozitivi
• AcHBc de tip IgM – sugerează infecţie recentă •încarcătura
 AgHBe şi Ac HBe virală (ADN
• AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ = infecţie cu virus VHB)
replicativ
• AgHBe negativ cu AcHBe pozitv = infecţie cu virus
nereplicativ
Test Hepatita Imunitate Imunitate Hepatita Infectie
acuta VHB prin infectie prin cronica inactiva
vaccinare VHB
AgHBs + - - + +
Ac anti HBs - + + - -
AgHBe +/-
+ - - -

Ac anti Hbe +/-

- +/- - +

Ac anti HBc
+ + - + +
totali
IgM HBc + - - - -
ADN VHB + - - + +
TGP Crescut Normal Normal Crescut Normal

VHB
 Tratament VHB

Hepatita acută :-nu necesită tratament antiviral;

-tratamentul simptomatic.
În formele cronice :
- interferon pegylat pe durata 48 de săptămâni sau
- analogi nucleozidici / nucleotidici (tenofovir sau entecavir) pe termen lung.

INFECTIA cu VHB= infecţie cu evoluţie îndelungată,

momentul începerii tratamentului este stabilit în funcţie de:
-nivelul ALT,
-încărcătura virală,
-existenţa fibrozei sau a activităţii necroinflamatorii, .
Epidemiologie (VHB + VHD)
 VHD este un virus cu genom de tip ARN, defectiv, care nu are anvelopă
proprie, motiv pentru care utilizează antigenul de suprafaţă VHB pentru
asamblarea noilor virioni şi implicit pentru infectarea de noi celule.
 Virusul hepatitic delta (VHD) are aceeaşi cale de transmitere ca virusul
hepatitic B
 Infectia cu VHD se poate prezenta ca o suprainfecţie la pacienţii care
aveau deja hepatită B sau poate fi o coinfecţie în situaţia în care ambele
infecţii se produc simultan.
 Nu există un vaccin anti-VHD, însă deoarece populaţia receptivă este
reprezentată de pacienţii cu hepatită B, profilaxia infecţiei cu VHB
(inclusiv vaccinarea anti-VHB) este utilă şi pentru prevenirea infecţiei
cu VHD
 La pacienţii cu infecţie cronică VHB se recomandă screening-ul periodic
pentru suprainfecţie VHD, prin determinarea AcVHD sau a AgVHD.
 Cronicizarea apare mai frecvent în cazul suprainfecţiei decât în cazul
coinfecţiei
Explorari paraclinice (VHB + VHD)
 Pentru diagnosticul etiologic :
A) suprainfecţie :
 serologie VHB sugestivă pentru infecţia cronică (AgHBs pozitiv, AcHBs
negativi, AcHBc totali pozitivi)
 AcVHD IgM

B) coinfecţie :
 serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută (AgHBs pozitiv, AcHBs
negativi, AcHBc IgM pozitivi)
 AcVHD IgM

Tratament (VHB + VHD)

Tratamentul hepatitei VHB + VHD face apel la interferon pegylat pe durata de cel puţin
48 de săptămâni.
În această situaţie, spre deosebire de mono-infecţia VHB, nu mai este recomandat
tratamentul cu analogi nucleozidici / nucleotidici.
VHC -Etiologie. Epidemiologie
 Virus ARN
 Transmitere parenterala
 Uz droguri iv
 Transfuzii
VHC rareori determina o infecţie acută
 Transplant de organe clinic manifesta; în majoritatea cazurilor
 Hemodializa evoluează spre hepatită cronică, asociind
în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice,
 Percutan:
cu evoluţie în general lent progresivă
 Tatuaje înspre ciroză hepatică
 Piercing
 Nosocomial/iatrogen
 Sexual (rar)
 Perinatal (5-6%)
 Factori de prognostic negativ
• Sexul: sexul masculin se asociază cu o evoluție mai rapidă a fibrozei
• Vârsta: infecția contractată la 40-55 de ani progresează mai rapid
comparativ cu cea achiziționată în copilărie
• Rasa: rasa neagră are o, cu fibroză mai ușoară evoluție mai lentă- rasa alba
afectata mai sever
• Modalitatea de dobandire: infecțiile contractate prin transfuzii par să aibă
o evoluție mai agresivăc
• Co-infecția HIV: accelerează progresia fibrozei
• Co-infecția VHB: boala este de obicei mai severă la acești pacienți
• Diabetul zaharat și rezistența la insulină: favorizează dezvoltarea mai
accelerată a fibrozei
• Obezitatea: pacienții care au și steatoză dezvoltă mai rapid fibroza
hepatică
• Consumul excesiv de alcool: are un impact negativ asupra progresiei bolii
Explorari paraclinice (VHC)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte

identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice :
• diagnostic etiologic :
• Ac VHC
• încărcătură virală (ARN VHC)
• evaluarea fibrozei se poate efectua prin :
• puncţie biopsie hepatică
• teste non-invazive FibroMax, FibroScan, etc.
• transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute ,
• concentraţia de protrombină sub 25 % formă fulminantă; între
26 – 50 % formă severă. hiperbilirubinemie, etc.
În formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de
protrombina
Hepatita acută VHC
Diagnostic (VHC)
În hepatitele virale acute diagnosticul ia în calcul contextul epidemiologic şi
elementele clinice şi paraclinice descrise mai sus.
Complicatii (VHC)
În situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu apare
clearence spontan, are loc trecerea într-o formă cronică de hepatită C.
Aceasta asociază în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu evoluţie în
general lent progresivă înspre ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul
său riscul de decompensare şi de aparitie a carcinomului hepatocelular).

Hepatita C poate prezenta forme fulminante, cu prognostic rezervat

(concentraţie de protrombină sub 25 %), coagulopatie, sindrom
hemoragipar, encefalopatie hepatică, etc.