PNEUMONIILE

→ Inflamația acută a parenchimului pulmonar, de origine infecțioasă, caracterizată prin alveolită

exsudatită și infiltrat inflamatori interstițial, care realizează condensarea pulmonilor (vizibil clinic și
radiologic) și manifestări de impregnare infecțioasă
ETIOLOGIE: FACTORII FAVORIZANȚI:
Pneumonii bacteriene  Fumatul
Streptococul. pneumoia  Poluarea atmosferică
S. aureus  Consumul de alcool
S. pyogenes  Frigul (vasoconstricția mucoasei arborelui
Klebsiella pneumonia(bacilul Friedlander) bronșic)
Alți germeni gram negativi:  Viroze respiratorii
P. aeruginosa (bacilul piocianic)  Modificarea florei oronazofaringiene la
E. Coli bolnavii spitalizați (în special la
Proteus spp antibioticoterapie și ventilație asistată)
Serratia spp  Staza pulmonară
H. influenzae  Hipoxia alveolară
Moraxella catarhalis  Obstrucția bronșică
Bacteroides fragilis și alți germ. anaerobi  Ciroza hepatică
Pneumonii virale  DZ
Virusuri gripale și paragripale  Insuficiența renală
Virusul sincițial respirator  Neoplaziile
Virusul citomegalic  Cașexia
Adenovirusuri  Tulburările de conștiență
Enterovirusuri
 SIDA
Virusuri herpetice
 Stări imunocompromise (limfoame,
Virusul Epstein-Barr
splenecomie, sdr nefrotic)
Pneumonii determinate de agenți atipici
 Medicamente imunosupresive (GC,
Chlamydophila pneumoniae
citostatice)
Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)
Legionella pneumophila
Pneumonii fungice
Actinomyces israeli (acrinomicoza)
Coccidiomycosis (coccidiomicoza)
Aspergillus funigatus (aspergiloza)
Histoplasma capsulatum (histiocitoza)
Candida albicans (candidoza)
Pneumocystis jiroveci (carinii)

MECANISMELE PATOGENETICE ALE : MECANISME DE APĂRARE:

 Aspirația secretului oronazofaringian
 Aspirația unui corp străin (alimente, mase
vomitive,)
 Inhalarea mi/o cu aerul aspirat =
legioneloza
 Răspândirea hematogenă dintr-un focar
extrapulmonar
 Răspândirea infecțiilor din șesuturile
adiacente
 Mecanice: pasajul nazal tortuos, perii
nazali, strănutul, tusea, activitatea
mucociliară
 Secretorii: mucus, Ig secretori (IgA), Ig
serice, lizozim, surfactant, interferon,
complement
 Celulare: macrofage alveolare, neutrofile,
monocite, răspunsuri mediate celular
(celular T), citotoxicitatea directă și
limfokine
CLASIFICAREA PNEUMONIILOR:
 după mediul de dezvoltare:
o pneumonii comunitare o pneumonii prin aspirație
o pneumonii nozocomiale o pneumonii la perosoanele cu
imunitatea compromisă
 după etiologie
 după mecanismul apariției:
o primară (sunt depășite mecanismele de apărare ale organismului prin virulența
agentului patogen)
o secundară (ca urmare a stazei pulmonare, atelectaziei, infarctului pulmonar, sepsisului,
afecșiunilor renale cu uremie, leucemiilor, acutizărilor de bronșită cronică obstructivă de
bronșiectazii, SIDA, terapie imunosupresivă) – germenul este slab virulent/condiționat
patogen
 clasificarea clinico-morfologică:
o pneumonia lobară (segmentară) o pneumonia interstițială
o bronhopneumonia
 după întinderea procesului:
o nilaterale o lobare
o bilaterale o segmentare
o totale o lobulare
 după evoluție:
o acută o trenantă (mai mult de 4 săpt)
 după gravitate:
o ușoară (semne de intoxicare sunt ușoare sau lipsesc, manif. insuf. resp. minime, semne
de activitate a procesului inflam. slab pronunțate)
o de gravitate medie (febră, intoxicație moderată(cefalee, astenie), manif moderate ale
insuf resp (la efort fizic), manif CV ca tahicardie, hTA)
o gravă (semne de intoxicație pronunțate (adinamie), prezentă insuf resp, tulburări
hemodinamice și alte complicații, dar care nu prezintă un pericol nemijlocit asupra vieții
bolnavului(pleurezii para- sua metapneumonică, miocardită) )
o extrem de gravă (intoxicație ft pronunțată, cu posibile sdr neurologice (stare
stoporoasă, psihoză acută, reacție meningeană), insuf CV acută reidivantă, insuf resp
gravă cu hipoxemie și tulb ale metab acido-bazic, procese distructive pulm)
 se apreciază după:
 gradul de intoxicație cu posibile sdr neurologice
 insuf vasc sau CV (șoc toxicoseptic cu edem pulmonar nehemodinamic,
colaps, asmt cardiac)
 insuf resp (dispnee, cianoză, hipoxemie, tulb ale metab acido-bazic)
 prezența proceselor distructive pulmonare
GRAVITATEA EVOLUȚIEI PNEUMONIEI SE APRECIAZĂ ÎN FN DE:
 gradul de intoxicație cu posib sdr neurologice (stare soporoasă, psihoză, reacție meningeală)
 insuf vasc sau cardiovasc (șoc toxicoseptci cu edem pulm nehemodinamic, colaps, astm cardiac)
 insuf resp (dispnee, cianoză, hipoxemie, tulb ale EAB)
 prezența proceselor distructive pulm
 PNEUMONIA FRANC-LOBARĂ
(pneumonia crupoasă, pleuropneumonie, pneumonie lobară)
→ alveolită exsudativă fibrinoasă, produsă de Strepcococcus pneumoniae, care realizează un condensat
cu evoluție stadială, ce interesează unul sau mai mulți lobi (segmente) pulmonari, pleura fiind neapărat
implicată în proces
Stages of lobar pneumonia
Stages Macroscopic findings Microscopic findings
Congestion (day  Parenchymal partial consolidation  Alveolar lumens with
1–2)  Red-purple serous exudate,
bacteria, and rare
inflammatory cells
Red hepatization  Parenchymal consolidation  Alveolar lumens with
(day 3–4)  Red-brown exudate rich in fibrin,
 Dry and firm bacteria, erythrocytes,
 Liver–like consistency and inflammatory cells
 Reversible  Alveolar walls
thickening
Gray hepatization  Uniformly gray  Alveolar lumens with
(day 5–7)  Liver–like  consistency suppurative exudate
(neutrophils and
macrophages)
 Erythrocytes and most
bacteria have been
degraded.
 Alveolar walls
thickening
Resolution (day 8  Gradual aeration of the affected  Enzymatic fibrinolysis
to week 4) segment  Macrophages remove
the suppurative
exudate

TABLOUL CLINIC:
 Debut brusc, cu un singur frison „solemn”, care durează circa 30 min și poate fi însoțit de
cefalee, vomă
 Febră (38-40,5 0C), persistă în „platou” 7-10 zile, cedează rapid după antibioticoterapie
 Junghi toracic apare după frison ți se caracterizează prin durere violentă și accentuată la
inspirație profundă, tuse (în afectarea lobilor inf – durerea pleurală simulează afecțiuni
abdominale)
 Tuse, 24-36 h după frison, inițial rară și fără expectorații, se intensifică progresiv, devine
productivă, cu expectorație ruginie, aderentă și redusă cantitativ (în următoarele zile sputa
devine fluid, albicioasă, crește cant)
 Dispnee (mecanism central (toxic, hipoxic) și pulmonar (creșterea rigidității pulm))
 Stare generală gravă: agitație, delir, insomnie, somnolență, torpoare
 Examenul obiectiv:
o Modif de conștiință, poziție forțată pe partea afectată , febră, tegumente calde și
umede, hiperemie a pomeților, herpes nazolabial, limbă uscată cu depozite albicioase
o Stadiul de debut:
 Inspecția - posibilă ușoară rămânere în urmă a hemitoracelui de partea lezatp
 Palparea – vibraţiile vocale diminuate
 Percuţia – sunet submat (poate cu nuanţă timpanică)
  Auscultaţia – murmur vezicular diminuat + crepitaţie nesonoră
o Stadiul clinic de stare:
 Inspecţia cutiei toracice – rămînerea pronunţată a hemitoracelui în actul de
respiraţie din partea lezată
 Palparea – vibraţia vocală exagerată
 Percuţia – sunet mat
 Auscultaţia – suflu tubar patologic + frotaţie pleurală.
 Bronhofonia - exagerată
o Stadiul clinic de rezorbție:
 Palparea – vibraţia vocală mai puţin exagerată, apoi revine la normal
 Percuţia – sunet submat treptat revine la normă.
 Auscultaţia – respiraţie bronhoveziculară revine la murmur vezicular; crepitaţie
sonoră, posibil raluri umede (subcrepitante) mici

EXPLORĂRI PARACLINICE:
 Examenul radiologic (2 incidențe):
o Opacitate care ocupă un lob (unul sau câteva segmente), bine delimitată, omogenă,
intesitate subcostală, formă triunghiulară cu vârful spre hil și baza spre periferie
o Mediastinul nu prezintă modificări
o În evoluția resorbției opacitatea devine mai puțin omogenă
o Către ziua 12-15 – rămâne doar o zonă de accentuare reticulară a desenului pulmonary
o Posibil revărsat pleural minim sau mediu
 Hemograma:
o leucocitoză și/sau devierea spre stânga a formulei leucocitare, eozinopenie (per acută a
bolii)
 Biochimia sângelui: VSH crescut (40-50 mm/h), PCR crescută, LDH crescută
 Bacterioscopia (colorație Gram):
o hematii partial lezate, neutrofile, diplococci gram pozitivi dispuși în lanțuri scurte
o Reacția de umflare a capsulei cu adăugarea de ser antipneumococic polivalent – pt
demonstrarea că streptococul identificat este S. pneumonia
 Sputocultura: se face înainte de a institui tratamentul AB !!
 Hemoculturi, culture ale lichidului pleural
 Testul (imunocromatografic, imunoenzimatic) de identifciare a antigenului pneumococci în
urină
 Puls-oximetria pt monitorizarea saturației cu O2 a sângelui arterial periferic:
o La P cu semen de insuf resp se indică gazometria

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
 TBC (lobită tbc, pneumonie cazeoasă):
o Antecedente pers sau fam positive
o Sdr de impregnare bacilară (astenie, scădere ponderală, inapetență, transpirații
nocturne, subfebrilități)
o Debut insidious
o Hemoptizie
o Schimbări modeste la auscultație, hemograma și VSH puțin modificate
o Localizarea în lobii suuperiori
o Lipsa evoluție radiologice sub tratament AB
o Evidențierea bacilului Koch în sputa sau în lichidul de spălătură gastrică
  Infarct pulmonar:
o Prezența flebitelor sau factorilor de risc TEAP (operații, tumori maligne, sarcină,
fractură, insuf cardiacă)
o Debut cu dispnee, sputa hemoptoică (nu ruginie)
o Junghi thoracic rar, dar când este present precede febra
o EKG – cord pulmonar acut (undă P înaltă)
o Scintigrafia pulmonară și angiografia arterei pulmonare – rol decisive
 Cancer bronhopulmonar (cu atelectazie uni- sau polisementară):
o B peste 45 ani, fumător înveterat
o În forme vansate semen de impregnare malign, adenopatie hilară
 Pleurezia:
o Caracterul mobil al matității percutorii, diminuarea sau abolirea freamătului vocal și a
murmurului vezicular pe aria respectivă (sdr fizic de colecție lichidiană)
o Radiografia de profil, USG, CT
 Abces pulmonar:
o Examen polipozițional – opacitatea nu respect limitele segmentului
o Sputa abundentă, urmată de ameliorarea stării generale
o Suflu cavernos, hipersonoritate timpanică circumscrisă
o Imagine hidroaerică
COMPLICAȚII: FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL:
 Pleurezia serofibrinoasă (aseptică)  Vârtse extreme (sub 1 an sau peste 60
 Empiem pleural ani)
 Abces pulmonar (asocierea inf anaerobe)  Hemoculturi pozitive
 Organizarea/carnificarea/sclerozarea  Implicarea pulmonară extinsă
pneumoniei  Nr de leucocite sub 5000/mm 3
 Stări septice (șoc septic)  Glicemii peste 11 mmol/l
 Suprainfecție  Tare organice severe (ciroză, insuf cardiac
 Complicații rare: congestive, etilism croinic, uremie)
o Insuficiența cardiac stângă  Imunodeficiențe
o Rezoluție întârziată (peste 4  Hipotermia
săptămâni)  Implicarea serotipurilor III și IV de
o Pericardita purulentă pneumococi
o Endocardita pneumococică
o Meninita pneumococică
o Glomerulonefrita

TRATAMENT:
 Etiologic:
o Pneumonii necomplicate cu tulpini de pneumococ penicillin sensibile:
 Amoxicilina 0,5-1 g la 8h per os sau penicillin V 0,5 g la 6 h
 Parenteral – penicilina G – 1-2 mln U la 4-6 h i.m
 macrolide
o dacă timp de max 4 zile nu se obține afebrilitatea sub tratament AB:
 pneumonie de altă etiologie (nu pneumococică)
 complicații (pericardită, meningită)
 inf cu tulpini pneumococ penicillin rezistente :
 vancomicina (2g/zi)
 cefalosporine gen III (ceftriaxone, cefotaxim)
 fluorochinolone respiratorii (moxifloxacina, levofloxacina)
  penicilinorezistenta in vitro poate fi depasita prin majorarea dozelor de
amoxicilina, de pinicilina
 Simptomatic:
o Regim la pat pe perioada febrile, se va incuraja schimbarea pozitiei pentru a facilita
resppiratia si expectoratia sputei.
o Consumarea fluidelor – pt corecția stării de deshidratare și menținerea unui debit urinar
adecvat (peste 1,5l/24 h)
o Regim alimentar restrâns primele zile, ulterior alimente bogate în vitamine și cu
potential alergizant redus
o AINS – cu scop analgesic in caz de pleurezii
o Oxigenoterapia – in caz de insuficienta respiratorie
o Mucolitice, bronhodilatatoare=pentru a asigura permiabilitatea cailor respiratorii
o În șocul infecțios toxic – infuzii cu soluții macromoleculare și dopamine, in cazuri severe
hemotransfuzii

PROFILAXIE:
 Vaccine antipneumococic
 Indicații: copii peste 2 ani, adulți cu risc sporit (comorbidități, imunodeficiență), bătrâni peste 65
ani
BRONHOPNEUMONIILE
→ mai multe focare de alveolită în diverse stadia de evoluție, fiecare situate în jurul unei bronhii mici,
predominant în reg bazale

Prin confluența mai multor focare poate afecta un lob întreg – „pneumonie pseudolobară”

ETIOLOGIA: ft variată si factorul terenului (virsta, bolile concomitente….)

TABLOU CLINIC:
 Debut mai insidious față de pneumonia lobară (după o perioadă de câteva zile ale manifestări
ale bronșitei treptat se agravează tusea, apare febră și alte manif ale sdr infecțios)
 Uneori predomină simptomele de intoxicație general (astenie, febră, cefalee, transpirații, stare
confuză), alteori simptome respiratorii (tuse, dispnee, junghic thoracic rar) sau chiar semen de
insuf resp
 Obiectiv:
o Modif pe zone circumscrise, situate mai adând în parenchimul pulmonar (asimetrie de
sunet percutor cu nuanță submată, raluri buloase mici unice și crepitație fină, nesonoră;
diminuarea inspirului și înăsprirea expirului)
o Pneumonia pseudolobară – manif sdr de condensare( matitate fixa, freamat vocal
accentuat, suflu tubar , bronhofonie, pectorilocvie afone)
 Radiologic:
o Opacități multiple disseminate, diferite ca mărime, formă și intensitate a imaginii,
neomogene, contur difuz

COMPLICAȚII:
 Locale: plerezie purulentă para- sau metapneumonică, abces pulmonar, pericardita
 La distanță: meningită purulentă, endocardită bacteriană, artrita septică, mediastinita, abcesul
cerebral, abcesul muscular
 Cu mechanism toxicoalergic: șoc septic,insuf cardiac acută, glomerulonefrită, distensia gastrică
acută
 PNEUMONIA STREPTOCOCICĂ
ETIOLOGIE:
 S. pyogenes, S. viridans(alfa hemolytic=saprofit normal al cavit. Bucale)
 Se dezv după infecții virale ale căilor respiratorii, tusa convulsivă, angina streptococică, erizipel,
celulită, fasciită, fasciita necrotizantă, impetigo
 Se produce necroza partii centrale a infilratului inflamator (abcedare), leziunea bronsica=fibroza
si bronsiectazii
 Este characteristic si pleureziile= serofibrinoasa sau serohemoragica
TABLOU CLINIC: EXAMENUL PARACLINIC:
 Febră, dispnee, tuse productive (sputa  Hemoleucograma: leucocitoză cu
hemoptoică), junghi thoracic – apar brusc deviere spre stânga a formulei
(frisoanele sunt rare și de regulă leucocitare, VSH crescut
multiple)  Biochimia sângelui: PCR crescută,
 Astenie, mialgie pronunțate, starea
 titruri ASLO înalte
generală afectată sever, deseori cianoză
 Bacterioscopia
 Se asociază pleurezia (debut acut
complicat devreme cu pleurezie –  Sputocultura (exsudat faringian)
pneumonie streptococică)  Hemocultura
o Obiectiv și radiologic: semne de  Testul rapid de determinare a
bronhopneumonie (Opacități antigenului (exsudate faringiene)
multiple disseminate, diferite ca  Examen radiologic
mărime, formă și intensitate a  Analiza lichidul pleural
imaginii, neomogene, contur
difuz ) în asociere cu epanșament
pleural

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL: COMPLICAȚII: TRATAMENT:

 Pneumonii de alte  Șocul septic  Antibioticoterapia: penicilina
etiologii  Pleurezia purulentă G 10-16 mln U/24 ore timp de
 TBC  Pericardita purulentă 14 zile sau mpicilina
 Infarct pulmonar  Mediastinita  Alternative> cefalosporine
 Cancerul  Peritonita generIII
bronhopulmonar
 Artrite supurative (cefatoxim,ceftriaxone),
 Pleurezia penicilinele antipiocianice,
carbapenemii
 Epansamentul pleural masiv
se inlatura prin punctii
repetate, Pleurezia purulenta
se rezolva prin tubul de
drenare
 Regim la pat pe perioada
febrilă
 Consum de lichide
 AINS cu scop analgezic
 Mucolitite, bronhodilatatoare
 PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ
EPIDEMIOLOGIE:
 Incidența crește în timpul epidemiilor de gripă
 Risc mai mare la copii sub 1 an, bătrâni, ratați (DZ, ciroză, insuf renală), bolnavi multispitalizați
cu boli pulmonare (bronșiectazii, fibroza chistică, sechele post tbc – calcinate (intensitate mare),
neoplasm tubercular), bolnavii după intervenții chirurgicale (traheostome, intubație
endotraheală), pers ce adm injecții (diabeticii, narcomanii, dializații)
 1-3 % din toate pneumoniile; 10-15% din pneumoniile nozocomiale

Stafilococul poate nimeri în plămâni pe cale:

 Bronhogenă (aspirașie a secretului nazofaringian) – pneumoie primară
 Hematogenă (tromboflebite, endometrită, endocardita inimii drepte, osteomielită, cateterism
venos prelungit, pacienți dializați) – pneumonie secundară

PATOGENIA:
 Eliberarea enzimelor (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidaza, nucleaza, lipaza, penicilinaza) și
toxinelor (hemolizine, leucocidine, enterotoxine A, B)
 Coagularea intravasc (coagulaza) → necroza tisulară ischemică
 Distrugerea necrotică a pereților alveolari → formarea de cavități – pneumatocele (leziuni
bronșice – instalarea mecanismelor de supapă – aerul intră, dar nu poate ieși)
 Caracteristicele pneumatocelelor:
o pereți subțiri și pot fi suflate până la dimensiuni ft mari
o caracter dinamic – modif dimensiunilor în timp scurt
o caracter migrator – dispar de pe unele zonă, apar în altele
o nu au nivel lichidian
o formarea lor nu e precedată de sputa fetidă abundentă , cu „gura plină”, în sputa lipseșc
fibrele elastice
o ulterior inflmația poate devein supurativă – exsudat purulent în cavități, cu nivel
hidroaeric (expectorații purulente)
o cele dispuse pleural se pot rupe și duce la formarea empiemului
TABLOU CLINIC: DIAGNOSTIC:
 Febră (majorare treptată pe parcursul a 2-  Examen radiologic:
3 zile) o Multiple opacități infiltrative
 Frisoane repetate rotunde, de regulă bilateral –
 Dispnee pronunțată „noduli stafilococici” (focare de
 Tuse cu expectorație în cant dif, BRONHOPNEUMONIE)
mucoasă/mucopurulentă/piosangvinolent o Imagini transparente
ă circumscrise, începând cu
 Starea generală gravă, intoxicație (astenie regiunile parahilare –
marcată, transpirații abundente, pneumatocele
tahicardia), polipnee, cianoză  Hemograma: leucocitoză cu neutrofilie
 Obiectiv: și cudeviere spre S a formulei
o Pe sectoarele afectate – modif leucocitare, VSH crescut
ușoară a sunetului percutor,  Bacterioscopie (Gram): grupuri de coci
murmur vezicular abolit, raluri gram +, neutrofile
buloase medii și mici  Sputocultura, cultura lichidului pleural,
hemocultură
 COMPLICAȚII: TRATAMENT AB:
 Empiem pleural  S. aureus produce beta-lactamaze, care
 Abcese pulmonare distruge penicilinele (cu excepția oxiciline
 Fistula pleuropulmonare și meticilinei), dar nu si cefalosporinele
 Piopneumotoracele sau carbpenemii
 Hemoptizia  Oxacilină 4-10 g/zi
 Pericardita  Peniciline protejate (ampicilină/
 Endocardita sulbactam, amoxicilină clavulanat,
 Meningita stafilococică ticarcilină clavulanat)
 Insuf resp  Cefalosporine gen 1
 Șoc septic  Cefalosporinele gen II,III sunt mai putin
eficiente , dar gen III au actiune
antistafilococica slaba
 Macrolidele, tetraciclinele, carbanepemii,
fluorochinolonele, aminoglicozidele – s.
aureus meticilin-sensibile
 Meticilin – rezistent S.aureus (MRSA) –
peniciline protejate, glicopeptide
(vancomicina), fluorochinolone
(moxifloxacina), rifampicina, linezolida
Tratamentul antimicrobian depaseste 3 saptamini
. Empiemul necesita tratament chirurgical
TRATAMENT GENERAL:
 Corecția insuf resp, hipovolemiei, hTA,
tratamentul șocului septci
 Empiem - chirurgical
EVOLUȚIE: Severă, rezorbția focarelor – 2 luni, mortalitate 20-30%,
 Mortalitatea 20-30% din cauza afectiuniile concomitente, la pacientii tineri in caz de penumonii
postgripale cu tulpini meticilin-rezistente de stafilococ
 PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI
 50% din pneumoniile nozocomiale, 4-12% - pneumonii comunitare
 Evoluează cu formarea de cavităti, răspândirea supurației la pleură, evoluție gravă cu
posibilitatea de șoc septic, detresă resp acută, mortalitate înaltă (20-30% în cele comunitare și
50-60% în cele nozozcomiale)

ETIOLOGIE: Calea de DIAGNOSTIC: TRATAMENT:

Klebsiella pătrundere: - Bacterioscopia - cefalosporine gen 2( cefuroximul, cefoxitina), 3:
pneumonia, - Din TGI sputei (gram fluorochinolone gen 2 (pneumonii comunitare cu
E. Coli, H. - Bronhogen negativi) germeni gram neg)
influenza, (pneumoniile - Sputocultura - aminoglicozidele (bacilul piocianic și restul florei
enterobacter nozocomiale) Insamintarea gram neg)
spp, proteus - Hematogen - sputei denota
spp, rar cresterea - peniciline antipiocianice (piperacilina, ticarcilina,
pseudomona piperacilina/tazobactam), penemii, ceftazidimul,
microorg., dar
s aeruginosa, cefepimul(medicamente cu activitate
diferent
serratia antipiocianică și anti flora gram -)
marcescens agentului de
flora saprofita scumpe (indicate celor cu factori de risc:
este o traheostomă cronică, fibroză chistcă,
problema bronșiectazii, boli pulm severe, leucopenie,
tratamnet finisat de 7 zile cu AB de spectru larg,
corticoterapie, malnutriție)

PNEUMONIILE CU GERMENI ANAEROBI

ETIOLOGIA: Calea de TABLOU CLINIC: DIAGNOSTIC:
Peptostrepto- pătrundere: - necroza parenchimului pulm - Radiologic (opacități în
coccus, - apirație (cel - miros fetid segmentele afectate, zonele
fusobacterium mai frecvent) - debut mai insidious parahilare ale lobilor inferiori –
nucleatum, - limfatic (abces - fără frisoane aspirația în ortostază; zene de
bacteroides subfrenic) - anamnestic sugestiv pt hipertransparență - necroză)
melanogenica, - hematogen aspirație - examenul sputei – irevelator
bacteroides (abcese - forma cea mai pronunțată (doar prin puncția percutană
fragilis (rar) intraabdominale realizează gangrenă transtraheală și transportat la
, pulmonară lab în condiții de anaerobioză)
Inf pelviene) - pbiectiv: sdr de condensare
pe aria respective
COMPLICAȚII: TRATAMENT:
Răspândirea inf, cav reziduale, - penicilina G – doze mari 12-20 mln U/zi –min 2 săpt asociată cu
hemoragie pulmonară, metronidazole
bronșiectazii,empiem pleural, șoc - de alternative: peniciline protejate, clindamicina,
septic fluorochinolone gen 4, carbanepenii
PNEUMONIILE PRIN GERMENI ATIPICI:
 Chlamydophila pneumonia, mycoplasma pneumonia, legionella pneumophila
 Debut subacut, tuse seacă sau expectorații minime, subfebrilitate, manifestări extrapulmonare,
infiltrație pulmonară de tip interstitial
 Germenul nu se determină la bacterioscopie sau sputocultură

PNEUMONIA CU CHLAMYDOPHILA PNEUMONIA

TABLOU CLINIC: tuse cu sau fără dispnee, febră (nu prea înaltă), durere în gât, răgușeală, sinuzita
DIAGNOSTIC:
 Radiologic: focare de bronhopneumonie mici 2-3 cm și neregulate
 Cultivarea pe embrion de găină
 Determinarea antigenelor (imunofluorescență) – RMIF reacția de microimunofluorescență –
standart de aur + reacția imunoenzimatică (EIA)
 Examen serologic (Ac de clasa IgM)
 PCR
TRATAMENT: macrolide și tetracycline (doxiciclina) – 14 zile, fuorochinolone gen 3-4

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIA

TABLOUL CLINIC:
 Debutează cu stare gripală: astenie, fatigabilitate, cefalee, tuse seacă, dureri în gât, rinită
ușoară, subfebrilitate
 Tusea progresează, devine chinuitoare, febra crește până la 40 C, starea general se agravează, se
întețesc manif de intoxicație, apar artralgii, mialgii, voma, cefaleea, durerea în torace
 Durata tusei 15-20 zile
 Obiectiv:
o raluri subcrepitante, la bazele pulmonilor, bilateral: respirație înăsprită
o implicarea bronhiilor cu sdr de obstrucție – raluri sibilante
o submatitate interscapulovertebrală - rar
 manif estrapulm.: erupții cutanate, otită, conjunctivită, sinuzită, adenopatii cervicale,
splenomegalie, anemii hemolitice, afecțiuni hepatice și pancreatice, tulburări neurologice
(meningită seroasă, ataxie cerebrală, poliradiconeuropatie, polineuropatii )

DIAGNOSTIC:
 Radiologic: pneumonie interstițială cu opacități difuze, puțin intense, contur neregulat, catacter
hilifug, implică mai mulți lobi (involuția lentă a modif radiologice – peste 4 sapt), fibroză
reziduală
 Hemoleucograma: VSH crescut, leucocite normale
 Bacterioscopia: puține bacterii, cel mononucleare
 Sputocultura: pe medii special, 7-10 zile, se aplică rarâ
 Testul serologic e aglutinare la rece (50-75%), RFC – specificitate joasă
 Testul imunoenzimatic (titrarea IgM și IgG)

TRATAMENT:
 Lipsite de perete cellular – deci rezistete la beta-lactame
 Macrolide, tetracycline (doxiciclina – 200mg/zi – 14 zile)
 Fluorochinolone gen 3-4
 PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA
TABLOU CLINIC:
 Câteva zile de prodrom: astenie, mialgie, cefalee ușoară
 Instalarea rapidă a febrei înalte (40 C), posibil cu frison
 Tuse seacă, ulterior devine productive cu sputa mucoasă sau mucopurulentă; hemoptizie (25%)
 Rar – dispnee, dureri pleurale, mialgii
 Manifestări gastrointestinale: vomă, greață, diaree, dureri abdominală
 Obiectiv:
o febră, tahipnee, tahicardie, uneori bradicardie, posibilă hiperemie bruscă a pielii,
tegumente uscate, delir, semen de meningită aseptică
o raluri subcrepitante
o sdr de condensare e slab pronunțat sau lipsește
o splenomegalie, afectare hepatica, pericardită, miocardită

DIAGNOSTIC:
 Radiologic:
o Afectarea pulm întinsă
o Opacitate infiltrativă, cuprinde de obicei un lob, mai multe segmente sau plâmînul
întreg; afectare bilaterală (35—40%)
o Multiple leziuni nesistematizate, desen pulmonar accentuat
o Revărsat pleural mic – 1/3 din cazuri
 Hemoleucograma: leucocitoză cu limfopenie, VSH crescut
 Analiza urinei: uneori – proteinuria, microhematurie
 Bacterioscopie: tehnici speciale – impregnare argentică, aplicarea Ac marcați cu fluorescină
 Sputocultura, hemocultura: nu crește pe medii convenționale
 Metode serologice
 Testul de detrminare a antigenelor urinare al L. pneumophila

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
 Pneumonia pneumococică:
o Peroada de stare a bolii e precedată de perioada prodormală
o Febră de tip remitent, în lipsa tratamentului corespunzător durează 2-3 săpt
o Polipnee adesea pronunțată (50/min) (întinderea leziunilor + efectul toxinelor asupra
centrului resp)
o Tusea este rară, moderată, cu expectorații, expectorații mucosae sau mucopurulente în
cant mici
o Desfășurarea modificărilor radiologice – în 2-5 zile, cu implicare bilaterală
o Rezorbția infiltratului inflamator este lentă (câteva săpt, uneori 1-2 luni)
o Asocierea manifestărilor extrapulmonare
o Anamneza epidemiologică în caz de infectare în grup

COMPLICAȚII: insuf resp acută, șoc septic

TRATAMENT:
 Macrolide (eritromicina – 0,5 g la fiecare 6 h, per os sau 1 g i.v la fiecare 6 h) – min 3 săpt
 Fluorochinolone gen 3-4

PNEUMONIILE ÎN CONDIȚIILE DE IMUNITATE COMPROMISĂ

ETIOLOGIE (mai frecvente): germeni gram -, pneumocystis jyroveci, aspergillus fumigatus,
mycobacterium tbc, virusuri (cytomegalovirus, virusuri herpetice)

TRATAMNET: cefalosporine gen 3, fluorochinolonă gen 3 + AB antistafilococic, penicilină antipiocianică

+ aminoglicozid, carbanepem + aminoglicozid, cotrimoxazol în doze maxime (pneumocystis jyroveci)

PNEUMONIILE NOZOCOMIALE
CLASIFICAREA:
 Pneumonia dobândită în spital (după 48 h de la internare, la P care nu au fost intubați)
 Pneumonia asociată ventilației mecanice (după 48-72 h de la intubarea orotraheală)
 Pneumonia asociată îngrijirilor medicale specializate (ex: P la hemodializă)
ETIOLOGIE: germenii gram -, H. influenza, germenii gram + cu AB rezistență (MRSA, pneumococul),
legionella, pneumocystis jyroveci
PATOGENIE:

Scăderea clearance-ului arborelui bronșic + colonizarea orofaringelui cu mi/o oportuniste

Factori favorizanți macroaspirației
TRATAMENT: Efectuarea antibioticogramei este OBLIGATORIE

TRATAMENTUL EMPIRIC AL PNEUMONIILOR COMUNITARE

! se face conform evoluției
Criteriile de spitalizare:
- vârsta > 60 ani;
- comorbidităţi importante (BPCO, bronşiectazii, procese neoplazice, diabet zaharat, insuficienţa
renală cronică, insuficienţa cardiacă congestivă, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal
marcat, boli cerebrovasculare);
- ineficienţa terapiei antibacteriene la etapa de ambulator;
- imposibilitatea îngrijirii adecvate şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu;
- prezenţa cel puţin a unui din criteriile de internare în serviciul terapie intensivă.

Criteriile de spitalizare în serviciul reanimare (SATI):

- manifestările neurologice (stare confuză, delir);
- tahipnee > 30 /min;
- TA sub 90/60 mm Hg;
- tahicardia excesivă (peste 125/min ori neadecvată febrei);
- hiperpirexia (peste 39oC) sau hipotermia (sub 36oC);
- afectarea bilaterală sau mai mult decât a unui lob;
- necesitatea ventilaţiei asistate;
- radiologic extinderea opacităţii cu peste 50% în 48 ore;
- hiperleucocitoza (> 25,0 x 109) sau leucopenia (< 4,0 x 109);
- debit urinar sub 20 ml/oră.

GRUPURILE DE BOLNAVI CU PNEUMONIE COMUNITARĂ:

A. evoluție ușoară, bolnavi sub 60 ani fără patologie asociată, tratament în condiții de ambulatory:
 germeni: S. pneumonia, germenii atipici (20-30%), H. Influenza
B. evoluție d egravitate medie (sau ușoară, dar vârsta peste 60 ani), bolnavii spitalizați:
 germeni: pneumococii, H. influenza, ponderea atipicilor e mica
C. evoluție gravă, bolnavi spitalizați în secția de reanimare:
 germeni: pneumococ, legionella, mai rar – stafilococ, bacterii gram –
 TRATAMENTUL EMPIRIC AL PNEUMONIILOR NOZOCOMIALE
GRUPURILE DE BOLNAVI CU PNEUMONIE NOZOCOMIALĂ:
A. pneumoniile nosocomiale în secțiile de profil general:
 evoluție ușoară și d egravitate medie la bolnavii fără factori de risc
 evoluție gravă sau prezența factorilor de risc
B. Secția de reanimare
C. Pneumonie prin aspirație

Criteriile de eficienţă a tratamentului antibacterian:

- temperatura corpului sub 37,2ºC;
- lipsa sindromului de impregnare infecţioasă;
- lipsa insuficienţei respiratorii (frecvenţa respiraţiei sub 20 /min);
- lipsa sputei mucopurulente;
- leucocitoza sub 10 x 109/l, nesegmentate sub 6%;
- lipsa dinamicii negative radiologic