C3 PEDIATRIE

Afectiunile cardiovasculare
1. Maladiile congenitale de cord (cardiopatii congenitale)
A. Cardiopatii necianogene
a) Cu sunt stanga-dreapta:
- comunicarea interatriala;
- comunicarea interventriculara;
- persistenfa canalului arterial.
b) Fara §unt:
- coarctatia de aorta;
- stenoza de aorta.
c) Fara sunt, fara. obstacol:
- dextropozitia;
- dextrorotatia.
B. Cardiopatii cianogene
a) Cu stenoza de artera pulmonara:
- tetrada Fallot;
- triada Fallot;
- atrezia tricuspida.
b) Cu sunt bidirectional:
- transpozijia de mari vase.
Comunicarea interatriala (defectul septal atrial, DSA)
Definite
DSA este o comunieare anormala intre cele doua atrii, situate |a nivelul septului interatrial
prin care se realizeaza un sunt stanga- dreapta intre circulafia sistemica §i cea pulmonara.
Caracteristici
- Este frecventa si bine tolerata.
- Predomina la sexul feminin.
Clinic
- in majoritatea cazurilor este asimptomatica.
- Mai rar, apar manifestari func|ionale de §unt stanga-dreapta:dispnee; infectii pulmonare
recidivante; hipotrofie staturoponderala.
- Examenul fizic evidentiaza:
- regiunea precordiala este rar deformata;
- socul apexian este etalat pe mai multe spafii intercostale si este deplasat spre stanga;
- la auscultate: suflu sistolic de ejecfie §i dedublare de zgomot 2.
Paraclinic
-Radiografia cardiopulmonara: cord moderat crescut de volum,
plamani hipervascularizati.
- ECG: semne de supraincarcare a ventriculului drept.
-Ecografia cardiaca si vectograma nu arata modificari specifice.
-Cateterismul si angiocardiografia se efectueaza numai in
cazurile in care este necesara interventia chirurgicala.
Prognostic
- Evolutie satisfacatoare.
- Complicate apar dupa varsta de 20 ani:
- hipertensiune pulmonara obstructiva;
- tulburari paroxistice de ritm.
- Durata medie de viafa este de 40 ani.
Tratament
- Tratament chirurgical: inchiderea comunicarii prin simpla
sutura sau prin aplicarea unui patch sintetic.
- Mortalitatea postoperatorie este mica.
- Interventia se practica la varsta de 5-12 ani.
2. Comunicarea interventriculara (defect septal ventricular, DSV)
Definite
DSV este o comunicare anormala intre cele doua ventricule, situata la nivelul septului
interventricular prin care se realizeaza un sunt stanga-dreapta.
Caracteristici
- Este cea mai frecventa maladie congenitala de cord: 20- 25%.
- Pare a fi mai frecventa la prematuri.
- Frecventa scade dupa varsta de 5 ani fie prin inchiderea spontana a defectului, fie prin
evolutie nefavorabila spre existus.
Clinic
Simptomatologia depinde de dimensiunile defectului:dificultati in alimentare;dispnee cu
tahipnee; tuse; tiraj; transpiratii profuze.
-Examenul fizic evidenfiaza:
- hipotrofie staturoponderala importanta;
- tegumente palide, transpirate;
- torace deformat in partea superioara;
- hepatomegalie;
- socul apexian coborat §i impins in afara;
- la auscultatie: suflu sistolic aspru in spafiul IV intercostal stang si zgomot 2 accentuat.
Paraclinic
-Radiografia cardiopulmonara arata: cardiomegalie, ventri- cul stang crescut de volum, artera
pulmonara u§or dilatata, desen pulmonar accentuat.
-ECG: hipertrofie biventriculara.
-Ecografia cardiaca, cateterismul §i angiocardiografia evidenfiaza si localizeaza defectul.
Prognostic
-Evolutia este variabila.
-20% dintre pacienti mor in primul an de viata.
Tratament
a) Tratament medical:
-tratarea insuficien{ei cardiace cu diuretice si digitalice;
-tratarea infectiilor respiratorii cu antibiotice;
-regim hiposodat.
b) Tratament chirurgical:
-paliativ: serclajul arterei pulmonare;
-curativ: inchiderea defectului.
3. Persistenfa canalului arterial (PCA)
Definite
PCA reprezinta persistenfa dupa na§tere a comunicarii dintre artera pulmonara si aorta,
comunicare existenta in mod normal sj necesara numai in perioada intrauterina.
Caracteristici
-Frecventa este relativ crescuta: 12-15% Este mai frecventa la fete.
Clinic
Manifestarile clinice sunt in functie de debitul cardiac.
Manifestarile clinice la sugar sunt:polipnee;pneumonii recidivante;transpirafii
profuze;hipotrofie ponderala; puls amplu; fontanela anterioara hiperpulsatila;
- auscultatia cordului evidenfiaza suflu sistolic, sistolo-diastolic,in „tunel“.
Manifestarile clinice la copilul mare sunt:
- hipotrofie staturoponderala;
- pneumonii repetate;
- dispnee de efort;
- la auscultatia cordului: suflu sistolo-diastolic subclavicular stang, continuu, intens, aspru,
insofit de freamat.
Paraclinic
- Radiografia cardiopulmonara: dilatatia AS, VS §i aortei ascendente si hipervascularizafie
pulmonara.
- ECG: semne de suprasolicitare a ventriculului stang.
- Ecografia cardiaca: dilatareaAS, VS cu VD normal.
Tratament
La prematuri:
a) Tratament general:
- restrictie de lichide timp de 72 de ore: 50-100 ml/kg corp/zi; transfuzii de masa eritrocitara;
oxigenoterapie; ventilatie artificiala.
b) Tratament medical:digitalice: digoxin;diuretice: furosemid;inhibitori ai sintezei de
prostaglandine: indometacin.
c) Tratament chirurgical:ligatura canalului arterial.
La nou-nascutii la termen si la sugari: interventia chirurgicala se efectueaza dupa varsta de im
an si consta in ligatura canalului arterial;
- tratament cu prostaglandine pana la interventie.
4. Coarctatia de aorta -Coarctatia de aorta este o stenoza de grade diferite a aortei,
localizata de obicei in zona istmica.
Caracteristici
-Relativ frecventa: 7-10%.
-Mai frecventa la baieti.
Fiziopatogenie
- Obstructia mecanica in calea fluxului sangvin aortic determina HTA in amonte, hTA in aval,
hipertrofie ventriculara stanga, dezvoltarea circulatiei colaterale sicresterea presi- unii in AS
si capilarele pulmonare.
Clinic
La sugar:semne de insuficientacardiaca;
- la auscultatiacordului: suflusistolic parasternal in spatiul 2-3 intercostal stang.
La copilul mare: dezvoltare staturoponderalanormala; puls femural absent sau slabperceptibil;
- tensiunea arteriala lamembrele superioare
- normala sau crescuta;
- la auscultatia cordului: suflu sistolic moderat parasternal stang in spafiul II intercostal
stang.
Paraclinic
La sugar: radiografia cardiopulmonara: cardiomegalie, transparent pulmonara scazuta
cu vascularizatie pulmonara crescuta;
- ECG: devierea axei electrice spre dreapta si semne de suprasolicitare a VD.
La copilul mare: radiografia cardiopulmonara: VS hipertrofiat, imagine in cifra „3“ pe
marginea stanga a aortei;
- ECG: normala sau discrete semne de hipertrofie a VS.
Tratament
a) Tratament medical
- Este asemanator cu cel al insuficienjei cardiace: digitalice si diuretice.
b) Tratament chirurgical
- Sutura chirurgicala §i inlocuirea cu proteza.
- Varsta optima pentru intervenfie este intre 4 si 7 ani.
5. Tetralogia (tetrada) Fallot
Definitie Tetralogia Fallot se caracterizeaza prin asocierea urmatoarelor anomalii anatomice:
- comunicare interventriculara;
- stenoza de artera pulmonara;
- dextropozitia aortei;
- hipertrofie ventriculara dreapta.
Caracteristici
- Are o frecventa de 10- 15%.
-Reprezinta 25% dintre cardiopatiile congenitale cianogene..
Clinic Cianoza.Hipocratism digital.Stare de rau hipoxic.
- Pozitia ghemuita dupa efort - apare dupa varsta de 2 ani.
- Dispnee cu polipnee.
- Tulburari de crestere.
- La auscultatie: suflu sistolic de ejecfie, gradul 3-5 in spatiul V intercostal stang.
Paraclinic
- Radiografia cardiopulmonara: cord „in sabot“, vascularizatie pulmonara scazuta,
- ECG: devierea spre dreapta a axei electrice, hipertrofie ventriculara dreapta.
- Ecografia cardiaca: dextropozitia aortei, hipertrofie septala, dilatarea VD, largirea aortei.
- Cateterismul cardiac: masoara presiunile in cavitajile cardiace si evidet|iaza suntul.
- Angiocardiografia: vizualizeaza anomaliile orificiului de evacuare.
ComplicateAbces cerebral. Tromboza cerebrala. Endocardita bacteriana.
Tratament
a) Tratament medical:
- tratamentul starii de rau hipoxic: propranolol, diazepam bicarbonat de sodiu, oxigen;
- tratamentul anemiei: fier;
- tratamentul endocarditei bacteriene: antibiotice.
b) Tratament chirurgical:
- inainte de varsta de 2 ani: operafii paliative;
- dupa varsta de 2 ani: inchiderea defectului septal si inlaturarea obstacolului pulmonar.
6. Trilogia Fallot Definitie
Trilogia Fallot se caracterizeaza prin asocierea urmatoarelor anomalii anatomice:
- stenoza pulmonara;
- comunicare interatriala;
- hipertrofie ventriculara dreapta.
Septul interventricular este intact..
Clinic
- Cianoza care apare la cateva saptamani sau luni de viata si se accentueaza progresiv.
- Stare de rau hipoxic.
- Dispnee cu polipnee.
Semne de insuficienta cardiaca. Starea de nutritie buna de obicei.
La auscultatie: suflu sistolic de ejectie, gradul 2-4 in foca- rulpulmonarei.
Paraclinic
- Radiografia cardiopulmonara: cardiomegalie.
- ECG: semne de hipertrofie atriala dreapta.
- Ecografia cardiaca: apreciaza talia VD.
- Cateterismul cardiac: masoara presiunile in cavitajile cardiace si evidentiaza suntul.
- Angiocardiografia: precizeaza stenoza sau atrezia valvei
pulmonare.
Evolutie
- Grava.
Tratament
a) Tratament medical:
- tratamentul starii de rau hipoxic: propranolol, diazepam, bicarbonat de sodiu, oxigen.
b) Tratament chirurgical:
- corectarea anomaliilor;
- mortalitate mare postoperatorie.

2.Pericardita reprezinta inflamafia celor doua foite ale pericardului din cauza unei infecfii
bacteriene sau cel mai adesea virale.
Clinic
- Febra.
- Durere ascufita, sub forma de junghi, localizata in toracele mijlociu, cu iradiere in umar si la
baza gatului, accentual de inspirul profund, diminuata de pozitia sezanda cu aple. care inainte.
- Respirafie scurta si zgomotoasa.
- Examenul fizic evidentiaza: matitate cardiaca crescuta zgomote cardiace asurzite §i
departate, frecatura pericar- dica uneori.
Paraclinic
- Radiografia cardiopulmonara: umbra cardiaca marita „in carafa“.
- ECG: voltaj scazut al undelor.
Forme clinice
- Pericardita reumatica.
- Pericardita virala.
- Pericardita purulenta.
- Pericardita constrictiva.
Complicatii
- Tamponada cardiaca.
Tratament
- In caz de tamponada cardiaca: deschiderea chirurgicala, larga a pericardului.
- in cazuri de urgenfa: punctie pericardica.
- In pericardita purulenta: antibioterapie.
- in pericardita constrictiva: sanctiune chirurgicala.
- in majoritatea formelor: corticoterapie.

Insuficienta cardiaca este un sindrom caracterizat prin inca- pacitatea cordului de a asigura
necesitatile sangvine periferice.
Etiologie
La sugar:maladii congenitale de cord; boli endomiocardice; tulburari de ritm.
La copilul cu varsta de peste 1 an: miocardite;valvulopatii reumatismale;endocardita
bacteriana; maladii congenitale de cord; aritmii; anemii cronice severe;HTA;hipertiroidism.
Acestea due la alterarea functiei de pompa a cordului.
Forme clinice
- Insuficienta cardiaca stanga.
- Insuficienta cardiaca dreapta.
- Insuficienta cardiaca globala.
Insuficienta cardiac;! stanga Clinic
- Dispnee de efort, progresiva, vesperala, de decubit sau paroxistica noctuma.
- Tuse cronica, iritativa, noctuma sau de efort.
- Hemoptizie.Edem pulmonar acut.Voce ragusita, bitonala.
- Raluri subcrepitante fine.Oboseala.Paloare.Tahicardie.
-Extremitati rrsii, palid-cianotice.
La examenul fizic:
-matitate cardiaca marita longitudinal; soc apexian deplasat in jos, „en dome“;ritm de galop;
- suflu sistolic apexian de insuficienta mitrala;hTA;puls alternant.
Paraclinic
- Radiografia cardiopulmonara: desen vascular si interstitial accentuat, voalare difuza.
-ECG: QRS cu voltaj crescut.
Insuficienfa cardiaca dreapta
Clinic - Cardiomegalie.Pulsatii sistolice epigastrice.
- Ritm de galop, tahicardie.Suflu sistolic functional de insuficienta tricuspidiana.
- Jugulare turgescente.Hepatomegalie de staza cu hepatalgii.Reflux hepatojugular
Splenomegalie. Tulburari dispeptice (anorexie, greata, varsaturi, balonari
postprandiale).Cefalee de efort.Oligurie.Ascita.Hidrotorax. Hidropericard.
- Dispnee §i cianoza. Paloare. Transpirafii excesive.
Paraclinic
-Radiografia cardiopulmonara: cresterea de volum a cavitatilor drepte.
- ECG: semne de suprasolicitare ventriculara dreapta.
- Hemograma: policitemie.
- Examenul sumar de urina: densitate urinara crescuta.
Insuficienta cardiaca globala
ClinicCombina manifestarile din insuficienta cardiaca stanga cu cele din cea dreapta.
a) Sindrom functional:
- oboseala la eforturi din ce in ce mai mici;dispnee continua, exacerbata la efort;cianoza;
- edeme alb-cianotice, lucioase, intinse, localizate, declive;hidrotorax, ascita, hidropericard.
b) Semne fizice:
- cardiomegalie globala; tahicardie+/-aritmie;
- suflu sistolic de insuficienta mitraia si/sau tricuspida; ritmde galop;puls alternant;hTA;
- staza venoasa;
- tulburari dispeptice;
- uneori semne de insuficienta hepatica;
- oligurie, nicturie, microhematurie.
Paraclinic
- radiografia cardiopulmonara: cardiomegalie globala;
- ECG: semne de suprasolicitare biventriculara.
Forme particulare
a) Edemul pulmonar acut = insuficienta cardiaca stanga acuta
b) Cordul pulmonar acut = insuficienta cardiaca dreapta acuta.
c) Insuficienta cardiaca globala acuta.
d) Insuficienta cardiaca cronica.
e) Insuficienfa cardiaca la nou-nascut.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
- ameliorarea eficien|ei miocardice prin terapia digitalica;
- indepartarea excesului de ioni de Na si a apei acumulate prin regim desodat si terapie
diuretica;
- scaderea necesitafilor metabolice periferice prin sedare §i repaus la pat;
- ameliorarea oxigenarii tisulare prin oxigenoterapie.

Socul (insuficienta circulatorie, colapsul)

Socul este un sindrom plurietiologic caracterizat prin perfuzie tisulara inadecvata.
Etiologie
- Hipovolemia care determina socul hipovolemic si apare prin:hemoragie;deshidratare
acuta,arsuri.
- Endotoxinele care determina socul endotoxic sau septic si apar in:septicemii;meningite;
- infectii urinare severe; flegmoane si abcese ale parfilor raoi.
- Anafilaxia, care determina socul anafilactic.
- Tulburarea brutala a mecanismelor nervoase care asigura Si controlul homeostaziei
vasculare, ducand la instalarea socului neurogen; apare in: sincope reflexe; traumatisme
encefalite; tumori ale SNC;sectionarea maduvei spinarii.
- Obstructie vasculara brutala care determina socul vascular si apare in:embolia pulmonara.
- Afectiuni cardiace care determina socul cardiogen ce apare prin:maladii congenitale de
cord;hemopericard;miocardopatii;tulburari de ritm;dupa interventii chirurgicale pe cord
deschis
Clinic
In soc, toate organele prezinta diverse suferinte:
- cordul: scade debitul cardiac;
- plamanul: „plamanul de soc“, scade irigatia pulmonara, ceea ce determina insuficienta
pulmonara;
- ficatul: scade perfuzia hepatica, determinant! acumularea de produsi toxici;
- rinichiul: se produce ischemia funcjionala a corticalei renale, ceea ce determina oligurie sau
anurie, azotemie si oprirea filtrarii glomemlare;
- creierul: scade debitul cerebral, ceea ce duce la tulburari de constienta, anxietate, dilatarea
pupilelor, agitatie.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
- asigurarea ventilatiei prin dezobstructia cailor aeriene ventilate asistata
- asigurarea unei cai de abord venos §i instituirea unei perfuzii endovenoase
- instituirea monitorizarii ECG §i a fluxului renal
- tratament medicamentos:
- digitalizare rapida;
- antiaritmice (propranolol, pronestil);
- medicatie inotrop pozitiva (izoproterenol, corticoizi).