MALADII INFECŢIOASE ŞI/SAU TRANSMISIBILE

- Penetrarea unui microorganism în interiorul sistemului nervos sau a foiţelor

meningiene induce, asemenea oricărui altui ţesut, o “reacţie inflamatorie”, ce
asociază trei elemente: exudaţie plasmatică, proliferarea elementelor
hematogene şi vasculo-conjunctive, ce duc la o infiltraţie celulară şi o alterare a
parenchimului. În sistemul nervos, reacţia celulară poate avea un aspect
particular de proliferare microglială.
- “Reacţia inflamatorie” a ţesutului nervos nu este specifică numai pentru
procesul infecţios: ea poate fi constatată la periferia unei tumori, a unei zone de
necroză ischemică, a unei leziuni traumatice. Din altă parte reacţia inflamatorie
poate fi discretă, sau chiar absentă în unele afecţiuni virale (leucoencefalopatie
multifocală progresivă) sau transmisibile (maladia Creutzfeldt Jakob).
- “Bariera sânge-creier” este un termen, ce semnifică imaginar procesul
fiziologic, ce limitează schimburile dintre sângele circulant pe de o parte şi
ţesutul nervos şi spaţiile meningiene pe de altă parte. Suportul morfologic al
barierei este constituit pe de o parte de structura proprie a capilarelor de tip
continuu, fără fenestraţii, celulele endoteliale fiind alipite, unite între ele de
zonula occludens; pe de altă parte – juxtapoziţia prelungirilor astrocitare, care
se sprijină prin intermediul unei lame bazale comune pe faţa externă a celulelor
endoteliale. Această barieră constituie o protecţie relativă a encefalului faţă de
infecţii. Totuşi, ea poate fi penetrată de un proces din vecinătate; de o embolie
microbiană; ea nu se opune pătrunderii unor viruşi. Din altă parte, bariera
sânge-creier protejază relativ encefalul de reacţiile imunologice generale,
deasemenea limitează difuzia agenţilor terapeutici, administraţi pe cale
generală, ceea ce influenţează evident evoluţia spontană sau tratată a infecţiilor
sistemului nervos.
- Această barieră complică diagnosticul. Agentul patogen este izolat foarte rar în
sistemul nervos central, iar diagnosticul imunologic se bazează pe probe
succesive. Biologia moleculară a adus progrese decisive: timp de câteva ore
amplificarea genică prin polimerază (PCR = polymerase chain reaction)
recunoaşte AND specific al agentului patogen din sânge, LCR sau ţesut.

Infecţiile bacteriene

MANINGITE PURULENTE ACUTE

Caracteristică generală

1
* Germenii patogeni cel mai frecvent întâlniţi sunt pneumococul, meningococul şi
Haemophilus influenzae. În unele condiţii (mediu spitalicesc, în special
neurochirurgical, subiecţi imunodeprimaţi) un loc important în etiologie pot ocupa
bacilii Gram negativi.

* O meningită purulentă poate fi primară. Alteori ea reprezintă manifestarea

secundară a unui focar infecţios din vecinătate (otită, sinusită), a unui focar
infecţios la distanţă, sau a unei breşe durale, ce constituie cauza unor meningite
recidivante.

* Procesul supurativ duce la infiltraţia spaţiilor subarahnoidiene şi opacifierea

meningelor convexitale; condensarea lui la baza craniului şi imolicarea nervilor
cranieni. Histologic, această ‘’’’’’, constituită din nenumărate polinucleare
alterate, se răspândeşte prin continuitate pe parcursul pereţilor vasculari şi nervilor
cranieni. Implicarea pereţilor vasculari (ependimită) se poate acompania de
supuraţia intraventriculară (empiem ventricular). Pe parcurs, o obstrucţia a căilor
subarahnoidiene poate perturba dinamica LCR şi provoca hidrocefalie.

* Meningitele purulente acute se caracterizează prin asocierea unui sidrom

infecţios general sever şi a unui sindrom meningeal, elementele căruia sunt:

- Cefaleea intensă, agravată de lumină (fotofobie), acompaniindu-se raşialgii şi o

hiperestezie difuză, ce face bolnavul ostil la examen. Se asociază frecvent vomele.
- Rigiditatea meningeală, rareori pronunţată în măsura de a duce la o postură în
opistotonus, dar provocând poziţia în “cucoş de puşcă”, pe care pacientul o adoptă
în mod spontan. Această rigiditate este evidenţiată prin rezistenţa invincibilă,
dureroasă la flexia pasivă a capului. Manevra Kernig provoacă o rezistenţă
dureroasă, ce se opune extenziei gambei atunci, când coapsa este în prealabil
flexată pe bazin; subiectul nu se poate aşeza fără a flexia genunchilor. Semnul
Brudzinski este o flexie involuntară a membrelor inferioare la încercarea de a
flecta capul sau flexia membrului contralateral în timpul flexiei pe bazin a unui
membru inferior extins.
- Semnele de gravitate pot exista, implicând măsuri de reanimare immediate. În
plan neurologic: tulburări ale conştiinţei, în cazul cel mai grav stare comatoasă;
semne neurologice focalizate; convulsii generalizate sau focalizate, uneori stări de
rău epileptic. În plan infecţios: stare de şoc, coagulare intravasculară diseminată.
Tabloul unei purpure fulminante, descris în caz de meningococ, poate fi observat
şi în cazul altor germeni parogeni.
- Puncţia lombară trebuie efectuată înainte de instituirea tratamentului
antibacterial. LCR curge sub presiune, e puţin tulbure sau evident purulent. Se

2
depistează o hipercelulorahie importantă, constituită preferenţial din
polimorfonucleare mai mult sau mai puţin alterate. Proteinorahia e majorată.
Glicorahia, interpretată în funcţie de glicemie, este diminuată. Examenul
bacteriologic asigură identificarea germenului patogen, uneori prin metode
bacterioscopice, dar mai frecvent prin culturi. Fragilitatea unor germeni
(meningococul) impune un examen rapid, evitând orice răcire a lichidului. Agentul
patogen este uneori izolat numai prin hemocultură, care trebuie efectuată
sistematic.

Varietăţi etiologice

* Etiologia meningococică este sugerată prin asocierea unui herpes, a injecţiei

conjunctivelor, a erupţiilor eritematoase dar în deosebi a unor erupţii peteşiale.
Meningita se prezintă uneori sub formă de cazuri sporadice sau mici epidemii în
colectivităţi. Incubaţia este de 2-4 zile. Germenul este prezent în nazo-faringele
pacienţilor. Este izolat deasemenea la numeroase persoane din anturaj, care
contribuie la diseminarea infecţiei.

* Meningita pneumococică succede cel mai frecvent supuraţia otomastoidiană sau

o infecţie respiratorie pneumococică; într-un sfert de cazuri, ea se prezintă sub
forma unei meningite acute aparent primare. Pneumococul este deasemenea
agentul provocator obişnuit în meningitele recidivante care se dezvoltă la persoane
cu fistule durale posttraumatice.

* Meningita cu Haemophilus influenzae este frecvent întâlnită la copil sub forma

unei meningite primare; la adult este de obicei complicaţia unei otite sau sinusite.
Instalarea ei este frecvent acompaniată de o stare septicemică tranzitorie, apoi
maladia poatea avea o evoluţie subacută; ea predispune la evoluţii prelungite, ce
generează sechele grave.

* Meningita cu stafilococ este în general complicaţia unei infecţii cutanate sau a

unei alte localizări viscerale. Ea poate complica intervenţia asupra altui focar
stafilococic. O tromboză venoasă (tromboza sinusului cavernos) constiutie uneori
o etapă intermediară. Este important de a depista eventuale colecţii epidurale,
spinale sau intracraniene asociate.

* Meningita streptococică este secundară unui focar septic cel mai frecvent
mastoidian sau sinusal, ce trebuie eradicat paralel cu tratamentul meningitei.

3
* Bacilii Gram negativi sunt întâlniţi cu frecvenţă crescândă la sugari, dar
deasemenea la adulţi, în particular în mediul spitalicesc. Germenul în cauză poate
fi Klebsiella, un colibacil, Pseudomonas, Proteus.

* Listerioza neuro-menigeală, datorată Listeriei monocytogenes, este o afecţiune,

incidenţa căreia este în creştere, în relaţie cu metodele actuale de conservare a
alimentelor. Ea survine în 50% cazuri pe fondul unui teren imunodeprimat. Ea dă
naştere unui tablou de meningită sau meningoencefalită cu afecţiunea
predominantă a nervilor cranieni şi trunchiului cerebral (rombencefalită). LCR
este uneori normal la debut, poate fi atipic, clar cu predominarea limfocitelor;
dezvoltarea germenilor în cultură poate fi retardată până la 10-20 zile, uneori este
pozitivă numai hemocultura. Pronosticul este grav şi tratamentul trebuie instituit la
o simplă presupunere până la confirmarea diagnosticului.

* Un lichid steril kcaracterizează meningitele decapitate de un tratament

antibacterial instituit înaintea puncţiei lombare. Germenul patologic poate fi uneori
identificat prin contra-imunoelectrofireză sau PCR.

Tratament

* Tratamentul unei meningite purulente trebuie instituit fără a aştepta identificarea

germenului şi rezultatele antibioticogramei. Dozele trebuie ridicate din cauza
difuziei rele a substanţelor prin bariera sânge-creier. Selecţia antibioticelor va fi
efectuată în funcţie de penetrarea lor, starea funcţională a rinichilor şi intoleranţele
individuale. Unele antibiotice, în special aminozidele, pot provoca reacţii toxice,
renale sau cohleo-vestibulare, la administrarea unor doze superioare celor efective.
Tratamentul iniţial se bazează în special pe amoxicilină intravenoasă sau o
cefalosporină de generaţia a treia. Apoi tratamentul este urmat în funcţie de
antibioticogramă şi germenul izolat: amoxicilina pentru meningococ şi
pneumococ; cefalosporină de generaţia a treia pentru H.influenzae şi pentru bacilii
Gram negativi; asocierea amoxicilină-aminozid sau trimetoprim-sulfametoxazol
pentru Listeria monocytogenes; vancomicina în caz de infectare a şuntului,
datorată de obicei unui stafilocic coagulazo-negativ; asocierea amoxicilină-
cloramfenicol-metronidazol pentru o infecţie anaerobă.

ABCESUL CEREBRAL

Semiologie – Etiologie

4
* Germenii provocatori. – Colecţie supurativă, ce se dezvoltă în interiorul
parenchimului cerebral, este relativ rară în comparaţie cu meningitele purulente.
Toţi piogenii pot fi responsabili de un abces cerebral, dar strepococul, stafilococul,
germenii Gram negativi şi germenii anaerobi sunt cel mai frecvent întâlniţi.

* Abcesele cerebrale se dezvoltă în trei circumstanţe etiologice: abcese

posttraumatice ce rezultă din fractura unei cavităţi septice (sinus) sau din
persistenţa corpilor străini; dezvoltarea sa poate fi foarte variată. Abcesele în
relaţie cu o infecţie supurativă ORL se răspândesc prin continuitate, infecţiile
otogene spre lobul temporal, infecţiile mastoidiene spre cerebel, infecţiile sunisale
spre lobul frontal; colecţia este unică; influenţa unei tromboze venoase asupra
răspândirii este uneori suspectată. Abcesele metastatice (hematogene) provin din
supuraţia pulmonară (abcesul plămânului, dilataţia bronşilor), o endocardită
bacteriană, o cardiopatie cianogenă, ce permite unui embol septic să evite filtrul
pulmonar sau o fistulă arterio-venoasă pulmonară, în special în cadrul maladiei
Rendu-Osler; aceste abcese nu au localizări preferenţiale şi sunt deseori multiple.

* Abcesul constituit este precedat de o fază de encefalită presupurativă, în cadrul

căreia leziunile sunt centrate în jurul unei zone de necroză tisulară, constituite
dintr-o zonă de edem cu infiltraţii perivasculare inflamatorii.

Colecţia abcesului se defineşte printr-o zonă centrală, mărginită de trei straturi

concentrice: cel mai intern constituit din celule inflamatorii, cel mediu
reprezentând o reacţie glială şi fibroblastică, cel extern – o zonă de glioză
perifocală cu edem de pronunţie variabilă în ţesuturile din vecinătate. Abcesul este
unic în majoritatea cazurilor, fiind uneori multilocular. În 10-15% cazuri abcesele
sunt multiple.

* Abcesul cerebral se manifestă clinic prin semne de proces de volum

intraparenchimatos cu evoluţie subacută. Semnele de hipertensiune intracraniană
predomină: cefalea e constantă, deseori localizată; tulburările de conştiinţă sunt
frecvente şi precoce; staza la fundul de ochi există într-o jumătate de cazuri.
Semnele focalizate pot lipsi în special în cazul unot localizări specifice (abces
temporal drept, abces frontal, abcesul cerebelului). Totuşi manifestările epileptice
sunt frecvente sub forma unor crize focale sau clonii subintrante.

Sindromul infecţios este rareori manifest: un decalaj termic uşor are I

semnificaţie importantă, dar febra poate lipsi, deasemenea şi leucocitoza
poşinucleară lipseşte într-o jumătate de cazuri; accelerarea vitezei de sedimentare

5
este un semn forte nesigur. Este importantă pentru diagnostic depistarea porţii de
intrare infecţioasă, dar ea nu este întotdeauna evidenţiată.

* Examene suplimentare. – Puncţia lombară este contraindicată, dacă ne gândim la

un abces cerebral; ea agravează pronosticul. EEG depistează în abcesele
emisferice un focar de unde lente deseori asociat cu elemente paroxistice, ce pot
avea un aspect pseudoperiodic. Arteriografia frecvent nu evidenţiază decît
deplasări nespecifice; injecţia anulară la periferia abcesului este rareori observată.
Tomodensitometria a transformat condiţiile de diagnostic a abcesului cerebral şi a
contribuit substanţial la ameliorarea pronosticului. Până la întroducerea
contrastului se depisteaă aspectul unei leziuni hipodense, înconjurate de edem, cu
efect de masă. După injecţie se observă o condensare anularăfină a contrastului.
Examenul permite în plus de a recunoaşte caracterul multilocular al abcesului sau
abcesele multiple. Abcesele fosei posterioare sunt decelate fără dificultate.

* Tratamentul este de regulă medico-chirurgical. – Până la însămânţarea

germenului provocator tratamentul se bazează pe asocierea: cefalosporină de
generaţia a treia, aminozide, metronidazol (Flagyl*).

Starea pacientului (hipertensiune intracraniană, semne de angajare) poate

impune o intervenţie neurochirurgicală precoce (puncţie sau exereză). În alte
cazuri, evoluţia bolii sub influenţa tratamentului antibacterial va fi urmărită foarte
minuţios, în special prin TDM, luînd în consideraţie că o intervenţie
neurochirurgicală va fi frecvent necesară, dar ştiind că un număr mare de abcese
cerebrale se sanează complet numai cu tratamentul medical. Sechelele neurologice
sunt destul de frecvente, de tip deficitar sau epileptic.

EMPIEM SUBDURAL

Rar dar foarte grav, empiemul subdural este de regulă cu punct de pornire Orl.
Tabloul său clinic este asemenător abcesului cerebral, de care nu poate fi deosebit
decât prin examene neuroradiologice. Numai evacuarea urgentă a supuraţiei,
asociată cu tratamentul antibacterial permite o evoluţie favorabilă.

TUBERCULOZA CEREBRO-MENINGEALĂ

Diseminarea bacilului Koch în sistemul nervos este întotdeauna consecinţa unei

diseminări hematogene. Meningita tuberculoasă a copilului şi meningitele, ce
afectează persoanele cu transplant sunt rezultatul perioadei de diseminare, ce
succede infecţia primară. La adult, meningita tuberculoasă sau constituirea

6
tuberculomelor pot corespunde unei diseminări pornind de la altă localizare
tuberculoasă, uneori cu ocazia unei intervenţii chirurgicale, unei afecţiuni
epuizante sau a unei medicaţii, ce slăbeşte imunitatea. Difuzia infecţiei spre
meninge are loc prin intermediul focarelor encefalice juxtameningiene.

Meningita tuberculoasă

Este o meningită granulomatoasă. Predomină infiltraţia meningelor de la baza

creierului. Apare ca urmare a diseminării unor mici tuberculi: focare de necroză
tuberculoasă, înconjurate de celule epitelioide şi o coroană limfocitară. Aceşti
tuberculi, în care poate fi evidenţiat bacilul Koch, sunt înconjuraţi de un exudat,
constituit din limfocite şi celule mononucleare. Condensarea exudatului evoluează
spre fibroză şi tinde să blocheze căile de circulaţie a lichidului cefalo-rahidian; în
plus, prelungindu-se de-a lungul învelişurilor arteriale, leziunile produc focare de
necroză în interiorul parenchimului cerebral. Pe suprafaţa convexitală a creierului
leziunile converg pentru a constitui plăcile meningeale.
Meningita tuberculoasă se prezintă într-o jumătate de cazuri sub forma unui
sindrom meningeal febril, semiologia căruia este destul de caracteristică pentru a
argumenta necesitatea puncţiei lombare fără un context tuberculos.

- Totuşi, semiologia poate fi ştearsă, deoarece este vorba de un meningită

subacută: o astenizare, o febră prelungită dar moderată însoţesc instalarea
sindromului meningean. Cefaleea atrage atenţia într-un context de fatigabilitate
intelectuală, iritabilitate până la confuzie. Durerile cranio-cervicale, durerile
radiculare, durerile abdominale pot fi amăgitoare. Rigiditatea occipitală poate fi
moderată, dar semnificaţia lor este deseori agravată de unele anomalii la examenul
neurologic: abolirea reflexelor tendinoase, paralizia unui nerv cranian, unele
anomalii pupilare, retenţia de urină.

- Uneori manifestările iniţiale sunt încă mai nespecifice: formele encefalice pot
realiza diverse sindroame topografice şi într-un context febril pot evoca un abces.
Afecţiunea nervilor cranieni asociată cu cefalee şi cu vome simulează o tumoare a
fosei posterioare. Crizele de epilepsie pot surveni la debut. Semne neurologice
izolate şi tranzitorii pot preceda apariţia semnelor meningiene evidente. În unele
cazuri tulburările conştiinţei sunt predominante: coma postcritică, tabloul de
confuzie sau în raport cu tulburări electrolitice (în special un sindrom Schwartz-
Bartter, asociind hiponatremie şi hemodiluţie cu conservarea natriurezei). În
sfârşit, existenţa formelor febrile pure justifică examenul LCR la orice persoană
cu febră prelungită neexplicabilă.

7
 Lichidul cefalo-rahidian este clar. Hipercitoza este evidentă, 200-300 elemente
cu o predominare limfocitară. Hiperalbuminorahia este pronunţată, atingând 2-3
g/litru. Hipoglicorahia (ce trebuie interpretată în funcţie de glicemie) are o mare
semnificaţie. Diminuarea clorurilor este mai puţin semnificativă, fiind o reflectare
simplă a hipocloremiei.
Depistarea bacterioscopică a BK nu este pozitivă decât în 20-30% cazuri.
Cultura pe mediul Lowenstein şi inocularea la la cobai vor furniza rezultate numai
peste câteva săptămâni.
PCR este metoda de elecţie, care va permite de a evita situaţia, când diagnosticul
este stabilit în absenţa unicii probe specifice, ce constă în depistarea BK.
Caracterul specific al LCR şi contextul semiologic au o importanţă mare. Încă mai
importantă este stabilirea legăturii dintre afecţiunea meningeală şi tuberculoză. O
infecţie tuberculiasă primară recentă, depistarea tuberculilor Bouchut cu aspectul
de noduli albicioşi la fundul de ochi sau a tuberculozei miliare pulmonare
constituie argumente decisive. În alte cazuri trebuie de interpretat reacţiile
tuberculinice; de discutat şi controlat vaccinarea BCG anterioară; de căutat o
tuberculoză viscerală.
Tratamentul a transformat radical pronosticul care era constant fatal.
Streptomicina administrată pe cale IR (0,25 g) şi pe cale parenterală (2 g/zi) poate
determina complicaţii cohleo-vestibulare, care au dus la restricţii în utilizarea sa.
Tratamentul se bazează pe asocierea a 3 preparate antituberculoase majore:
izoniazida, rifampicina, ethambutolul şi pirazinamida. În formele grave,
comatoase, este asociată corticoterapia. Evoluţia este urmărită în baza datelor
clinice şi biologice. Tratamentul poate fi peste trei luni, dar durata sa totală va
fi de 12-18 luni. Efectele secundare datorate tratamentului justifică supravegherea
audiologică (streptomicina), oftalmologică (ethambutol) şi hepatică (rifampicina,
izoniazida).
Pronosticul rămâne sever în formele diagnosticate şi tratate tardiv cu o
mortalitate de circa 15-20% la adult şi sechele: hemiplegie, paralizie oculo-
motorie, atrofie optică, surditate, epilepsie. Sunt posibile complicaţii târzii în
legătură cu o hidrocefalie normotenzivă.

Tuberculome

Sunt constituite dintr-o masă cazeoasă, ce înconjoară o zonă granulomatoasă, ele

evoluează similar proceselor de volum intraparenchimatoase lent expansive. Unice
sau multiple, ele au localizări diverse (măduva spinării, trunchiul cerebral,
cerebelul, talamus, hemisfere cerebrale). Ele se acompaniază foarte rar de
modificări ale lichidului cefalo-rahidian. Examenul TDM, în special după
injectarea contrastului, le evidenţiază bine. Totuşi, diagnosticul etiologic poate fi

8
dificil; el este sugerat de terenul de fond, antecedente, existenţa altor localizări.
Tratamentul antituberculos poate duce la o regresie cel puţin parţială. Poate fi
necesară exereza după un tratament medical prelungit, dacă localizarea permite.

SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS

Neurosifilisul a devenit excepţional datorită depistării şi tratamentului maladiei

ăn perioada iniţială. Totuşi, el n-a dispărut şi prezintă chiar în prezent o oarecare
recrudescenţă. Deci, este indispensabil de a presupune şi a efectua reacţiile
specifice în cazuri diverse. Toate formele de neurosifilis apar în urma unei
meningovasculite, care poate avea o evoluţie subacută în perioada secundară, sau
poate rămâne latentă până la apariţia manifestărilor mai mult sau mai puţin
tardive.

Meningita sifilitică secundară

Ea este de obicei latentă. Până la apriţia penicilinei, modificările LCR erau

depistate într-o jumătate de cazuri în perioada secundară: hipercitoză limfocitară
(100-300 elemente) şi hiperalbuminorahie moderată (0,40-0.80 g/l) cu un nivl
crescut de gamaglobuline şi o serologie pozitivă în sânge şi LCR. Uneori această
meningită secundară se manifestă printr-un sindrom meningeal febril, asociat sau
nu cu tulburări ale vigilenţei, cu afecţiunea unui sau mai multor nervi cranieni sau
rădăcini rahidiene, semne encefalice de focar.
De obicei, tratamentul cu penicilină duce la regresia rapidă a semnelor clinice şi
normalizarea LCR timp de câteva luni.

Sifilis meningo-vascular

Este consecinţa directă a dezvoltării unei vasculite sifilitice. Manifestările sale

depind de topografia şi calibrul arterelor interesate. Tabloul clinic poate fi dominat
de afecţiunea nervilor cranieni, o semiologie hemisferică sau de trunchi cerebral,
se poate asocia o afecţiune medulară simulând o mielită acută transversă. Semnele
de inflamaţie a LCR trebuie să sugereze sifilisul. Tratamentul cu penicilina
permite de a stopa evoluţia.

Paralizia generală

Survine peste 10-20 ani după şancru. Bărbaţii suferă de 2 ori mai frecvent ca
femeile.

9
 Din punct de vedere anatomic este vorba de o menigo-encefalită difuză.
Numeroşi neuroni dispar sau au un aspect retractat: glia astrocitară proliferează şi
ia aspectul “în batonete”. Meningele şi învelişurile perivasculare sunt sediul unei
infiltraţii limfocitare. Nucleele cenuşii centrale sunt afectate. Metodele de
imunofluorescenţă evidenţiază treponema în cortexul cerebral.

* Semiologia clinică asociază un sindrom psihiatric, un sindrom neurologic şi un

sindrom humoral.

- Sindromul psihiatric se caracterizează printr-o demenţă rapid progresivă, ce

afectează memoria, orientarea în timp, facultatea de a judeca şi gândi. Propunerile
incoerente şi absurde denotă o pierdere a autocriticii. Atenţia şi asocierea ideilor
sunt în curând profund dereglate. Caracterul de modifică, indiferenr şi euforic
pacientul este întotdeauna de acord; viaţa profesională şi familială este păstrată
până la momentul, când este intentat un act medico-legal: atentat la pudoare, furt,
escrocherie, ce scoate la iveală maladia. Ideile delirante sunt frecvent de tip
expansiv: delir megalomaniac, amprenta absurdităţii şi incoerenţei. Bolnavul se
laudă de bogăţiile sale fabuloase, ascensiunea sa; uneori acest delir se combină cu
teme hipocondriace: “viscerele sale nu funcţionează deoarece sunt de aur…”.
Totuşi, pot avea loc stări depresive cu refuzul de a se alimenta, ideile de suicid
sunt frecvente.

- Sindromul neurologic cuprinde semne permanente şi accidente trnzitorii.

Printre semnele permanente este specifică dizartria, deasemenea tremorul, ce
predomină în regiunea labio-lingvală.
Semnul Argyll-Robertson este prezent în mai mult de jumătate de cazuri.
Paraliziile oculo-motorii, nevrita optică sunt rare. Accidentele paroxistice sunt
variabile, regresive şi recidivante. Este vorba de “ictusuri apoplectice”
asemănătoare cu un sindrom vascular în focar, dar deseori cu recuperare timp de
câteva zile, ictusuri afazice sau epileptiforme.

- Sindromul humoral. – Puncţia lombară evidenţiază anomalii: hipercitoza (10-

100 limfocite) constituie semnul cel mai precoce, care dispare primul în timpul
tratamentului. Creşterea proteinorahiei preferenţial din contul gamaglobulinelor.
Reacţiile serologice la sifilis sunt constant pozitive în LCR.

* Tratamentul a modificat considerabil evoluţia, care alteori progresa până la

demenţă, şi moarte timp de doi-trei ani. Cura de penicilină (20 milioane de
unităţi timp de 20 zile) va fi asociată la debut cu corticoide pentru a evitq
reactivarea. În conformitate cu alţi autori dozele sunt mult mai ridicate: 10

10
milioane de penicilină în perfuzie i.v. timp de o lună. Însănătoşirea este posibilă;
mai frecvent se obţine numai o regresie parţială şi o stabilizare la un nivel de
deteriorare mai mult sau mai puţin severă. Normalizarea LCR are loc numai peste
câteva luni de tratament.

Tabes dorso-lombar

În prezent tabesul este o raritate, dar alteori complica evoluţia în 9% cazuri. Este
de 6 ori mai frecvent la bărbaţi, apare peste 5-15 ani după infecţia iniţială, adică
debutulclinic se situa între 40 şi 60 ani.

* Leziunile măduvei tabetice au aspectul unei demielinizări a cordoanelor

posterioare a măduvei spinării. Aceasta afectează fibrele ascendente, precum şi
terminaţiunile rădăcinilor de-a lungul cornului posterior. Degenerarea cordoanelor
posterioare reprezintă prelungirea în măduvă a degenerării rădăcinelor posterioare,
în special a segmentului situat între măduvă şi ganglionul rahidian. Se admite, că
această degenerare radiculo-cordonală posterioară este rezultatul unui proces
inflamator meningeal, limfo-histiocitar, determinat de prezenţa treponemei.

* Sindromul radicul-cordinal posterior al tabesului reuneşte un ansamblu de

manifestări în relaţie cu deaferentarea:

- El se manifestă la examen prin tulburări ale sensibilităţii proprioceptive a

halucilor, a segmentelor membrului, a localizării tactile, prin abolirea sensibilităţii
vibratorii şi, în cazul când afecţiunea interesează membrele superioare, prin
perturbări a prehensiu……., prin astereognozie. Contrastul dintre această leziune
severă a sensibilităţii discriminative şi conservarea sensibilităţii tegumentelor la
înţepătură defineşte “disocierea tabetică”. Totuşi, această disociere nu este decât
relativă. Ea nu trebuie să mascheze analgezia tabeticilor. Limitată la câteva bande
topografice, ce corespund mai mult sau mai puţin rădăcinilor la nivelor
tegumentelor, această analgezie este evidentă pentru structurile profunde:
înţeparea tendoanelor, a maselor musculare, percuţia …. tibiale, presiunea asupra
testiculului.

- Această analgezie, legată de deaferentarea neuronilor cornului posterior se

asociază cu dureri centrale. Este vorba în special de durerile tabetice fulgerătoare,
valoarea lor semiologica fiind considerabilă. Ele lipsesc rareori şi sunt frecvent
specifice.De intensitate variabilă, aceste dureri sunt remarcabile prin localozarea
lor frecventă în timp şi spaţiu: senzaţie bruscă, scurtă, pulsatilă, perfect localizată
într-un punct (……..). Aceeaşi senzaţie se reproduce în acelaşi punct cu o

11
periodicitate relativă de la câteva secunde la câteva minute, constituind astfel
accese, ce durează câteva ore sau câteva zile; uneori, pe parcursul aceluiaşi acces,
două dureri, simetrice sau nu, sunt cuplate. Durerile fulgerătoare tabetice rezultă
dintr-o descărcare paroxistică a neuronilor cornului posterior, devenită posibilă în
urma absenţei acţiunii inhibitorii, obişnuit efectuată de colaateralele căii
lemniscale. Sunt posibile dureri analogice după radiculotomie, ceea ce constituie
un “model experimental”. Acţiunea favorabilă a medicamentelor, cum ar fi
hidantoinele sau Tegretolul confirmă acest mecanism.

- Altă consecinţă a deaferentării, areflexia tendinoasă rotuliană este precedată cel

mai frecvent de areflexia achiliană. O areflexie generalizată este mai puţin
frecventă. Hipotonia tabetică, în special la membrele inferioare, poate fi
considerabilă, condiţionând mobilitate excesivă în articulaţii şi adoptarea
atitudinilor contorsionate.

- Ataxia tabetică se manifestă prin semnul Romberg: tendinţă la cădere,

nelateralizată, ce apare la pacient la cererea de a sta în picioare, cu picioarele unite
şi ochii închişi. Există o instabilitate în timpul mersului, în special la întoarcere şi
la coborârea scărilor. Mersul tabetic se caracterizează în plus prin talonare,
ridicarea excesivă a genunchiului, lansarea anormală a gambei, piciorul luând
contactul cu talonul……. În timpul examenului, ataxia apare în timpul efectuării
probelor călcâi-genunchi (şi indice-nas) cu ochii închişi sau dacă cerem
pacientului să ţină mâinile întinse în faţa lui: în absenţa controlului vizual poziţia
degetelor se schimbă permanent, au loc căderi şi corecţii excesive (mâină instbilă
ataxică).

Tulburările motorii în ansamblu, ce constituie ataxia tabetică depind în primul

rând de pierderea controlului somestezic al poziţiei. Totuşi, perturbările de
regulare a reflexului segmentar, în particular hipotonia, intervin deasemenea în
dereglarea gesturilor. În sfârşit, denervarea reduce deasemenea calitatea
informaţiilor aferente cu destinaţie cerebeloasă. În plan clinic, este dificil de
deosebit ataxia tabetică şi dezechilibrul cerebelos. Cea mei semnificativă diferenţă
rămâne a fi agravarea primei la închiderea ochilor.

- Fracturi spontane, artropatii nervoase, ….perforante sunt manifestările

neurotrofice care, izolate sau asociate între ele, se integrază în sindromul radiculo-
cordonal posterior.

. Noţiunea de fracturi multiple, survenite cu ocazia unui effort banal sau a unui
traumatism minimal este semnalată frecvent la tabetici. Indolente, mai mult sau

12
mai puţin total neobservate de pacient, aceste fracturi pot să se consolideze, lăsând
deformaţii de cauză necunoscută.

- Artropatiile au frecvent un debut brusc, cu ocazia unui traumatism minimal.

Dureri fulgerătoare, un edem şi tulburări vasomotorii regionale (hiperpulsatilitate,
hipertermie locală) marchează instalarea lor. Rapid are loc o deformare marcată a
articulaţiei, mobilizarea căreia, absolut indoloră, pune în evidenţă o exagerare
considerabilă a jocului din articulaţii. Radiografia demonstrează asocierea
caracteristică a imaginilor de destrucţie şi reconstrucţie osoasă (osteofitoză
anarhică). Evoluţia este cronică. Absenţa durerilor nu împiedică utilizarea
articulaţiei defornmate, ceea ce duce la agravarea leziunilor; la această dislocare
progresivă sa asociază pusee subacute cu exacerbări a fenomenelor vaso-notorii.
Artropatiile genunchiului, a medio-tarsienei (piciorul cubic Charcot) au un aspect
constructiv mai marcat ca artropatiile ….., care au în general un aspect atrofic.

- …..perforante plantare au toate caracteristicile ulceraţiilor neurogene; sediu la

punctul de presiune, indolenţă, asociere cu perturbări vaso-motorii
(hiperpulsatilitate, hiperhidroză), evoluţie cronică timp îndelungat, în dependenţă
de durata mersului şi a poziţiei în picioare. Asocierea unui … perforant plantar şi
a unei artropatii metatorsofalangiene a halucelui este frecventă.

- Un sindrom neurotrofic asemănător….. este observat în caz de afecţiuni a

nervilor periferici, rădăcinilor şi a măduvei. În cazul acestor afecţiuni diverse
tulburările neurotrofice se dezvoltă într-un context semiologic uniform: sindrom
vasomotor, areflexie, analgezie. Comun este mecanismul fiziopatologic: sindromul
neurotrofic rezultă din supresia mecanismelor, ce asigură prin aferenţe segmentare
protecţia (reflexe de apărare) şi reparaţia dinamică (vaso-motricitate-troficitate) a
tegumentelor şi a structurilor profunde.

* Perturbările vaso-motorii a sindromului neurotrofic nu sunt decât un aspect al

pierderii controlului, exercitat de aferenţe asupra neuronilor tractului intermedio-
lateral al măduvei. Vom cita deasemenea, printre altele, frecvenţa hipotensiunii
ortostatice sau a predispoziţiei tabeticilor faţă de ictusul laringeal (sincopă vagală,
provocată de un exces a presiunii endotoracice în timpul tusei).

- Tulburările viscero-motorii au un mecanism analogic. ……………..

Manifestările disurice sunt forte frecvente.

- Crizele viscerale, mai rare, sunt o manifestare dramatică a tulburărilor viscero-

motorii. Astfel, criza gastrică debutează brutal printr-o durere epigastrică intensă

13
cu iradieri multiple; această durere este asociată de o exagerare a motilităţii
gastrice, de o hipersecreţie (vome) şi deasemenea tulburări neurovegetative severe
(stare de şoc). Criza durează de la câteva ore până la câteva zile şi dispare brutal,
aşa cum a şi apărut.

* În cadrul neurosifilisului, sindromul radiculo-cordonal posterior al tabesului se

asociază cu alte semne clinice şi biologice.

- Printre semnele clinice, semnalăm paraliziile nervilor cranieni, nevrita optică

retrobulbară (tabes-cecitate), şi în special semnul Argyll-Robertson – abolirea
reactivităţii pupilare la lumină, contrastând cu conservarea contracţiei la
acomodarea la distanţă. Acest semn este frecvent acompaniat de o mioză,
inegalitatea şi iregularitatea pupilelor.

- Anomaliile lichidului cefalo-rahidian, hipercitoză până la 20 sau 30 limfocite,

mărirea proteinorahiei cu un nivel crescut de gamaglobuline are loc numai în
perioada “inflamatorie” a bolii. În mod general, anomaliile LCR reflectă
evolutivitatea procesului inflamator meningeal. În caz de prezenţă trebuie căutată
asocierea dintre tabes şi o meningo-encefalită (paralizie generală). Reacţiile
serologice sunt pozitive cel puţin în sânge.

* Tratamentul se bazează pe penicilinoterapie în cure de 20 injecţii zilnice a câte 1

milion de unităţi fiecare. În majoritatea cazurilor de tabes recent observate
semnele biologice sunt nule sau minimale. Tratamentul specific nu seamănă să
influenţeze substanţial evoluţia.

NEUROBRUCELOZA

Manifestările neurologice sunt frecvente în evoluţia brucelozei. Ele sunt uneori

precoce, în faza septicemie; însă mai frecvent ele survin secundar mai mult sau
mai puţin tardiv, izolat sau în asociere cu alte localizări viscerale. Tabloul clinic
poate fi dominat de o afecţiune poliradiculară, o afecţiune a nervilor cranieni, o
mielită sau manifestări encefalitice; în mod practic constant se asociază mielita, cu
hiperlimfocitoză şi deseori proteinorahie crescută. În baza acestor afecţiuni
neurologice este un proces granulomatos cu predominare perivasculară. Unele
afecţiuni medulare relevă un mecanism compresiv în relaţie cu o spondilodiscită.
Diagnosticul se bazează pe datele epidemiologice privitor la contactul posibil cu
agentul provocator , în special contactul cu ovidele în caz de Brucella melitensis,

14
şi pe serodiagnosticul Wright. Tratamentul este reprezentat de tetracicline eventual
asociate cu streptomicina şi corticoidele.

Infecţii parazitare

Parazitozele sistemului nervos sunt rare………

TRIPANOSOMIAZA

* Maladia somnului este o complicaţie evolutivă a tripanosomiazei vest-africane

(Trypanozoma gambiense), insecta-vector fiind musca tse-tse. Diseminarea
parazitului se produce din momentul inoculării, dar leziunile encefalice sunt legate
de reacţiile imunologice, ce se dezvoltă în organism.

Uneori precoce, dar mai frecvent retardată în raport cu contaminarea,

meningoencefalita se manifestă prin tulburări de somn, apoi de vigilenţă şi o
hiperestezie generală. Semne de afecţiune centrală extrem de diverse pot fi
asociate. În acest stadiu, starea generală este alterată, dar febra poate lipsi. Trebuie
de menţionat hipercitoza moderată a lichidului cefalo-rahidian (prezenţa
plazmocitelor anormale: celulele Mott) cu glicorahie normală, hiperproteinorahie
moderată cu un nivel crescut al gamaglobulinelor. În sânge se depistează o
accelerare marcată a vitezei de sedimentare şi majorarea importantă a IgM.
Pronosticul este sever în acest stadiu….. a terapeuticelor arsenicale (Arsobla), ce
condiţionează un risk crescut al encefalopatiei arsenicale.

NEUROPALUDISM

Neuropaludismul sau paludismul cerebral este apanajul exclusiv al Plasmodium

falciparum. Manifestările neurologice sunt consecinţa tulburărilor circulatorii
cerebrale, generate de proliferarea intracapilară a ciclului şizogonic. Accesul
pernicios afectează persoanele, ce nu au fost supuse chimioprofilaxiei şi care nu au
o imunitate specifică.
Debutul este brutal, uneori cu semne infecţioase, uneori în cursul invaziei
primare. Pe fond de hiperpirexie apare cefalea, fotofobie apoi rapid se asociază
tulburări de conştienţă, ce progresează până la comă. Ultima este deseori precedată

15
sau intercalată cu perioade de agitaţie intensă şi halucinaţii. Crizele comiţiale
generalizate sau focalizate sunt frecvente. Semne deficitare variate sunt posibile:
hemiplegie, afazie, sindrom extrapiramidal sau cerebelos. Survenirea uneii ataxii
cerebeloase întârziate, pe parcursul unui acces de paludism, ce regresează timp de
câteva săptămâni, a fost descris recent.. Lichidul cefali-rahidian este normal. La
tulburările neurologice se asociază aproape constant o hiperazotemie şi uneori o
stare de şoc. O hemoliză acută cu hemoglobinurie completează uneori tabloul.
Sejurul recent (chiar şi o escală foarte scurtă) într-o ţară endemică (zona
intertropicală), absenţa unei chimioterapii sau întreruperea ei prematură (mai puţin
de 45 zile după reîntoarcere) ne face să căutăm hematozoarele în sânge prin frotiu
simplu sau într-o picătură deasă. Trebuie de menţionat existenţa unor forme
rezistente, din ce motiv diagnosticul nu poate fi eliminat chiar şi în cazul unei
chimioprofilaxii.
Tratamentul asociază măsuri de reanimare dictate de tulburările de conştiinţă şi
diversele complicaţii viscerale (şoc, insuficienţă renală) în urma tratamentului
specific. Acesta se bazează pe chinină în perfuzii lente intravenoase la doza de 1,5-
2 g/24 ore timp de 4-5 zile, simultan cu urmarea chimioprofilaxiei (Nivaqiune 100
mg/zi). Instituit de urgenţă, acest tratament permite ăn câteva zile o evoluţie
favorabilă fără nici o sechelă, în timp ce orice retardare expune la un sfârşit letal.

CESTODOZE

În stadiul de larvă cestodele se dezvoltă uneori în interiorul sistemului nervos.

De obicei, se manifestă printr-un proces expansiv intracranian, mai rar meningită
cronică sau hidrocefalie. Formele cerebrale ale cestodozelor …., sunt frecvente în
unele ţări.

* Echinococoza (chistul hidatic) se întâlneşte în special în Africa de Nord,

America de Sud, Australia sau Noua Zelandă. Este ceva mai rară în Spania. Copiii
sunt victimele principale în urma contactului cu animalele parazitate (câinele).
Chistele din parenchimul cerebral implică absenţa filtrătii larvelor Taenia
echinococcus granulosus prin ficat şi plămân. Punctul de plecare poate fi un chist
hidatic dezvoltat în muşchiul cardiac. În absenţa altei localizări viscerale,
simptomele sunt caracteristice pentru un proces expansiv intracranian de evoluţie
lentă. Chiste medulare sau epidurale sunt posibile. În stadiul chistic, eozinofilia
este deseori normală. Tomodensitometria evidenţiază chistul sub forma unei
leziuni hipodense bine conturate, ce nu acumulează contrast. Angiografia şi
scintigrafia cerebrală manifestă caracterul avascular al chistului. Este posibilă
evoluţia spontană spre calcificare. Imonoelectroforeza este semnificativă şi

16
demonstrează prezenţa arcului 5 specific. Exereza totală este singura şansă de
însănătoşire; ea trebuie efectuată ţinând cont de riskul de …. .

* Cisticercoza cerebrală este legată de dezvoltare larvei de Taenia solium în

encefal. Este frecventă în America de Sud, Europa Centrală (Polonia) şi în
peninsula iberică. Omul este stăpânul obişnuit a parazitului adult: el se infectează
consumând carnea de porc prost pregătită, conţinând embrioni. Cisticercoza
survine în caz dacă omul se substituie porcului în calitate de stăpân intermediar,
ingerând ouă …. Din alimente , sau mai rar în urma autoinfestării.
După penetrarea bareirei intestinale, embrionii difuzează prin organism,
ajungând în special la muşchi şi sistemul nervos central. Chistele, unice sau
multiple, se pot localiza în parenchimul cerebral sau medular, în sistemul
ventricular sau spaţiul subarahnoidian.
Manifestările cele mai frecvente sunt crizele, generalizate sau focale, cu
hipertensiune intracraniană în relaţie cu hidrocefalie, uneori deficite focale sau o
meningită cronică. În faţa unor tablouri variabile, diagnosticul trebuie presupus
sistematic la orice persoană, provenind dintr-o zonă endemică. Reacţiile
imunologice permit o orientare bună. Tomodensitometria poate decela mici
calcificări intracraniene sau o contrastare anulară înconjurând chistul. Dispunem
acum de medicamente eficace contra cisticercozei cerebrale: praziquantel şi
albendazol.

* Cenuroza cerebrală este legată de dezvoltarea larvei taenia multiceps. Ea se

întâlneşte în special în Africa neagră şi în America de Sud. Manifestările
neurologice sunt asemănătoare cu cele ale cisticercozei, dar calcificările
intracraniene sunt mai rare.

BILARIOZE

Localizările nervoase ale bilariozelor sunt excepţionale. Penetrarea ouălor în

sistemul nervos, probabil, are loc pe cale venoasă prin anastomozele între sistemul
porto-caval şi plexurile vertebrale. Rezultă o reacţie inflamatorie, obstrucţii
capilare, răspândirea cărora şi localizarea condiţionează tabloul clinic: aspect de
neo-formaţiune intracraniană sau compresie medulară cu evoluţie progresivă. O
evoluţie acută se manifestă printr-un tablou de mielită transversă sau encefalită.
Modificările LCR sunt inconstante. Schistosoma mansoni (varietate intestinală,
antileză) şi schistosoma haematobium (varietate urinară, africană) sunt în special
responsabile de forme medulare. Schistosoma japonicum, agentul bilariozei

17
splenoportale, practic n-a fost observată….; ea este în special responsabilă de
formele cerebrale.
Diagnosticul este stabilit în baza datelor despre un sejur într-o ţară endemică,
existenţa unei eozinofilii sanguine, decelarea ouălor parazitului în scaun sau urină.
Depistarea lor necesită uneori o biopsie rectală sau cistoscopie. Reacţiile
serologice permit un diagnostic indirect. Numai eficacitatea tratamentului
(Ambilhar) ar avea o valoare diagnostică de certitudine, însă acesta nu este
întotdeauna efectiv în caz de tulburări neurologice. Formele tumorale, cerebrale
sau medulare necesită un tratament neurochirurgical.

FILARIOZE

Printre filarioze, numai filaria Loa-Loa are o incidenţă neurologică importantă.

O meningoencefalită cu apariţie acută sau subacută în cursul infecţiei cu Loa-Loa
este în majoritatea cazurilor un accident de sensibilizare, ce survine la o persoană
cu microfilaremie intensă. Debutul este brutal, marcat de cefalee, artralgii şi
tulburări de vigilenţă, ce pot progresa până la comă. O reacţie febrilă este
frecventă. De obicei se determină eozinofilie.
Diagnosticul se bazează pe două noţiuni esenţiale: microfilaremie importantă
mai mare de 50/mm3 cu prezenţa eventuală a microfilariilor în LCR; surrvenirea
brutală în timpul primirii primelor comprimate de diethylcarbamazine (Notezine).
Pentru a evita această complicaţie redutabilă, ce lasă frecvent sechele pe parcursul
regresiei, tratamentul antifilarian trebuie să fie foarte prudent şi asociat cu
corticoide sau antihistaminice.

TRIHINOZE

Trihinele, absorbite în formă de larve din carnea de porc insuficient pregătită se

dezvoltă în intestine şi dau naştere larvelor, ce diseminează în organism.
După o perioadă iniţială, constituită din tulburări digestive, edemul pleoapelor,
dureri musculare cu o hiperleucocitoză datorată eozinofilelor, totul se poate reduce
la constituirea determinărilor musculare. Acestea pot fi latente, uneori demonstrate
radiologic (calcificări). Dezvoltarea manifestărilor encefalice este mai rară; coma
sau confuzie mentală; semne neurologice de focar. Evoluţia este în genere
favorabilă, dar trebie de menţionat riscul epilepsiei.

TOXOPLAZMOZA

MENINGO-ENCEFALITE AMEBIENE PRIMITIVE

18
 Sunt datorate amebelor ….. de tipul Acanthamoeba sau în special Naegleria.
Meningo-encefalita cu Naegleria are o portă de intrare etmoidală şi succede de
regulă o baie în ape dulci. Tabloul clinic se manifestă printr-o meningo-encefalită
……… cu lichid purulent aseptic, conţinând amebe. Numai un tratament cu
Amphotericina B (Fungizone) şi 5-fluorocytozină (Ancotyl), instituit precoce, ar
putea da şanse de supravietuire.

Infecţii virale ale sistemului nervos

VIRUSUL ŞI SISTEMUL NERVOS

19
Penetrarea virusului în sistemul nervos

Bariera, ce delimitează şi efectuează schimburile dintre organism în ansamblu şi

ţesutul nervos nu-l protejează pe cel din urmă de infecţiile virale. Viruşii
“neurotropi” se deosebesc printr-o afinitate selectivă pentru sistemul nervos
(poliomielita, rabia, encefalitele virale “primitive”), însă majoritatea viruşilor
patogeni pentru om pot în unele circumstanţe leza encefalul, măduva spinării sau
meningele. În orice caz, numai o inoculare experimentală poate produce o infecţie
într-adevăr primară a sistemului nervos. În realitate, în mod constant, infecţia
virală a sistemului nervos este precedată de infectarea unei regiuni direct expuse,
care a servit drept poartă de intrare, fiind vorba de tegumente, căi respiratorii sau
tub digestiv. Propagarea virusului spre sistemul nervos poate avea loc perineural
pe parcursul nervilor periferici (răspândire în interiorul axonului sau infecţie prin
continuitate a celulelor Schwann); aparatul olfactiv constituie o altă cale de
penetrare prin mucoasa nazală; dar în majoritatea cazurilor, infecţia virală a
sistemului nervos este hematogenă şi rezultă din viremie.
Poarta de intrare este determinată de modul de contaminare (prin muşcătură,
înţepătură, prin contact, prin inhalare, prin ingestie) şi afinităţile proprii virusului
pentru un tip de celule a învelişului cutanat sau mucos. Multiplicarea virusului în
interiorul focarului iniţial duce la diseminarea primară, ce generalizează infecţia,
infestând numeroase organe, în special ganglionii limfatici, ficatul, splina, peretele
vaselor sanguine. O diseminare secundară duce la o viremie suficientă pentru
afecţiunea sistemului nervos. Astfel se explică caracterul obişnuit întârziat al
manifestărilor nervoase în raport cu evoluţia maladiei infecţioase generale şi
evoluţia frecvent difazică a curbei termice. Repartiţia regionelă a afecţiunilor
celulare depinde cert de calea de penetrare, dar deasemenea şi afinitatea virusului
pentru un tip de celule este determinantă: unii viruşi au o afinitate specială faţă de
endoteliul meningeal (virusul urlean); alţii afectează selectiv neuronii şi produc o
polioencefalită (encefalita substanţei cenuşii), eventual afecţiunea se limitează
numai la unele tipuri de celule, spre exemplu neuronii coarnelor anterioare ale
măduvei spinării şi neuronii motori ai trunchiului cerebral (poliomielita).
Mecanismul afinităţii celulare a viruşilor este imperfect cunoscut, dar ar putea
depinde de receptorii situaţi pe membrana celulelor şi orientarea proprie a
metabolismului fiecării celule.

Reacţiile organismului

20
 Infecţia virală se confruntă la fiecare etapă succesivă a dezvoltării sale cu reacţia
organismului. De la debut, imunitatea umorală şi imunitatea tisulară, ce rezultă
dintr-o infecţie anterioară sau o vaccinare se pot opune penetrării virusului în
interiorul ţesutului, obişnuit receptiv; această proprietate a făcut posibilă
quasieradicarea poliomieloitei. În următoarele etape, invadarea organismului de
către agentul viral este limitată de reacţiile nespecifice, cum ar fi febra, ce
împiedică multiplicarea viruşilor şi producerea interferonului de către celulele
infectate, ce se opune penetrării virusului în celulele încă neinfectate. Din altă
parte prezenţa virusului în organism declanşează o reacţie imunologică specifică:
circulare limfocitelor sensibilizate şi secreţia anticorpilor neutralizanţi. Astfel, în
majoritatea cazurilor, viremia este efemeră şi afecţiunea sistemului nervos este o
complicaţie relativ rară a unei maladii generale frecvente sau chiar răspândite
pretutindeni. Falimentul mecanismelor de protecţie devine o regulă odată cu
propagarea virusului pe cale nervoasă, ceea ce îl protejează de procesele
imunologice (virusul rabiei).

Infecţia virală prelungită ţi infecţia virală lentă

Dacă infecţia virală a ţesutului nervos evoluează în mod acut, ea dă naştere unor
leziuni care pot fi datorate, în mod predominant, ori unei agresiuni virale directe,
sau unui proces imunologic. În primul caz, leziunile afectează primordial substanţa
cenuşie; formula histo-patologică asociază infiltrate inflamatorii, o proliferare în
batonete a microgliei cu formarea nodulilor de neuronofagie, alterarea neuronilor,
focare de necroze. Leziunile de natură imunologică predomină în substanţa albă
(leuco-encefalite); în cazurile cele mai tipice ele asociază infiltrate inflamatorii
perivenoase, edem, focare de demielinizare perivenoasă (encefalită perivenoasă).
Infestarea persistentă a celulelor nervoase sau gliale de către un virus este o
eventualitate destul de frecventă. O astfel de infecţie poate fi latentă timp
prelungit, fără nici o modificare a morfologiei sau funcţionării celulelor parazitate;
virusul zosterian persistă astfel în neuronii ganglionari până în ziua, când este
brusc reactivat printr-un mecanism rău cunoscut.
În alte cazuri, infecţia persistentă induce alterări neuronale, ce evoluează în mod
lent progresiv, ce duc la o destrucţie celulară de tip degenerativ, fără semne
inflamatorii. Leucoencefalopatia multifocală progresivă este un exemplu a acestei
patologii.

21
 În unele infecţii persistente protecţia antigenului, datorată persistenţei lui în
celulă, pe parcursul evoluţiei poate duce la penetrarea intracelulară a anticorpilor
în urma modificării permeabilităţii celulelor sau poate duce la apariţia unor
caractere antigenice noi, constituind un punct de plecare al unor reacţii de tip
autoimun. În ambele cazuri, procesul inflamator se dezvoltă şi cauzează destrucţia
celulară. O infecţie persistentă cu virusul rugeolei produce leucoencefalopatia
sclerozantă subacută, producând leziuni prin intermediul unui astfel de mecanism.

DIAGNOSTICUL INFECŢIILOR VIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS

Unele maladii virale reprezintă entităţi clinice forte specifice, diagnosticul cărora
este uşor: spre exemplu în caz de poliomielită anterioară acută, zona, encefalitele
secundare maladiilor eruptive. În mod contrar un număr mare de infecţii virale
evoluează sub forma unei meningite limfocitare, a unei encefalite sau a unei
encefalomielite, meningo-mielite sau meningo-radiculite, semiologia clinică a
cărora nu este specifică. În astfel de cazuri etiologia virală poate fi admisă numai
dacă este demonnstrată. Experimental s-a dovedit, că diagnnosticul encefalitei
virale este departe de a fi întotdeauna confirmat, cânt este supus unui control prin
verificare anatomică.

* Ancheta epidemiologică, vaccinările, contactul cu animalele, înţepătura

insectelor, sejurul într-o zonă endemică, contactul sau erpţia recentă furnizează
unele informaţii orientative. Dar trebuie de menţionat că aceste date nu sunt
decisive: manifestările neurologice constatate pe parcursul unei infecţii virale
acute relevă frecvent perturbările humorale sau metabolice, independente de
infecţia virală a sistemului nervos.
* Izolarea unui virus în cultura celulară sau prin inocularea unui animal este
uneori posibilă din fecale sau un frotiu din faringe. Mai rar virusul este decelat în
lichidul cefalo-rahidian sau obţinut în urma unei biopsii cerebrale. PCR a majorat
considerabil aceste şanse. Chiar şi în ultimul caz, responsabilitatea virusului astfel
izolat în determinismul leziunilor nervoase nu poate fi afirmat fără discuţii în
legătură cu prezenţa frecventă a viruşilor latenţi nepatogeni.

* Creşterea pronunţată a titrului de anticorpi antivirali în sânge sau eventual în

lichidul cefalo-rahidian este mult mai semnificativă cu condiţia că ea este
verificată în două probe succesive. Dar e stabilit, că tulburările neurologice apar
tardiv în evoluţia infecşiei virale în momentul, când creşterea nivelului de
anticorpi este aproape de maximum. Astfel, diagnosticul serologic este important
numai în cazul, când este orientat de datele epidemiologice.

22
* Examenul anatomopatologic practicat cu ocazia unei biopsii cerebrale sau a unui
control postmortem poate decela un tablou lezional evocator: alterări neuronale ce
duc la destrucţia neuronului; aspect de neuronofagii de către celulele inflamatorii
în particular histiocitare; proliferare microglială sub formă de noduli microgliali
sau de glie în batonete; prezenţa infiltratelor inflamatorii, în special limfocitare, de
topografie privasculară. Aceste leziuni nu sunt specifice şi nu sunt constante.
Incluziuni intranucleare şi intracitoplasmatice pot fi vizibile în microscopul optic:
ele nu sunt specifice pentru etiologia virală. Imaginile furnizate de microscopia
electronică, examenele imunofluorescente cu ajutorul serurilor marcate antivirale
pot permite în plus o concluzie decisivă.

MENINGITELE VIRALE

Un sindrom meningeal clinic într-un context febril, o hipercitoză pronunţată cu

predominarea limfocitelor caracterizează sindromul meningitei limfocitare acute
virale. Acest sindrom cu evoluţie favorabilă rapidă se dezvoltă pe parcursul
evoluţiei infecţiilor virale de origine diversă.

Tabelul …. Reprezintă numeroşi viruşi, ce pot fi responsabili de o meningită

limfocitară acută. În condiţiile noastre climaterice entero-viruşii şi virusul urlean
sunt cel mai frecvent în cauză pe parcursul recrudescenţelor epidemice;
majoritatea cazurilor sporadice sunt provocate de viruşii susnumiţi şi viruşii
Herpes şi Zona.

Meningita virală limfocitară debutează brusc cu cefalee intensă, febră 39-40 o,

rigiditate occipitală. Asocierea greţurilor şi vomelor, rahialgiile şi vertijurile sunt
frecvente. Sunt posibile fotofobia, o uşoară obnubilare. Destul de frecvent se
relevă în antecedentele recente un epizod infecţios minor fără caracter specific,
care a fost urmat de un interval liber cu durata de o săptămână.

Sindromul meningeal estepronunţat, dar de intensitate moderată. Un deficit

motor parcelar este de durată scurtă, poate fi o erupţie maculo-papuloasă în
evoluţia unor infecţii cu virus Coxsackie sau Echo. Se cere de semnelat o
leucopenie inconstantă. Lichidul cefalo-rahidian este clar. Hipercitoza este
importantă, atingând deseori câteva sute de elemente, prezentate aproape exclusiv
de limfocite. Este posibilă o polinucleoză relativă în primele ore. Glicorahia nu
este diminuată. Albuminorahia este normală sau uşor crescută.
Evoluţia este favorabilă timp de câteva zile. Lichidul cefalo-rahidian se
normalizează timp de aproximativ zece zile.

23
 Diagnosticul etiologic se bazează pe izolarea virusului în fecale (entero-virus)
sau în lichidul cefalo-rahidian (virus Coxsackie şi Echo), dar în special pe
creşterea anticorpilor specifici la două examene succesive.

MANIFESTĂRILE NERVOASE NESPECIFICE ALE INFECŢIILOR VIRALE

Numeroase infecţii virale pot genera manifestări nespecifice, datorate unui

mecanism imunologic. Prin acest mecanism comun se explică faptul, că
manifestări de acelaşi gen pot fi observate după orice vaccinări. Leziunile pot
afecta izolat, sau în asociere, sistemul nervos periferic (rădăcinele, plexurile,
nervii), meningele, măduva spinării, creierul.

* Encefalita perivenoasă. – O encefalomielită acută poate complica diverse

maladii infecţioase virale, în special febrele eruptive şi vaccinarea pertusică.
Pentru aceste encefalite este comun debutul întârziat în raport cu infecţia virală
acută, o semiologie clinică independentă de etiologie, leziuni anatomice
caracterizate prin afecţiunea substanţei albe (leucoencefalită) şi prin distribuţia
perivenoasă a leziunilor (encefalită perivenoasă).

Caracterul leziunilor anatomice condiţionează omogenitatea sindromului: este

vorba de focare de demielinizare cu cruţarea relativă a cilindraxonilor, ce se
răspândesc de-a lungul venelor şi sunt diseminate în substanţa albă a emisferelor,
trunchiului cerebral şi a măduvei spinării. Se asociază şi semne inflamatorii sub
forma unor infiltrate perivasculare.

Encefalita se manifestă printr-o modificare brutală a evoluţiei bolii în cauză,

aflate în stadiul de convalescenţă: febră 39-40oÇ, convulsii, torpoare sau chiar
comă. Semiologia neurologică este foarte variată: hemiplegie, hemianopsie, ataxie
cerebeloasă, paralizia nervilor cranieni, nevrită optică.
Semne de afecţiune medulară pot fi asociate, realizând un tablou de
encefalonielită acută diseminată. Lezare medulară este uneori predominantă sau
exclusivă, exprimându-se printr-un tablou de mielită acută transversă. În sfârşit,
destul de frecvent se observă afecţiunea asociată a sistemului nervos periferic cu
abolirea reflexelor, şi a sistemului nervos autonom. Examenul lichidului cefalo-
rahidian evidenţiază afectarea meningelor: reacţie limfocitară variabilă şi

24
hiperalbuminorahie moderată. Maladia poate evolua spre deces sau însănătoşire cu
sau fără sechele.
Encefalita rujeolică ar fi cea mai frecventă (de la 1/400 până la 1/1000). Ea
survine peste 4-5 zile după debutul erupţiei. Simptomatologia este foarte
polimorfă. Nivelul mortalităţii va atinge 10% şi sechelele grave vor rămâne în 20-
50% cazuri.
Encefalitele varicelice survine de la a 2a la a 8a zi după erupţie. Ele realizează fie
o ataxie cerebeloasă acută brutală cu regresie rapidă, fie un tablou de
encefalomielită analogică celui din rugeolă. Pronosticul lor seamănă să fie relativ
favorabil.
Encefalitele rubeolice, rare, apar spre a 3 a până la a 4a zi după debutul erupţiei.
Ele au un pronostic asemănător cu cel al encefalitei rugeolice.
Encefalitele după vaccinarea pertusică erau cele mai grave. Rare….(posibil, în
urma dispoziţiilor legale, ce impun vaccinarea precoce până la vârsta de 1 an), ele
surveneau în majoritatea cazurilor între a 10a-12a zi după primovaccinare, cu atât
mai frecvent, cu cât aceasta era mai tardivă.
Alte afecţiuni virale, respiratorii sau intestinale, şi alte vaccinuri (antirabică,
antirugeoloasă) pot fi în cauză.
Fiziopatologia encefalitelor posteruptive a fost interpretată în mod divers.
Virusul în cauză a fost izolat numai în cazuri excepţionale în interiorul leziunilor.
În mod experimental, leziuni asemănătoare caracterizează encefalomielita alergică
experimentală, provocată la animal prin injectarea ţesutului nervos asociat
adjuvantului de Freund. Aceste argumente au accentuat rolul determinant al
procesului imunologic. Totuşi, în prezent se presupune, că prezenţa antigenului
viral în interiorul parenchimului cerebral trebuie să intervină în determinismul
leziunilor.

* Leucoencefalita acută hemoragică Hurst. – Această afecţiune, în cadrul căreia

leziunile substanţei albe au un caracter net hemoragic este considerată drept o
formă fulgerătoare a encefalitei perivenoase. Tabloul clinic corespunde unei
encefalite severe, survenind după un epizod infecţios pseudo-gripal, natura exactă
a căruia rămâne cel mai frecvent nedeterminată. Evoluţia este de obicei mortală.

* Encefalita acută “toxică”. – Se descrie prin acest termen o encefalopatie

postinfecţioasă, observată după infecţii virale variate, remarcabile în plan clinic
prin predominarea hipertensiunii intracraniene şi, în plan antomic, existenţa unui
edem cerebral, în timp ce semnele inflamatorii lipsesc.

* Sindromul Reye poate fi considerat ca o varietate particulară a encefalitei acute

toxice. Observat aproape exclusiv la copiii mici, el survine pe parcursul unui

25
epizod infecţios. După o perioadă marcată prin vome, maladia evoluează spre
comă, deseori în asociere cu fenomene convulsive. Biologic, există o afecţiune
hepatică cu creşterea hiperamoniemiei pe prim plan şi, deseori, hipoglicemie.
Puncşia-biopsia ficatului decelează o supraîncărcare grasă a hepatocitelor şi, la
micriscopia electronică, alterări ale mitocondriilor. Evoluţia poate fi favorabilă
datorită unui tratament simptomatic intensiv, îndreptat în special contra edemului
cerebral.

Pentru a denumi în ansamblu aceste manifestări cerebrale postinfecţioase, care

pot include sau nu semne inflamatorii şi demielinizare perivenoasă şi care pot
deasemenea afecta sistemul nervos periferic, unii autori folosesc termenul de
vasculomielinopatie diseminată.

PATOLOGIA VIRALĂ A SISTEMULUI NERVOS (PRIN AGRESIUNE

VIRALĂ DIRECTĂ)

Poliomielită anterioară acută

……polionielita anterioară acută (PAA, maladia Heine-Medin, paralizia infantilă)

este o maladie virală acută, ce distruge neuronii motori a măduvei …. Şi
trunchiului cerebral şi provoacă astfel o paralizie a muşchilor inervaţi de aceşti
neuroni; această paralizize nu este decât parţial reversibilă.

Virusul poliomielitic este un enterovirus. Există trei varietăţi antogenice.

Contaminarea are loc pe cale alimentară sau hidrică. În majoritatea cazurilor
infecţia condiţionează o maladie inaparentă (95%). Rareori ea se manifestă prin
câteva semne generale (3%). Excepţional, viremia duce la la dezvoltarea
secundară a unei meningite limfocitare (1%) sau a unei poliomielite paralizante
(1%). Maladia se întâlneşte în cazuri sporadice sau recrudescenţe epidemice
estivo-tomnale. Epidemiologia ei a fost modificată în urma vaccinării preventive,
care a redus incidenţa până la cazuri excepţionale. Amintim, că acest vaccin este
obţinut în urma injecţiei sub-cutane a vaccinului inactivat, trei injecţii succesive,
revaccinare peste un an, apoi fiecare 5 ani (Salk) sau prin ingestia vaccinului viu
atenuet, 3 prize cu întrerupere de 6-8 săptămâni, repetate în fiecare an (Savin).

Leziunile neuronale interesează selectiv neuronii cornului anterior a măduvei

spinării şi nucleele motorii a nervilor cranieni, dar afectează deasemenea şi
neuronii hipotalamusului şi a substanţei reticulate a trunchiului cerebral. La
marginea acestor leziuni severe, ce duc la destrucţii neuronale, se constată leziuni

26
parţiale, care ar putea fi parţial reversibile. Alterările inflamatorii, dilatarea
vasculară, edemul, infiltraţia limfocitară sunt răspândite. În vecinătatea neuronilor
afectaţi proliferarea microglială intensă duce la imagini de neuronofagie.

Poliomielita paralitică este în general precedată de un epizod infecţios, febră

până la 38,5o, angină, unele tulburări intestinale, duredi difuze. Curba termică
poate arăta o remisie urmată de recădere odată cu instalarea pereliziilor.

Acestea apar rapid timp de câteva ore, zile sau chiar mai mult. Ele se
acompaniază de dureei musculare, semne meningeale. Este vorba de paralizii
periferice, de tip flasc, cu hipotonie şi areflexie. Sunt distribuite în mod neregulat
şi asimetric. Ele interesează membrele, rahisul, musculatura abdominală, dar pot
deasemenea să se răspândească la muşchii inervaţi de bulb. Orice primejdie a
disfuncţiei respiratorii constituie un risk grav, ce impune o asistenţă adecvată. În
această perioadă acută a maladiei este constantă pleocitoza limfocitară a lichidului
cefalo-rahidian; ea se va estompa lăsând locul unei hiperalbuminorahii moderate.

Paraliziile regresează începând cu ziua a 15 a. Această regresie este rapidă la

debut, apoi mai lentă şi are loc până la 18 luni-2 ani. Ea este totală pentru unii
muşchi, poate fi parţială sau nesemnificativă pentru alţii sau se poate instala o
atrofie. Apariţia la electromiografie a potenţialelor polifazice de mare amplitudă
arată proporţia, ce revine reinervării în această recuperare. Singura metodă
terapeutică utilă, reeducarea va limita consecinţele paraliziilor definitive
(deformaţii scheletice, retracţii) şi favoriza readaptarea funcţională la necesitate cu
ajutorul aparatelor.

ZONA

O erupţie cu topografie limitată de teritoriul de inervare a unei sau mai multor

rădăcini senzitive, tulburări senzitive cu aceeaşi răspândire caracterizează zona,
afecţiune acută, ce evoluează spre însănătoşire cu excepţia unor complicaţii legate
de unele localizări şi persistenţa posibilă a durerilor poszosteriene.

* Virusul Zona este identic cu virusul varicelei. Aparşine aceleeaşi grupe ca şi

virusul herpesului şi CMV. Primo-invazia virusului varicelă-zona produce la copil
varicela, maladie imunizantă. Virusul ar putea persista în stare latentă în neuronii
ganglionilor rahidieni. Zona va manifesta reactivarea acestui agent adormit cu
ocazia slăbirii locale a apărării imunitare.

27
Zona afectează în special persoanele în vârstă. Ecluziunea sa (şi deseori evoluţia
sa atipică, în formă diseminată) este favorizată de afecţiunile, ce perturbă
imunitatea celulară (maladia Hodgkin – leucemie limfoidă – tratament
imunodepresiv). Uneori o cauză locală poate determina sediul Zona: compresie
medulară, maladia Pot…
Leziunile zona afectează selectiv neuronii ganglionului rahidian şi cornul
posterior al măduvei spinării în segmentul corespinzător. La leziunile neuronale
(degenerescenţă balonizantă, incluziuni intranucleare) se asociază leziuni
inflamatorii limfoplazmocitare……la meningele şi segmentele alăturate ale
măduvei spinării.
Zona se poate localiza în oricare teritoriu radicular rahidian (90%) şi în special
toracic (68%), dar deasemenea şi encefalic (10%). Durerile radiculare arzătoare,
strict unilaterale preced erupţia, constituită din una sau mai multe benzi
eritematoase, acoperite cu vezicule. Această erupţie este strict unilaterală şi de
topografie radiculară.
În afară de durerile permanente cu acutizări paroxistice, afecţiunea radiculară se
manifestă printr-un deficit senzitiv în teritoriul erupţiei. Erupţia se acompaniază de
o adenopatie satelită. Evoluţia sa în două sau 3 pusee ……, cu hiperleucocitoză
moderată. Semnalăm reacţia inflamatorie meningeală, ce situează zona printre
cauzele meningitei limfocitare acute.
Îsănătoşirea are loc timp de 2 sau 3 săptămâni. Imunitatea este durabilă.
Complicaţii sub forma unor paralizii limitate la teritoriul motor corespunzător sunt
posibile, de evoluţie lent progresivă. Excepţional zona se complică cu o
poliradiculonevrită, o mielită sau o encefalită.

* Zona nervilor cranieni interesează în special teritoriul oftlamic al trigemenului.

Anestezia corneei în acest caz este indicele unui risk grav pentru cornee. Ea
justifică măsurile de protecţie (tarsorafie) şi o supraveghere îndelungată. Zona
ganglionului geniculat, erupţia căruia îşi are sediul într-o regiune limitată a ….
Urechii (zona Ramsay-Hunt) se manifestă în special prin paralizia facială
periferică, asociată uneori cu o hipoacuzie şi un sindrom vestibular în urma
afecţiunii rădăcinii nervului VIII.

Zona oftalmic se complică uneori cu o hemiplegie contralaterală în relaţie cu un

proces inflamator, ce interesează în mod segmentar arteriile cerebrale (arterită
zosteriană).

* Algiile postzosteriene sunt o complicaţie de durată a zona de orice localizare.

Relativ imprevizibile, ele sunt mai frecvente la persoanele în vârstă. Permanente,

28
…, obsedante, permanente, dar şi agravate în urma stimulărilor sub forma unor
descărcări paroxistice, ele sunt rebele la majoritatea terapeuticelor.
* Tratamentul Zona în perioada acută se bazează pe aciclovir (Zovirax), care este
indicat în caz de zona oftalmic sau zona la subiectul imunodeprimat (Sida). Algiile
postzosteriene sunt deseori ameliorate cu timoanaleptice (Anafranil) mai bine
decât cu analgeticele obişnuite. Carbamazepina este indicată dacă există un
component fulgerător))pulsatil..

Encefalita herpetică

Encefalita herpetică este cea mai frecventă printre encefalitele virale primare
sporadice. Spontană, ea este cel mai frecvent mortală.
Dacă nu se ea în consideraţie encefalita herpetică neonatală, care se datorează
virusului herpetic de tipul II, encefalitele herpetice ale adultului şi copilului sunt
provocate de virusul de tipul I, responsabil de infecţiile sferei bucale. Ea poate fi
consecinţa unei primo-infecţii sau a reactivării virusului.
Afecşiunea primordială a sistemului limbic a dus la presupunerea, că virusul ar
putea afecta….creierul pe cale olfactivă. O altă ipoteză se bazează pe frecvenţa,
cu care virusul herpetic de tipul Ieste depistat în ganglionul Gasser în cursul unor
autopsii sistematice; encefalita ar putea rezulta din reactivarea acestui virus,
prezent în stare latentă.

* Neuropatologie. – În regiunile afectate, creirul este moale, edematos cu mici

focare hemoragice. Tumefierea cerebrală poate fi responsabilă de angajarea
temporală, ce stă la originea hemoragilor secundare în trunchiul cerebral.
Leziunile sunt localizate predominant în lobul temporal şi în special în regiunile
hipocampului, insulei, feţei orbitale a lobului frontal, circonvoluţiunii cingulare.
Ele sunt de obicei bilaterale, dar deseori asimetrice. Histologic, leziunile asociază
plăgi de necroză, focare hemoragice, infiltrate inflamatorii perivasculare, focare
microgliale, alterări ale neuronilor cu aspect de neuronofagie. Incluziunile
intranucleare sunt deseori evidenţiate în neuroni şi celulele gliale. Microscopia
electronică permite de a observa particulele virale, dar natura herpetică a
encefalitei nu poate fi afirmată cu toată certitudinea decât prin imunofluorescenţă
sau cultură.

*Tablou clinic. – Febra este practic constantă. Cefaleea este un semn precoce
frecvent. Modificările comportamentului trebuie să atenţioneze: bolnavii seamănă
să fie bizari pentru cei din jur, ei seamănă să aibă confuzie, deseori sunt decelate
tulburări de memorie. În plus este important de a nu scăpa cu vederea un element

29
afazic de mare valoare din considerentele, că el atrage atenţia asupra lobului
temporal.

Crizele de epilepsie sunt frecvente: poate fi vorba de crize generalizate de tip

grand mal sau de crize focale, şi trebuie în special de atras atenţia asupra crizelor
temporale, ce pot lua aspectul crizelor olfactive, auditive sau crize psiho-motorii.
În fond, tabloul este mai mult sau mai puţin evocator. În unele cazuri se notează
un tablou clinic nespecific de encefalită, asociind o stare febrilă, o alterare a
conştienţei, un element de confuzie, crize convulsive generalizate sau parţiale. De
altfel, etiologia herpetică poate fi suspectată în baza sindromului amnestic
pronunţat sau a semnelor de localizare temporală predominantă (afazie, crize
temporale).

* Evoluţie. – Evoluţia spontană a encefalitei herpetice cel mai frecvent severă,

deoarece cauzează moartea în 70% cazuri, cel mai frecvent în primele săptămâni
de evoluţie, pe fond de o comă cu angajare temporală, dar uneori uneori retardată
la pacienţii, ce supravieţuiesc într-o stare vegetativă mai mult sau mai puţin
pronunţată. Totuşi, practica biopsiei cerebrale a demonstrat, că encefalitele
herpetice autentice pot avea o evoluţie relativ favorabilă. Dar totuşi, în majoritatea
cazurilor supravieţuirea este obţinută numai cu preţul sechelelor severe, în special
sub forma unui sindrom amnestic, a unei afazii sau a tulburărilor de
comportament.

* Examene suplimentare. – Un lichid cefalo-rahidian la debut nu elimină

diagnosticul, totuşi în marea majoritate a cazurilor, LCR este anormal chiar la
prima puncţie lombară. Există o hipercitoză moderată cu predominanţă
limfocitară, cu posibilitatea predominării polinuclearelor la debut. Proteinorahia
este crescută, dar cel mai frecvent mai joasă de 1 g/l. Glicorahia este de regulă
normală.

PCRul permite de a evidenţia prezenţa ADNului viral.

- Electroencefalograma este constant anormală. Fără a fi specifică, unele aspecte

sunt evocatorii: anomalii focalizate în regiunea temporală sau frontală, în special
luând aspectul de vârfuri lente sau unde lente cu malul abrupt, repetându-se cu
frecvenţa de 1-2 pe secundă.

- Tomodensitometria demonstrează leziuni, constituite dintr-o hipodensitate mai

mult sau mai puţin răspândită, deseori cu acumularea contrastului şi efect de masă.

30
Topografia leziunilor este mai caracteristică decât aspectul lor, interesând de
obicei lobii temporali bilateral, regiunile insulare şi fronto-orbitare.

- Imageria cu rezonanţă magnetică este semnificativă mai precoce (din ziua a 2-

a) şi mai fidelă, demonstrând leziuni sub formă de zone de hipersemnal, interesând
cortexul şi substanţa albă în regiunile temporale interne şi frontale inferioare.

- Biopsia cerebrală permite de a stabili cert diagnosticul în faza iniţială a bolii.

Elementul esenţial este evidenţierea virusului prin microscopie electronică şi
imunofluorescenţă, rezultatele cărora sunt obţinute timp de câteva ore.

Alte metodi sunt utilizate: culturi din LCR; creşterea nivelului de anticorpi în ser
şi în lichid, acest raport fiind inferior sau egal cu 20 în encefalitele herpetice;
dozarea interferonului în LCR şi PCR în lichidul cefalo-rahidian.

* Tratament. – Din 1984, aciclovirul a substituit vidarabina. Este prescris în doză

de 30 mg/kg/zi timp de 10 zile în perfuzie. Mortalitatea este redusă la 20%,
reluarea activităţilor normale după luna a 6 a este obţinută în mai mult de jumătate
de cazuri. Precocitatea tratamentului este esenţială. Este logic de a institui
tratamentul din momentul, când este suspectat diagnosticul în baza datelor
clinice,a examenului LCR, EEG şi scaner, toleranţa aciclovirului fiind excelentă.

Eficacitatea tratamentului etiologic nu trebuie să diminuie importanţa

tratamentului simptomatic şi în paticular lupta contra edemului cerebral cu manitol
şi corticoide, care pot avea o indicaţie vitală, dacă există primejdia angajării
cerebrale.

Alţi herpes viruşi

Cytomegalovirus (CMV). La nou-născut, contaminat pe cale transplacentară,

poate provoca un sindrom encefalitic acut sau se poate manifesta numai prin
sechelele unei infecţii fetale precoce: hidrocefalie, nicrocefalie, calcificări
intracraniene.
CMV este deseori cauza manifestărilor neurologice legate de stările
imunodepresive.
Virusul Epstein-Barr. Poate cauza mnifestări diverse: encefalită, nielită, sindrom
Guillain-Barre, cel mai frecvent în relaţie cu un sindrom de mononucleoză
infecţioasă.

31
Rabia

Virusul rabiei (rhabdovirus) este extrem de răspândit în lume. Numeroase specii

de animale îi asigură prezenţa endemică şi transmiterea. Astfel, o epidemie de
rabie animală, transmisă de vulpi, se răspândeşte regulat în Est….. Numeroase
speci domestice, în special câinele, dar deasemenea şi pisica pot asigura
transmiterea maladiei la om.
Din punctul de inoculare, virusul este transmis spre centrele nervoase de-a
lungul nervilor periferici, ceea ce condiţionează incubaţia prelungită în mediu de
40 de zile, ce permite între timp vaccinarea. Encefalita rabică se caracterizează
prin prezenţa în neuroni ( în special cei ai cornului lui Amon, nucleele trunchiului
cerebral, cerebelului) a unor incluziuni intracitoplasmatice caracteristice, corpii
Negri. Semnele inflamatorii sunt limitate şi situate la distanţă de leziunile celulare.
Maladia se manifestă numai la o jumătate din subiecţii, ce au suferit de
muşcături infectante. O dată declanşată, ea este întotdeauna mortală cu un tablou
de spasme faringeale şi hidrofobie sau uneori paralizii ascendente. O vaccinare
preventivă este recomandată subiecţilor expuşi maladiei. După confirmarea
maladiei la animalul, responsabil de muşcătură (evidenţierea corpilor Negri sau a
antigenului viral prin imunofluorescenţă în cornul lui Ammon), trebuie instituit un
tratament cu ser hiperimun şi vaccinare. Au fost observate complicaţii
(multinevrite - encefalomielite) în urma vaccinărilor; ele au caracterul unor
polinevrite şi encefalite alergice experimentale …dar ar putea să se dezvolte chiar
dacă virusul n-ar fi fost cultivat pe ţesutul nervos.

Encefalitele virale cauzate de înţepătura insectelor

Aceste encefalite, datorate unui virus transmis prin înţepătura de insectă (virus
Arbor arthropod-borne) survin în focare geografice dependente de specia animală,
ce serveşte drept rezervuar a virusului. Ele sunt rare …există totuşi “encefalita cu
ticuri .., virusul Nilului de West, transmis de …….. Vom cita câteva exemple:

* Encefalita americană de Saint Louis, transmisă de ….. se observă vara în

Statele Unite. După o incubare de la 8 până la 15 zile, survine o fază infecţioasă de
4-5 zile, o remisie scurtă şi, în unele forme, un sindrom meningo-encefalitic sever
cu hipertermie. Evoluţia este cel mai frecvent favorabilă fără sechele.

* Encefalita japoneză transmisă, deasemnea, de …., evoluează cu epidemii estivo-

tomnale. Formele meningo-encefalitice rare în raport cu manifestările febrile sau
meningeale pure, survin după un debut brutal, febril şi meningeal de 2 zile.

32
Evoluţia cel mai frecvent favorabilă cu o durată de 10-15 zile, este deseori…, în
special dacă lasă sechele (deficite psiho-motorii, sindroame extra-piramidale).

* Encefalita cu ticuri endemo-epidemică în Europa Centrală şi în URSS survine

vara, în special la adulţi. După 8 zile de stare febrilă poate surveni o meningo-
encefalomielită cu predominarea frecventă a paraliziilor ultimilor nervi cranieni şi
afecţiunea coarnelor anterioare a măduvei cervicale. Sunt posibile sechele sub
forma deficitelor motorii periferice.

Encefalita epidemică de von Economo

Datele epidemiologice şi clinice ne fac să admitem o etiologie virala a encefalitei

letargice, ce a fost răspândită în mod epidemic din anul 1916 cu dispariţie
ulterioară în 1930. Totuşi, virusul responsabil de maladie n-a fost izolat. Această
afecţiune atrage interesul asupra sa în urma unui sindrom parkinsonian
postencefalitic sechelar.
Leziunile predomină în partea superioară a trunchiului cerebral: infiltraţie
inflamatorie difuză şi leziuni neuronale degenerative a locus niger, substanţei
cenuşii periapeductale.
Maladia acută se caracterizează prin tulburări de vigilenţă (letargie), paralizii
oculare, mişcări anormale (mioclonii). Moartea are loc în ¼ cazuri. În alte cazuri,
sindromul parkinsonian constituie satrea sechelară caracteristică, cu instalare
uneori întârziată (mai mulţi ani).

Panencefalită slerozantă subacută

Această afecţiune, descrisă iniţial de Van Bogaert cu denumirea de leuco-

encefalită sclerozantă subacută (LESS), cu toate că este excepţională, se bucură de
un mare interes în urma cercetărilor, ce au dus la stabilirea rolului etiologic al
virusului rugeolic. Vaccinarea antirugeolică a diminuat frecvenţa maladiei.
Leucoencefalita sclerozantă subacută survine cu maximum de frecvenţă la 7-8
ani, mai frecvent la băieţi, cel mai frecvent după o rugeolă, făcută până la vârsta de
2 ani. Leziunile predomină în emisferele cerebrale unde afectează simultan
substanţa albă şi substanţa cenuşie; sunt depistate focare de demielinizare,
infiltrate perivasculare, o proliferare glială astrocitară şi microglială. Neuronii şi
celulele gliale conţin incluziuni intranucleare şi intracitoplazmatice, la microscopia
electronică – aspecte tubulare caracteristice ale nucleocapsidelor
paramixoviruşilor.

33
 Leucoencefalita sclerozantă subacută are un debut insidios cu deficit intelectual
şi tulburări de personalitate; apoi apar tulburări de motilitate, tonus şi în special
mioclonii ritmice cu periodicitatea de câteva secunde. La EEG se depistează
complexe periodice caracteristice. În LCR există o pleocitoză moderată şi în
special un nivel majorat al gamaglobulinelor. Nivelul de anticorpi antirugeolici
este foarte ridicat în sânge şi în LCR.

Maladia evoluează spre deces, obişnuit într-un an sau doi, însă existenţa
formelor prelungite cu durata de câţiva ani cu remisii face dificilă aprecierea
rezultatelor terapeutice. Din alt punct de vedere există forme acute, “fulminante”,
în particular la persoane imunodeprimate sau la femei însărcinate.

Cu toate că responsabilitatea virusului rugeolic a fost demonstrată şi virusul a

fost izolat în cultură, mecanismul acestui tip de infecţie prelungităeste încă rău
explicată: relaţia cu capacităţile imunologice a subiectului; caracterul defectiv al
suşei virale; sau intervenţia unui virus asociat.

Leuciencefalopatia multifocală progresivă

Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LEMP) se manifestă cel mai

frecvent ca o complicaţie terminală a diverselor maladii generale, ce condiţionează
o deficienţă imună (maladia Hodjkin, leucemie limfoidă cronică); sau ca o
consecinţă a unei imunodepresii terapeutice. Sida este la momentul actual cauza
cea mai frecventă. A fost demonstrată etiologia, datorată unui virus din familia
Papova (virus JC sau SV 40). Oligodendrocitul este ţinta acestui virus.
Semiologia clinică se manifestă printr-o deteriorare intelectuală asociată cu
tulburări vizuale, perturbări a limbajului şi funcţiilor praxice; semnele focalizate se
situează uneori pe prim plan. LCR este cel mai frecvent normal, dar prezenţa
ADNului viral poate fi decelat prin PCR. Scanerul demonstrează plăgi hipodense
cu sediul cel mai frecvent în substanţa albă hemisferică, uneori în cerebel, ce nu
acumulează contrastul, spre deosebire de limfome. La RMN imaginile sunt
hiperintense în T2, hipointense în T1, nu acumulează gadoliniu, fără efect de
masă. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie cerebrală. Evoluţia este fatală
timp de câteva luni.

SIDA (MANIFESTĂRI NEUROLOGICE)

Manifestările neurologice ale infecţiei HIV sunt extrem de frecvente: 40-50% în

seriile clinice, acest procentaj atinge 80-90% în cazurile, studiate în plan
neuropatologic. Aceste manifestări afectează sistemul nervos central, sistemul

34
nervos periferic şi, mai rar, muşchii. Unele sunt în dependenţă de deficitul
imunologic (sida), altele seamănă să fie cauzate de însăşi virusul.

VIH a fost izolat în ţesutul cerebral, lichidul cefalo-rahidian, nervii periferici şi

prezenţa sa în SNC este probabilă din primele stadii ale infecţiei virale
generalizate. Trebuie, de altfel, de diferenţiat printre aceste manifestări accidentele
de primo-infecţie de natură infecţioasă (meningită acută limfocitară, encefalită
acută, poliradiculonevrită…), ce sunt tranzitorii şi, esenţialul, reversibile,
accidente ce survin în stadiul tardic al maladiei, ce au o evoluţie în particular
severă. Mecanismele fiziopatologice sunt la moment rău cunoscute, dar se poate
de presupus că ele sunt diferite.

Semiologia neurologică, deseori nespecifică, justifică tot mai frecvent examenul

la serologia VIH pozitivă (Elisa, Western Blot).

* Afecţiunile sistemului nervos central sunt extrem de polimorfe şi deseori

intricate între ele. Tulburările funcţiilor cognitive, ce duc timp de câteva săptămâni
sau luni la un sindrom de demnţă fără semne de localizare neurologică în afară de
tulburările staticii, sunt considerate drept manifestarea cea mai frecventă. Acest
sindrom de demenţă poate fi consecinţa unei encefalite subacute, datorate VIH,
unei encefalite cu citomegalovirus (CMV), unei meningo-encefalite nespecifice…
Asocierea semnelor deficitare focale (afazie, hemopareză, cecitate corticală…) la
un sindrom de demenţă progresiv face probabil diagnosticul de leucoencefalopatie
multifocală progresivă, prima cauză a căreia a devenit sida. În acest caz, scanerul
evidenţiază de obicei mai multe zone hipodense delimitate de substanţa albă,
caracterizate prin absenţa acumulării contrastului.

Toxoplazmoza este cauza cea mai frecventă a sindromului tumoral în evoluţia

sidei. Semnele clinice (febră moderată, epilepsie, semne deficitare) vorbesc despre
dezvoltarea timp de câteva zile a unui sau mai multor abcese cerebrale. Scanerul
demonstrează cel mai frecvent leziuni multiple (70% cazuri) supra- şi
subtentoriale, hipodense, ce acumulează contrastul în mod particular.

PCR permite de a identifica parazitul în LCR. Regresia semnelor clinice şi

radiologice în urma tratamentului de probă (Sulfadiazină 4-6 g/zi; Pirimetamină 50
mg/zi; Lederfolină 5-50 mg/zi) este cel mai bun argument diagnostic. Un
tratament de întreţinere este indispensabil.
Limfomele cerebrale primitive sunt a doua cauză a sindromului tumoral.
Localizarea tumorii este profundă (nucleele cenuşii centrale) în mai mult de
jumătate de cazuri, uneori lobară, rareori cerebeloasă. Unele caracteristici la

35
scanerul cerebral pot evoca diagnosticul (imagini izodense sau discret hipodense,
acumulare de contrast intens şi slab limitat, puţin efecr de masă), care este
confirmat numai în rezultatul histologiei cerebrale. Tratamentul se bazează
esenţial pe radioterapie.
Infecţia prin VIH dă naştere unor sindroame neurologice diverse. Meningita cu
criptococ este cea mai frecventă. Sindromul meningean poate fi asociat cu o
afecţiune a nervilor cranieni (VI, VII, VIII). Studiul LCR demonstrează de obicei
o pleocitoză limfocitară, hipoglicorahie, hiperproteinorahie. Cercetarea parazitului
este inconstant pozitivă spre deosebire de antigenul criptococic, care este constant
depistat. Evoluţia sub influenţa tratamentului (Amfotericina B – Flucitozina) este
deseori favorabilă. Au fost de altfel descrise : meningite cu micobacterii,
meningite limfomatoase, meningite-encefalite cu Listeria, Escherichia Coli,
Candida, Herpes,…. O meningită acută limfocitară, datorată VIH, este deseori o
manifestare de primo-infecţie rapid reversibilă.
Sindroamele medulare sunt rare. Este vorba în mod special de leziunile
mielopatiei vacuolare, ce afectează cordoanele posterioare şi laterale cu vacuoli ce
seamănă săfie formaţi de o înflătură intramielinică, axonii sunt respectaţi, nu există
reacţie inflamatorie. Parapareza şi ataxia evoluează timp de câteva săptămâni sau
luni. Asocierea unei encefalite subacute este obişnuită dar inconstantă. Originea
specific virală a acestor leziuni medulare este discutată. CMV poate fi responsabil
de mielite sau de un sindrom destul de particular de poliradiculită dureroasă
limitată la membrele inferioare, tratamentul cărora e reprezentat de Ganciclovir
sau Foscarnet.

* Afecţiunile sistemului nervos periferic sunt diverse în dependenţă de stadiul

bolii. Poliradiculonevritele acute inflamatorii, reversibile, constituie o manifestare
de primo-infecţie. Ele se disting de sindromul Guillain-Barre prin existenţa
constantă a unei meningite limfocitare. În faza a Iia, au fost observate neuropatii
având un caracter net inflamator şi demielinizant, acompaniindu-se de o reacţie
celulară a LCR. Aceste neuropatii, mai mult sau mai puţin regresive, pot recidiva.
Alte neuropatii, ce survin la subiectul sero-pozitiv, ce n-a evoluat spre un stadiu
mai avansat al maladiei, nu au acest caracter regresiv. Multinevritele, ce vor fi
legate de o vasculită, au fost descrise. În fazele tardive de infecţie (stadiul III şi
IV), afecţiunea cea mai frecventă a sistemului nervos periferic este polinevrita
membrelor inferioare, cu predominarea leziunilor senzitive şi dureroase. Evoluţia
este lent progresivă, deficitele senzitive şi motorii sunt tardive. LCR este normal.
Examenele electrofiziologice şi biopsia neuromusculară sunt în favoarea unei
neuropatii axonale fără leziuni inflamatorii.

36
* Afecţiunile musculare se limitează la câteva cazuri de polimiozite subacute cu
infiltrate inflamatorii forte numeroase la biopsie. De altfel, tratamentele antivirale
untilizate în cursul manifestărilor neurologice a sida pot fi la originea afecţiunilor
musculare inflamatorii sau necrozante subacute.

Tratament

Creşterea regulară a numărului cazurilor de sida, gravitatea infecţiei, percepţia sa

socială particulară, a dus la eforturi de cercetări considerabile cum n-a mai fost
cazul nici unui remediu antiviral. Progresele rămân modeste, deoarece preparatele
antivirale nu pot eradica virusul, doar prelungind sau ameliorând viaţa
Pacienţilor. Speranţa la un vaccin este problematică din cauza variabilităţii şi
adaptabilităţii extreme a virusului şi absenţei unui model animal la momentul
actual.
În practică, tratamentul de fond al infecţiei se bazează pe zidovudină sau
azidotimidină (AZT), comercializat cu numele de Retrovir. În funcţie de
rezultatele numeroaselor încercări clinice, strategia actuală (fără îndoială efemeră)
consideră că AZT este indicată pe parcursul primei infecţii oportuniste şi la
subiecţii asimptomatici în caz dacă cifra limfocitelor CD 4 este egală sau inferioară
200/mm3.
În funcţie de toxicitatea în special medulară a acestui tratament, posibilitatea de
reducere a dozei este obiectul unor studii randomizate. Cea mai bună eficienţă şi
toleranţă a dozei de 500mg/zi de AZT a fost confirmată în raport cu dozele mai
ridicate. Dozarea optimală a AZT este uneori incertă (doze inferioare la 500 mg/zi
sunt efective…), cât şi ritmul ideal al prizelor…..
Numeroase medicamente antivirale sunt în studiu, în special la pacienţii ce nu
tolerează AZT: CCI (2 3 dideoxyinozina), ce nu are toxicitate medulară, DDC (2 3
dideoxy cytidina), ce este de 10 ori mai puternică ca AZT in vitro, interferonul
alfa…
Metodologia actuală se orientează spre asocierea şi/sau utilizarea în alternanţă a
mai multor antivirale (AZT, DDI, AZT antiproteaze…) pentru obţinerea unui
sinergisn în acţiune sau atingerea unor ţinte diferite în lanţul ciclului viral şi astfel
de a permite reducerea dozei fiecăruia dintre ele şi a toxicităţii lor potenţiale. O
triterapie precoce este actual recomandată. Evaluarea eficienţei preparatelor
antivirale, în afară de semnele clinice şi parametrii biologici obişnuiţi (nivelul
limfocitelor TCD4, detectarea antigenului P24) se bazează actual pe metode
virologice directe, ce permit de a estima nivelul de replicare virală în orgamism.
Tehnicile sofisticate permit o cuantificare a viremiei plasmatice prin cultură
(viremie plasmatică), cuantificarea numărului celulelor sanguine infectate (viremie
celulară), a ARNului viral plasmatic (PCR-ARN) şi a ARNului proviral celular

37
(PCR-AND). Diferiţi parametri permit în plus de a detecta rapid apariţia unei
rezistenţe la unele medicamente antivirale şi, deci, de a încerca alte asocieri. Este
frecventă rezistenţa faţă de medicamentele antivirale: cu cât mai mult durează
tratamentul, cu atât mai mult virusul reuşeşte să se opună.

MIELOPATIA ASOCIATĂ CU VIRUSUL HTLV-1

Virusul HTLV-1 este un retrovirus, ce există în stare endemică în unele regiuni,

în special în Antile, Africa, Japonia, America Centrală şi America de Sud. Este
responsabil de 2 maladii: leucemia/limfomul T al adultului şi parapereza spastică
tropicală sau HAM (mielopatie asociată cu HTLV-1). Se întâlneşte mai frecvent la
femei, se manifestă prin paraplegie spasmodică progresivă. LCR este inflamator,
cu o sinteză intratecală a IgG. Anticorpi antiHTLV-1 sunt prezenţi cu nivel ridicat
în ser şi LCR. Tratamentul este în genere înşelător, dar au fost obţinute ameliorări
cu corticoide şi interferonul alfa.

Afecţiuni situate la marginea patologiei sistemului nervos

* Coreea Sydenham (coree acută, coree reumatică) este o maladie a copilului, ce

cauzează un sindrom de coree sever şi generalizat, cu evoluţie spre rezoluţie timp
de câteva săptămîni sau câteva luni. Cauza ei este necunoscută, însă există o
legătură între această afecţiune şi reumatismul articular acut (maladia Bouillaud).
Coreea acută apare în copilărie (80% cazuri între 5 şi 15 ani). O excepţie
constituie coreea gravidelor: coreea poate recidiva sau poate izbucni pentru prima
dată în timpul gravidităţii. În toate coreile acute fetele sunt afectate de 2-3 ori mai
frecvent ca băieţii.
Leziunile anatomice sunt puţin cunoscute: ele au un caracter inflamator,
constituite din infiltrate perivasculare şi la distanţă de vase; ele duc la degenerări
celulare, a cortexului, a nucleelor cenuţii centrale, cerebelului, astfel nu e posibil
de a atribui mişcările anormale leziunii unei structuri determinate.
Mişcările anormale se instalează insidios; mai rar debutul este aparent brusc cu
ocazia unei emoţii. Ele au caracterele tipice ale miţcării coreice; uneori limitate la
un hemicorp, ele sunt cel mai frecvent generalizate cu predominare la membrele
superioare, da afectând deasemenea şi mersul şi muşchii feţei(dizartrie). Ele sunt
influenţate de emoţii, de efortul de atenţie, de starea în picioare şi mers şi dispar în
timpul somnului. Coreea acută duce la perturbarea mişcărilor voluntare: sunt
perturbate nu numai gesturile fine de intenţie prin mişcări parazite, în special sub
forma unei contracţii bruşte a antagoniştilor, dar se determină deasemenea o
oarecare slăbiciune a contracţiilor voluntare şi o incapacitate de a susţine un effort,
care este net perceput prin variaţia forţei de prehensiune manuală, când propunem

38
pacientului să strângă mâna în repetate rânduri. Excepţional deficitul este atât de
marcat, încât există o veritabilă paralizie într-un teritoriu mai mult sau mai puţin
întins (coreea moale).
Reflexele sunt cel mai frecvent normale, uneori diminuate sau abolite. Se cere de
notat fenomenul de rebound a reflexului rotulian: contracţia reflexă a
cvadricepsului este susţinută un timp scurt, menşinând gamba întinsă mai mult ca
de obicei. Coreea acută condiţionează unele perturbări psihice. Tulburarea atenţiei
e precoce, observată la şcoală, ca urmare iritabilitatea, instabilitatea emoţională
sunt o regulă. Mai rar, este vorba de apatie, tulburări ale somnului , sau chiar o
stare de confuzie cu agitaţie şi halucinaţii. Temperatura, pulsul, LCR, formula
sanguină sunt în limitele normei în afara complicaţiilor. Deasemenea, nu sunt
modificări a vitezei de sedimentare sau a nivelului streptolizinelor. Constatarea
unor astfel de anomalii biologice sugerează apariţia unor complicaţii.
Maladia evoluează spontan spre însănătoşire timp de câteva săptămâni sau
câteva luni; uneori mişcări anormale persistă îndelungat sub forma unor ticuri sau
o recădere tranzitorie are loc cu ocazia unei afecţiuni intercurente. Pronosticul
favorabil este agravat prin asocierea frecventă a coreei cu reumatismul articular
acut. În 3 cazuri din 4, pacienţii afectaţi de coree au în antecedente sau dezvoltă
simultan cu coreea un reumatism articular acut. În 20% cazuri apariţia unei
manifestări cardiace acompaniază coreea şi în astfel de cazuri ea determină
pronosticul.
Tratamentul obişnuit al reumatismului articular acut (penicilinoterapie,
corticoterapie) se impune atunci, când coreea se integrază în cadrul maladiei
Bouillaud evolutive. Însăşi mişcarea coreică este atenuată cu neuroleptice
(Largactil, haldol). O izolare, cel puţin relativă, a pacienţilor în perioada acută
seamănă să reducă pregnanţa şi durata mişcărilor anormale.

* Uveo-nevraxitele. – Sunt denumite astfel un număr mare de afecţiuni, ce

asociază leziuni oculare de natură inflamatorie, ce realizează o uveită şi leziuni ale
sistemului nervos, ce se manifestă printr-o meningo-encefalită subacută sau
cronică. Etiologia acestor afecţiuni este necunoscută.

- Maladia Harada asociază o decolare inflamatorie a retinei şi o reacţie

meningeală limfocitară.
- Maladia Vogt-Koyanagi asociază: uveită, surditate, vitiligo şi înălbirea genelor
şi o reacţie inflamatorie a LCR.
- Asocierea unei uveite şi a unei afecţiuni neurologice se manifestă cel mai
frecvent sub forma unui sindrom piramidal bilateral, un aspect inflamator al
LCR poate fi întâlnit şi fără afecţiuni precedente. Astfel de cazuri ridică
întrebarea limitelor sclerozei în plăci.

39
ENCEFALOPATIILE CU PRIONI (ENCEFALOPATIILE SPONGIFORME)

Encefalopatiile spongiforme au fost iniţial atribuite unui “virus lent” luînd în

consideraţie transmisibilitatea la animal cu o perioadă lungă de incubare. Este
stabilit în prezent, că ele sunt datorate unei particule proteice, lipsite de acid
nucleic: prionul.
Agentul transmisibil responsabil de aceste encefalopatii este o isoformă
anormală (PrPsc) a proteinei prionului (PrPc). PrPc, hidrolizabilă prinaza K, este o
parte constituentă normală a membranei celulare, codate de o genă situată pe
cromosomul 20. PrPsc (sc: de scarpie) este o isoformă rezistentă la protează,
configuraţia spaţială a căreia este foarte diferită de cea a PrPc. Maladia poate fi o
consecinţă a unei mutaţii a genei prionului, sau a unei “contaminări”, cu
interacţiune, directă sau prin intermediul unei proteine chaperonne, între PrPc
sintetizată de stăpân şi PrPsc străină, ducând la acumularea secundară a izoformei
anormale.
Leziunile, lipsite de caracter inflamator, interesează cortexul, nucleele cenuşii
centrale, cerebelul. Ele asociază o degenerescenţă spongiformă a neuropilului, o
pierdere neuronală, o glioză astrocitară, şi uneori depuneri de amiloid (“plăci
kuru”). Imunohistochimic este posibil de a evidenţia Pr Psc , în special în plăci.
Există mai multe varietăţi de encefalopatii umane cu prioni.
- Kuru, ce afecta un trib din Noua-Guinee era legat de canibalismul ritual.
- Maladia Creutzfeldt-Jakob este de obicei sporadică. Originea “contaminării”
este necunoscută, în afară de un mic număr de cazuri de origine iatrogenă (grefă de
dura mater umană, grefă a corneei, chirurgie stereotaxică, somatotropină preparată
din hipofiza umană). În aceste forme sporadice şi iatrogene, homozigoţii
codonului 129 (Val-Val sau Met-Met) a genei prionului este mai frecventă decât în
populaţia generală. În 10% cazuri, maladia este familială, cu transmitere autosom
dominantă; ea este deci consecinţa unei mutaţii punctiforme, situate pe codoanele
182, 200, 210, 232, 178: în cazurile de mutaţie 178, genotipul codonului 129 a
alelei cu mutaţie este întotdeauna valina.
Tabloul clinic asociază în mod variabil demenţă, mioclonii, tulburări vizuale
(cecitate corticale în tipul Heidenhain), un sindrom cerebelos sau extrapiramidal,
uneori afecţiuni ale corneei anterioare. EEG este caracteristic, demonstrînd
complexe angulare periodice. Evoluţia este de obicei fatală în mai puţin de un an.
O nouă variantă a maladiei CJ a fost descrisă recent la Royaume-Uni,
caracterizată prin vârsta tânără de debut, evoluţia mai lentă, predominarea
semnelor cerebeloase asupra demenţei, abundenţa plăcilor kuru. Toate aceste

40
cazuri sunt homozigote pentru metionină pe codonul 129, şi nici unul nu are o
mutaţie a genei PrP.
- Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker este o afecţiune familială, autosom
dominantă. Semiologia este cel mai frecvent dominată de un sindrom cerebelos
asociat în mod variabil cu demenţă, semne extrapiramidale, afecţiunea cornului
anterior. Evoluează timp de câţiva ani. Leziunile sunt caracterizate prin prezenţa
plăcilor amiloide multicentrice, marcate de anticorpii ante-PrP.
- Insomnia familială fatală. Este vorba de o afecţiune cu evoluţia rapid mortală,
autosom dominantă, legată de mutaţia codonului 178 a genei prionului,
întotdeauna asociată cu genotipul metionină pe codonul 129 a alelei cu mutaţie.
Faptul caracteristic este existenţa tulburărilor de vigilenţă şi de somn cu pierderea
progresivă a somnului lent şi a somnului paradoxal. În tabloul clinic pot fi
prezente deasemenea tulburări autonome, cerebeloase, extrapiramidale şi o
demenţă. Leziunile predomină în nucleul ventral anterior şi medio-dorsal al
talamusului.
O anomalie a genei PrP a fost evidenţiată în unele cazuri de demenţe atipice în
absenţa leziunilor histologice obişnuite pentru encefalopatiile spongiforme.

41