MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂIAȘI

Iași, Str. Vasile Conta nr. 2-4
Telefon 0755222120;
mail: derogari@dspiasi.ro;

CERERE DEROGARE CARANTINA

Dna/Dl

Posesor a CI/Pasaport seria______________________, Nr_______________________

Avand CNP ____________________________
Numar telefon___________________________
Adresa de mail___________________________
Solicit derogare de la masura carantinei ce a fost instituita la intrarea pe teritoriul României în data
____________ prin vama___________________ pe motiv că :_______________________________________

Data Semnatura