MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

CERERE
Subsemnatul(a), ............OUATU MARIUS-LUCIAN.................................................,cu domiciliul n
localitatea ................FOCSANI .....................
sector/judeul.....VRANCEA................
str.
............ECHITATII .................................nr...27A.., bl...P10....sc........et........ap...58... . posesor/posesoare
al/a CI seria ..VN.... nr. ...364588...., eliberat de SPCLEP . la data de .........13.11.09....., n calitate
de ..............ADMINISTRATOR....................................... al ................. ....................SC MARCIP FOOD
2016
SRL................................,
cu
sediul
n
.....BRAGADIRU...........str.....MONUMENTULUI.................................nr.16G..bl..........sc........ap.......se
ctor/judet......ILFOV.........telefon
.0728461790.......,
fax...................................,
email.laurentiu@arndesign.ro....... ...........................................nmatriculat la registrul comerului sub
nr. .....J23/2437/2016.........., avnd codul fiscal nr. ...36196367..... din ....13.06.2016......, solicit,

autorizaia sanitar n baza declaraiei pe propria rspundere

pentru ..PIZZERIE CU LIVRARE LA DOMICILIU ................................, situat la (adresa):
str.............NICOLAE DOBRIN.........nr....18-20..,bl..........sc........ etaj........
ap/cab..............sector........5..... avnd ca obiect de activitate (cod CAEN):...5610
RESTAURANTE...........................................................................................................................................
........................
structura funcional: Parter S=88,90mp:
Hol
-3,30 mp;
Bucatarie
- 22,40 mp;
Vestiar
- 8,00 mp;
Grup Sanitar
- 3,80 mp;
Sp. Pregatire pizza
- 32,40 mp;
Sp. livrare pizza
-19,00 mp;
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate
d) Hotrrea judectoreasc de nfiinare ( unde este cazul)
e) acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului- autentificate, acceptul vecinilor, asociaiei de
proprietari;
f) adres consiliu local ( pentru coli i grdinie de stat)
g) cod fiscal
h) declaraia pe propria rspundere semnat, dup caz, de managerul unitii /administrator i/sau
titularul activitii (2 exemplare n original)
Documentele menionate la lit. b) g) vor fi depuse n copie cu meniunea conform cu
originalul i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant

Data ......../........./...............
* Cerere ASF n baza declaraiei pe propria rspundere

Semntura .......................