Totalizarea N.

Caz N.2

Fărîmă Cătălina

Grupa 1616

Pacienta C., 20 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu lipsa menstruației timp

de 6 luni. Din datele anamnestice, pacienta relevă o dezvoltare mamară și piloasă apărută la

vârsta de 11 ani. Menarha instalată la vârsta de 13,5 ani. De la 13,5 ani până la 16,5 ani ciclurile

menstruale au fost distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni. La vârsta de 16 ani a fost

prescrisă o contracepție estroprogestativă (Diane 35). Această contracepție a fost întreruptă cu

6 luni în urmă, timp în care n-a survenit menstruația.

La examen clinic: pacienta are o greutate de 67 kg, talia 169 cm, TA 130/70 mm Hg, un

hirsutis moderat, pielea și părul grase.

La examenul ginecologic se evidențiază lipsa anomaliilor de dezvoltare, un clitoris normal,

prezența glerei cervicale. Dozările hormonale evidențiază un nivel al LH mărit, FSH normal,

estradiol normal, o creștere moderată a nivelului de testosteron liber.

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în

enunţul cazului.
Sindromul ovarelor polichistice.
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv.
Pentru a confirma diagnosticul de sindromul ovarelor polichistice este nevoie de prezența a cel
puțin 2 din cele 3 criterii Rotterdam, care constau în :
1.Hiperandrogenie clinică sau biochimică
2.Oligo/amenoree sau oligoovulație
3.Confirmarea imagistică prin USG
În cazul pacientei noastre se constată:
1.Hiperandrogenie clinică – hirsutism, lipsa semnelor de virilizare, cît și hiperandrogenie
biochimică – testosteronul liber crescut, LH mărit iar FSH în limitele normei.
2.Oligomenoree – începînd cu vîrsta de 13,5 ani pacienta a avut cicluri menstruale distanțate,
cu menstruațiile la intervalul de 3-4 luni. Pacienta prezintă și amenoree după întreruperea
medicației contraceptive – lipsa menstruației timp de 6 luni.
3. Efectuați diagnostic diferențial cu argumentarea lui.
Diagnosticul diferențial al SOP se face cu : Sindromul cushing, sindromul adrenogenital,
tumorile androgensecretoare, sindromul HAIR-AN, hirsutism idiopatic, hipogonadism
hipo/hiper-gonadotrop, hiperprolactinemia și hipotirioza.
În cazul nostru diagnosticul diferențial se va efectua cu patologiile care sunt cele mai apropiate
după manisfestarile clinice cu patologia bolnavei, și anume – tumori ovariene
androgensecretoare și sindromul Cushing.
Diagnosticul diferențial se va efectua luînd în considerație tabloul clinic, rezultatele de
laborator, examenul imagistic și proba cu dexametazonă.
Deci, avem următoarele demonstrări:

Criteriile SOP Sindromul Cushing Tumoare ovariană

androgensecretoare
Tabloul clinic Hirsutism, fără virilizare Obezitate centrală, Hirsutism, este
Amenoree/oligoamenoree față în lună plină prezentă virilizarea
sau oligoovulație Atrofia pielii cu Dereglări de ciclu
hiperpigmentare menstrual Anovulație
Hipertensiune cronică Infertilitatea
arterială
Hiperglicemie
Dereglări de ciclu
menstrual
Teste de laborator Elevare testosteron seric Cortizol liber în urină Testosteron seric
pînă la 200 ng/dl DHEAS > 100 mcg/24 ore elevat LH elevat
crescut LH:FSH crescut
SHBG scăzut
Examen imagistic USG: Prezența a 25 sau CT Depistarea unei USG Prezența unei
mai mulți foliculi cu tumori secretoare de formațiuni tumorale
diametrul 2-10mm ACTH, ex: Cancer ovariene
Volumul ovarului > 10 pulmonar Tumoare
cm3 suprarenală
Proba cu Nivel crescut a 17-KS Nivel scăzut sau Nivel crescut a 17-KS
Dexametazonă (5 nemodificat al 17-KS
mg/zi timp de 5 zile)

5. Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

 TSH, T3 și T4- pentru diagnosticul diferențial și pentru excluderea hipotiroidismului

 Prolactina- pentru diagnosticul diferențial cu hyperprolactinemia
 Glicemia- pentru a evalua o potențială insulinorezistență și a face o conduit terpeuticp
cu metfromină, la necesitate
 Dozarea cortizolului în urină- pentru diagnosticul diferențial cu patologia suprarenalelor
manifestată prin hiperandrogenie
6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.
Dacă e să ne conducem după criteriile Rotterdam, al 3-lea criteriu ce ne confirm SOP-ul – este
examenul ultrasonografic.
Deci la USG, în cazul SOP-ului, se va evidenția- prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul
de 2-10mm, volumul ovarelor fiind mai mare de 10cm3.
Cu scop diagnostic și terapeutic se poate executa și lapaoscopia.
Pentru confirmarea laparoscopică a diagnosticului e necesară vizualizarea ovarelor cu
dimensiunile pînă la 5-6 cm lungime și 4 cm lățime, acoperite cu o capsula îngroșată, alb-surie
pe suprafața cărora se observă contur polichistic.
Cu scop terapeutic laparoscopia se efectuează pentru a realiza metoda de drilling ovarian.

7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l. Sindromul ovarelor polichistice va fi confirmat

prin:

 Criteriile Rotterdam:
1. Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism, fără prezența virilizării Hiperandrogenie
biochimică – creșterea nivelului de testosteron liber, LH mărit, FSH normal
2. Oligomenoree de la vîrsta de 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale
distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni Amenoree de 6 luni – lipsa menstruației după
întreruperea administrării contracepției estroprogestative.
3. USG: Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm, Volumul ovarului > 10 cm3

 Curba monofazică a temperaturii bazale – lipsa ovulației

 Creșterea nivelului 17-ketosteroizi după proba cu Dexametazon

8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta) și argumentați-l.
Prima linie de tratament a pacientelor cu SOP și cu masa corporală crescută este regimul
alimentar hipocaloric. În cazul pacientei noastre cu masa corporală de 67 kg la 169 cm înălțime,
indicele masei corporale este de 23,6, ce se află în limitele normei, fără risc de boală. Pacientei i
se recomandă urmarea unui regim echilibrat alimentar, cu necesarul de micro și
macronutrienți, cu atenția sporită la consumul de carbohidrați și la grăsimilie trans și saturate.
Se recomandă activitate fizică cu efort fizic moderat.
Aceste urmări ar putea conduce la declanșarea ciclurilor ovulatorii.
Pentru a înlătura manifestările de hirsutism, la discreția pacientei se recomandă – înlăturarea
pilozității prin epilare, laser, electroepilare.
9. Prescrieți tratamenul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l.

Prima linie de tratament al SOP-ului cu manifestările lui este COC, în care intra doze mici de
etinil-estradiol (30-35mcg) în combinație cu Ciproteron Acetat (Androcur) – pentru efectul
antiadrogenic.
Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează nivelul androgenilor,
îmbunătățește efectul ovulator. Tratamentul se va începe cu doza de 500mg/zi, gradual, timp
de o lună, doza se va mări pînă la 1000 mg/zi.
Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației: Citrat de Clomifen 50 mg, zilele
2-7 a ciclului menstrual, în caz de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg (maxim 150 mg) în
următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant atinge dimensiunile 18- 21 mm.
Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea ovulației în caz de
ineficiența tratamentului medicamentos.
10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament
Rp.: Comprimate Citrat de clomifen 0,05 N10

D.S. Intern. Cîte un comprimat pe zi în zilele 2-7 a ciclului menstrual.