Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Numele Prenumele
Data nașterii Locul nașterii
Domiciliul
Instituția de învățănânt:
Clasa:
II. Date despre familia copilului (părinți, frați, surori) și reprezentenții legali
Mama: Tata:
Data nașterii: Data nașterii:
Domiciliul: Domiciliul:
Locul de muncă: Locul de muncă:
Frați/ surori:
1.
2.
Informații relevante:
Reprezentantul legal:
Data nașterii:
Domiciliul:
Locul de muncă:
Precedente:
Concluzii și recomandări:
Dirigintele:
De la _______________________________localitatea_______________________________
Numele, prenumele copilului ___________________________________________________
Numele și prenumele mamei _______________________________________ a. n. ________
Ocupația __________________________________
Numele și prenumele tatălui _______________________________________ a. n. _________
Numele și prenumele tutorelui _____________________________________ a. n. _________
Traseul educațional:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de învățare:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de dezvoltare (emoționale, motrice, cognitive, verbale, etc)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de comportament:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dificultăți de ordin social:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Diagnoza medicală:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Acordul părinților
___________________________________Semnătura___________________
Numele, prenumele
Data întocmirii referinței: ___________________________________
Pesoana care a completat referința:
_____________________Semnătura___________________