Acasa > Reviste > Farmacist.

ro > Rolul farmacistului în managementul farmacoterapeutic al diabetului zaharat

SUPLIMENT TRATAMENTUL ÎN DIABETUL ZAHARAT

Rolul farmacistului în managementul

farmacoterapeutic al diabetului zaharat
The pharmacist’s role in diabetes mellitus
pharmacotherapeutic management
As. Univ Cristina Daniela Marineci

First published
published: 26 aprilie 2017
Editorial Group
Group: MEDICHUB MEDIA
DOI
DOI: 10.26416/FARM.175.2.2017.679

Abstract
Diabetes mellitus is a more and more frequent chronic condition, with long-term
complications generating significant morbidity and mortality. Different types of
insulinotherapy regimen are used for type 1 diabetes mellitus. For type 2
diabetes mellitus, there are a lot of therapeutic options, which often combine
each other; eventually, for many diabetic type 2 patients, insulin is also added.
Healthy eating, weight control, increased physical activity and diabetes
education are cornerstones in every diabetes therapeutic approach. Pharmacist
should possess knowledge about diabetes mellitus progression and
complications and also knowledge about antidiabetics, in order to counsel
antidiabetics use and promote good adherence to treatment among diabetic
patients.
Keywords

diabetes mellitus, insulin, antidiabetic drugs

Rezumat

Diabetul zaharat este o boală cronică din ce în ce mai frecventă, cu complicații

generatoare de morbiditate și mortalitate semnificative. Diabetul zaharat de tip 1
se tratează cu diferite regimuri de insulinoterapie. Pentru tratamentul diabetului
zaharat de tip 2 există variate opțiuni terapeutice, de cele mai multe ori fiind
folosite asocieri de medicamente administrate oral, la care, în cele din urmă,
pentru mulți diabetici, se adaugă și insulină. Regimul alimentar, controlul
greutății, activitatea fizică și educația despre diabet sunt integrate în abordările
terapeutice ale diabetului. Farmacistul trebuie să cunoască atât aspecte ale
evoluției diabetului și complicațiilor sale, cât și variantele de tratament, pentru a
putea consilia utilizarea medicamentelor antidiabetice și a crește aderența la
tratament a diabeticilor.
Cuvinte cheie

diabet zaharat insulină antidiabetice

Ce este diabetul?
Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică datorată unei lipse absolute
sau relative de insulină, ca urmare a secreției deficitare sau absente a insulinei
de către celulele beta ale pancreasului sau scăderii sensibilității țesuturilor
periferice la insulină. Consecința lipsei de acțiune a insulinei sunt hiperglicemia
și modificări ale metabolismului proteinelor și lipidelor. Pe termen lung,
morbiditatea și mortalitatea generate de diabet se datorează evenimentelor
cardiovasculare, afectărilor oculare (în SUA, diabetul este principala cauză de
orbire), nefropatiilor, neuropatiilor și unui risc crescut de cancer(1,2).
Prevalența diabetului
La nivel global, se estimează că, în anul 2000, 2,8% din populație suferea de
diabet, iar până în 2030, 4,4% din populația globului va avea o formă de diabet.
Se vorbește în prezent despre o „epidemie“ de diabet zaharat de tip 2, cu o
creștere alarmantă a numărului de cazuri noi diagnosticate anual, favorizată cel
mai probabil de stilul de viață sedentar și de alimentația necorespunzătoare(1).
Pentru țara noastră, datele oferite de Federația Asociațiilor Diabeticilor din
România arată că nu facem notă discordantă de restul lumii în ceea ce privește
persoanele care suferă de diabet. Astfel, conform datelor publicate de
Ministerul Sănătății, în 2011 în România erau înregistrate 796803 persoane cu
diabet. În 2012 numărul diabeticilor a crescut la 802827, pentru ca în 2014
numărul diabeticilor să fie estimat la 875370. În 2015, în evidențele Ministerului
Sănătății apar 999192 de persoane cu diabet. Federația Internațională de
Diabet estimează și existența a aproximativ 300000 de diabetici nediagnosticați
pe teritoriul României(3).
De ce această lucrare?
Dată fiind importanța aderenței la tratament și a educației pacientului în ceea ce
privește diabetul și medicația sa, precum și noutățile farmacoterapeutice
disponibile pentru tratarea diabetului, farmacistul deține cunoștințe despre
medicamentele acestea și le aplică în consilierea folosirii lor de către pacienții
săi diabetici. Este extrem de important ca farmacistul să insiste asupra nevoii de
continuitate a administrării medicației antidiabetice și a monitorizărilor de rutină.
Farmacistul poate atrage atenția și asupra importanței controlului altor afecțiuni
cronice, care pot fi agravate de diabet, cum e cazul hipertensiunii arteriale.
Farmacistul poate consilia administrarea diferitelor tipuri de insulină și poate
insista pe importanța controlului glicemic strict pe perioada unor episoade de
boli acute (gripă, de exemplu). Farmacistul poate participa la educarea
pacientului diabetic în vederea adoptării unui stil de viață sănătos, în care să
facă mișcare, și să își ducă la îndeplinire planul nutrițional. Nu în ultimul rând,
farmacistul poate identifica reacțiile adverse pe care le are medicația
antidiabetică sau îl poate asista pe pacient în procesul de a învăța să
recunoască simptomele unei hipoglicemii sau hiperglicemii (tabelul 1) și poate
colabora cu medicul și cu pacientul în vederea minimizării acestora.
De câte feluri este diabetul?
Pe lângă diabetul zaharat (DZ) de tip 1,
în care secreția de insulină pancreatică
este de obicei absentă, și diabetul de
tip 2, în care au loc scăderea
progresivă a secreției de insulină pancreatică și apariția rezistenței țesuturilor la
efectele insulinei, diabetul mai poate să apară în perioada sarcinii, purtând
numele de diabet gestațional. Acesta se tratează cu insulină, majoritatea
hipoglicemiantelor orale nefiind folosite în sarcină. Tabelul 2 redă caracteristicile
DZ de tip 1 și ale DZ de tip 2.
Cum se diagnostichează diabetul?
Pentru a se pune diagnosticul de diabet, glicemia à jeun
(la cel puțin 8 ore de la ultima masă) trebuie să fie mai
mare de 126 mg/dl (7 mmol/l), glicemia pro​vo​ca​tă
(glicemia măsurată la 2 ore după ingestia a 75 g glucoză)
să fie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau gli​ce​mia la măsurători întâmplătoare,
peste 200 mg/dl, la pacienți cu simptome clasice de hiperglicemie(4). Unele
surse consideră și valori ale HbA1C peste 6,5% ca fiind criteriu de diagnostic al
DZ(5).
Care sunt complicațiile diabetului?
Diabetul este periculos mai ales prin complicațiile sale pe termen lung, care pot
fi de natură microvasculară sau macrovasculară. Retinopatiile, nefropatiile și
neuropatiile sunt complicațiile microvasculare ale diabetului, celulele organelor
respective fiind deosebit de susceptibile la glicemia crescută. Retinopatiile pot
merge până la orbire, consecința afectării renale este insuficiența renală, iar
pierderea sensibilității membrelor inferioare, ca urmare a neuropatiei, cuplată cu
scăderea imunității și predispoziția la infecții, face ca leziunile să se vindece
foarte greu și necesită în multe cazuri amputarea membrului afectat(1).
Complicațiile macrovasculare ale diabetului sunt bolile coronariene, bolile
arteriale periferice și accidentul vascular cerebral.
Medicamente care pot agrava diabetul
Farmacistul poate identifica în schemele de tratament ale pacienților săi
medicamente care cresc glicemia (tabelul 3).
Îngrijirea pacientului cu diabet zaharat
Pentru că diabetul este o boală cronică
insidioasă la început, dar cu multiple
manifestări și consecințe pe măsură ce
evoluează, și în managementul căreia
implicarea pacientului este extrem de importantă, pacientul este educat și
motivat în a-și controla cât mai bine boala prin implicarea unei echipe
multidisciplinare din care fac parte medicul de familie, endocrinologul,
cardiologul, oftalmologul, podiatrul, dieteticianul, asistentul medical, farmacistul
și profesioniști în asistență socială. Dieta, exercițiile fizice, automonitorizarea și
aderența la tratament sunt factori decisivi ai unui control bun al DZ și ai scăderii
riscului de complicații(5,1).
Dieta
Se vorbește în prezent despre terapia nutrițională medicală (engl.: medical
nutrition therapy), care reprezintă unul dintre fundamentele managementului
diabetului. Din păcate, pacienții sunt puțin aderenți la schimbările de
comportament alimentar, dar fixarea unor ținte realiste, tangibile, ceva mai
relaxate, are de multe ori rezultate mai bune. Mai ales pentru pacienții cu DZ de
tip 1, legătura dintre aportul alimentar de carbohidrați, insulină și controlul
glicemiei este strânsă. În DZ de tip 1 este de dorit ca administrarea exogenă de
insulină să urmeze necesarul fiziologic al organismului, care este impus de
frecvența și dimensiunea meselor. Pentru pacienții obezi cu DZ de tip 2 este
necesar un regim hipocaloric, pentru a scădea în greutate. Planul alimentar
trebuie să fie moderat în carbohidrați și scăzut în grăsimi saturate, dar poate să
includă toate alimentele, chiar și dulciuri, atât timp cât greutatea corporală și
glicemia sunt menținute în limitele dorite. Alimentele ingerate trebuie să conțină
toate vitaminele și mineralele necesare. Diabeticii trebuie să aibă un plan
nutrițional individualizat, care să includă calculul carbohidraților, astfel încât să
știe cum să înlocuiască un aliment cu altul(5). Consumul de băuturi alcoolice
trebuie limitat, pentru că alcoolul are aport caloric și efect hipoglicemiant,
crescând riscul de hipoglicemie nocturnă dacă este consumat seara de
diabeticii cu DZ de tip 1 tratați cu insulină(1).
Activitatea fizică
Exercițiile aerobe cresc sensibilitatea la insulină a țesuturilor și îmbunătățesc
controlul glicemic, scad factorii de risc cardiovascular și favorizează scăderea în
greutate. Recomandarea este ca pacienții diabetici să facă 150 de minute pe
săptămână de activitate fizică moderată (cu puls menținut între 50-70% din
valoarea maximă), repartizată în cel puțin trei zile ale săptămânii, fără a trece
mai mult de două zile între zilele cu activitate fizică. Pacienții sedentari trebuie
să înceapă treptat exercițiile. Pacienții trebuie să aleagă genul de activitate
fizică care să nu le fie contraindicat de alte patologii prezente, o evaluare a
capacității de efort fizic fiind recomandată la pacienții cu afecțiuni
cardiovasculare sau cu diabet instalat de mai mult de 10 ani(5).
Cum se monitorizează eficacitatea terapiei antidiabetice?
Monitorizarea standard pentru valorile glicemiei din ultimele 2-3 luni și
indicatorul care prezice cel mai bine complicațiile pe termen lung ale diabetului,
mai ales cele microvasculare, este hemoglobina A glicozilată (hemoglobina A
glicată, HbA1C). HbA1C este puțin influențată de variațiile recente ale glicemiei.
Valorile HbA1C la persoanele fără diabet sunt între 4% și 6% din totalul
hemoglobinei; la diabetici, aceste valori sunt de până la trei ori mai mari. Una
dintre țintele principale ale tratamentului antidiabetic este menținerea HbA1c
sub 7% pentru cei mai mulți pacienți, iar monitorizarea periodică a HbA1C
permite evaluarea eficacității medicației antidiabetice(1).
Corelația dintre valorile HbA1C și valorile medii estimate ale glicemiei este
prezentată în tabelul 4(1).
Pe lângă monitorizarea valorilor HbA1C, monitorizarea
terapiei antidiabetice se face prin măsurători regulate ale
glicemiei pe nemâncate, preprandiale și postprandiale. În
cazul terapiei cu insulină, măsurarea acestor glicemii este
obligatorie, pentru că în funcție de aceste valori și de
valoarea-țintă a glicemiei se stabilește cantitatea de
insulină care trebuie administrată la fiecare priză. Mai mult, glicemiile măsurate
la diferite momente oferă informații despre eficacitatea diferitelor tipuri de
insulină și a regimului terapeutic folosit.
Farmacoterapia DZ de tip 1
Terapia cu insulină a DZ de tip 1

Pacienții cu DZ de tip 1 au nevoie de insulină pe toată perioada vieții.

Clasificarea tipurilor de insulină în funcție de latență și de durata de
acțiune se face în (tabelul 5):
analogi de insulină cu acțiune rapidă – lispro, aspartat, glulizină;
insulină cu durată scurtă – insulină umană regular;
insulină cu durată intermediară – insulină umană NPH (insulină umană
cristalizată = protamin insulină = izofan insulină = insulină NPH, unde NPH
înseamnă neutral protamine Hagedorn);
analogi de insulină bazală, cu durată lungă de acțiune – glargin, detemir,
deglutec;
insulină premixată – diferite tipuri, diferite procente.
Numai insulina umană regular se poate administra pe orice cale parenterală:
intravenos, intramuscular sau subcutanat. Toate celelalte tipuri de insulină se
administrează numai subcutanat(1). Insulina nu se poate administra oral, fiind
inactivată de aciditatea gastrică.
Insulina cu durată lungă de acțiune nu se poate amesteca în aceeași seringă cu
alte tipuri de insulină. În general, celelalte tipuri se pot amesteca între ele, dar
se recomandă citirea cu atenție a instrucțiunilor legate de acest aspect.
Terapia cu insulină este o terapie de substituție, care este de dorit să urmeze
ritmul fiziologic al secreției de insulină de către pancreas. De aceea, cele mai
multe regimuri insulinice folosesc cel puțin două administrări zilnice de insulină,
de regulă cu două tipuri de insulină: o insulină bazală, care asigură concentrații
constante pe parcursul zilei, și o insulină preprandială, administrată înaintea
meselor, care mimează secreția fiziologic crescută de insulină pancreatică ce
urmează unei mese, necesară folosirii corespunzătoare a glucozei furnizate de
acea masă(1,6).
Insulina bazală este fie o insulină cu durată lungă (insulină glargin sau insulină
detemir) sau ultralungă (insulina deglutec), fie o insulină cu durată intermediară
de acțiune (suspensii de insulină NPH)(6).
Cele mai frecvente regimuri de insulinoterapie presupun:
administrarea unei insuline premixate (amestec de insulină NPH cu analogi
cu acțiune rapidă – lispro, glulizină sau aspartat – sau scurtă – insulină
umană) de două ori pe zi, înainte de micul dejun și de cină;
administrarea unei insuline premixate înainte de micul dejun, administrarea
unei insuline cu durată rapidă sau scurtă înainte de cină și administrarea
unei insuline cu durată intermediară (insulină NPH) cât mai aproape de ora
de culcare, pentru a reduce episoadele hipoglicemice care pot apărea
peste noapte;
administrarea o dată pe zi a unei insuline cu durată lungă de acțiune
(glargin, detemir), dimineața sau seara (sau de 2 ori/zi, în cazul a 20%
dintre pacienți) și administrarea unei insuline cu durată rapidă de acțiune
înainte de mese și de gustări, într-o doză ajustată conținutului caloric al
mesei și glicemiei. Acest regim controlează foarte bine glicemia, dar,
pentru că implică monitorizare frecventă, calcul al dozelor de insulină
administrate și mai multe administrări, este potrivit pacienților foarte
motivați, care vor și pot să îl ducă la îndeplinire;
folosirea unei pompe de insulină presupune administrarea prin infuzare cu
ajutorul unui dispozitiv special, într-un ritm constant, bazal, pe întreaga zi, a
unei insuline rapide, cu doze adiționale administrate înaintea fiecărei mese
și a unor doze de corecție folosite atunci când glicemia crește peste
limitele stabilite(6). În pompele de insulină se poate folosi insulină aspartat
sau insulină glulizină(6).
În Statele Unite ale Americii este înregistrată și se folosește o formă de insulină
administrată prin inhalator intranazal. Preparatul este o pulbere de insulină care
se comportă ca o insulină rapidă, efectul apărând în 15 minute și având o durată
de 3 ore(6).
Insulina este produsă prin tehnologia ADN-ului recombinant pe Escherichia coli
sau pe Saccharomyces cerevisiae. Numai insulina regular și NPH-insulina sunt
insuline umane, toate celelalte sunt analogi de insulină. Tipurile de insulină
folosite în prezent în România au o concentrație de 100 UI/ml, cu excepția
produselor Humalog 200 UI/ml insulină lispro și Tuojeo 300 UI/ml insulină
glargin(7).
Insulina umană și analogii ei au importante acțiuni farmacodinamice la nivelul
întregului metabolism. Insulina reglează metabolismul glucozei și are acțiuni
anabolice și anticatabolice asupra unor țesuturi diferite. În țesutul muscular,
acestea includ creșterea sintezei glicogenului, acizilor grași, glicerolului și
proteinelor și captarea de aminoacizi, cu scăderea glicogenolizei,
gluconeogenezei, cetogenezei, lipolizei, catabolismului proteic și a pierderii de
aminoacizi(13).
În DZ de tip 1, necesarul mediu zilnic de insulină este de 0,5-0,6 UI/kg,
aproximativ jumătate fiind furnizat sub formă de insulină bazală, restul fiind
destinat administrării dinaintea meselor. Doza de insulină se individualizează
pentru fiecare pacient în parte, în funcție de tipul de insulinoterapie, de valorile
glicemiei curente și glicemiei-țintă, de aportul caloric, de intensitatea efortului
fizic pe care îl face pacientul și de alți factori. În perioadele de boală acută,
atunci când se instalează cetoacidoza sau atunci când apare rezistența relativă
la insulină, dozele administrate sunt mai mari(5).
Preparatele de insulină se administrează de obicei subcutanat, la nivelul
peretelui abdominal. Se pot administra și la nivelul coapsei, regiunii fesiere sau
deltoidiene. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație, în cadrul
aceleiași regiuni anatomice; aceeași regiune nu trebuie folosită mai frecvent
decât aproximativ o dată pe lună. Trebuie avut grijă să nu se puncționeze un vas
de sânge. După orice administrare de insulină, locul la nivelul căruia s-a efectuat
injectarea nu trebuie masat(13).
Insulina se folosește și în tratarea cetoacidozei diabetice, care se datorează
lipolizei și metabolizării acizilor grași liberi, în lipsa insulinei, la corpi cetonici.
Cetoacidoza diabetică este însoțită de deshidratare severă, iar tratamentul se
face de urgență, prin hidratare parenterală, echilibrare electrolitică (potasiu,
fosfat, bicarbonat) și administrare intravenoasă de insulină(1).
Un anumit tip de insulină este contraindicat în situații de hipersensibilitate la
acel tip de insulină și în hipoglicemie.
Reacțiile adverse cele mai comune produse de insulină sunt hipoglicemia și
creșterea în greutate. Hipoglicemia este mai frecventă în regimurile intensive de
insulinoterapie, care controlează mai bine, dar mai riscant, valorile glicemiei. De
aceea, acestea sunt rezervate pacienților capabili să se automonitorizeze, să
calculeze adecvat dozele de insulină de administrat și care pot detecta precoce
semne ale hipoglicemiei și pot acționa corespunzător.
Lipodistrofiile pot apărea la locul de administrare a insulinei subcutanate; de
aceea se recomandă alternarea locurilor de administrare(2,5).
Soluțiile de insulină trebuie să fie limpezi și incolore. Suspensiile trebuie să se
redisperseze ușor și să capete aspect omogen, de exemplu la frecarea în palmă
a cartușului sau la răsturnarea de câteva ori peste cap a stiloului injector
preumplut.
Insulina se păstrează la frigider (2-8 grade Celsius) înainte de deschiderea
flaconului și de prima utilizare, iar după deschidere, la temperatura camerei;
fiecare preparat insulinic are un interval în care poate fi folosit în siguranță după
desigilare. Dacă apar precipitate, discolorații sau aglomerări care nu se
redispersează, preparatul nu se mai folosește(5).
Pramlintid – un alt medicament folosit în DZ de tip 1 (și tip 2), ca adjuvant al
insulinei
Acest analog sintetic al hormonului natural amilină nu este înregistrat în Europa,
dar se folosește în SUA în terapia DZ, împreună cu insulina. Amilina este un
hormon secretat de celulele beta-pancreatice care încetinește golirea
stomacului, suprimă secreția postprandială de glucagon și reglează
comportamentul alimentar; la pacienții cu DZ apare un deficit al secreției de
amilină, pe aceasta bazându-se administrarea terapeutică a analogului
pramlintid. Dozele de menținere sunt mai mici în DZ de tip 1 (30-60 mcg
subcutanat) decât în DZ de tip 2 (60-120 mcg subcutanat). Există risc sever de
hipoglicemie la asocierea cu insulină, de aceea dozele de insulină trebuie
adaptate(6).
Tratamentul DZ de tip 2
Pentru că DZ de tip 2 este caracterizat de reducerea în timp a funcționării
celulelor beta-pancreatice, tratamentul DZ de tip 2 necesită de cele mai multe
ori folosirea unor combinații de medicamente orale și/sau injectabile, pe măsură
ce funcția pancreatică se compromite. În cele din urmă, majoritatea pacienților
cu DZ de tip 2 au nevoie de insulină pentru controlul glicemiei(5).
Pentru reducerea riscului cardiovascular, pacienții cu DZ de tip 2 au nevoie de
terapie antiagregant plachetară (frecvent, cu acid acetilsalicilic), de menținerea
valorilor fracțiunii LDL-colesterol sub 100 mg/dl și de creșterea valorilor HDL-
colesterolului peste 40 mg/dl; la pacienții dislipidemici tratamentul se face cu
statine. Pentru controlul HTA e nevoie, de cele mai multe ori, de asocieri de
medicamente antihipertensive, cu scopul de a menține valorile tensiunii
arteriale sub 130/80 mmHg(5); unele ghiduri relaxează puțin valorile-țintă ale
tensiunii arteriale ale pacientului diabetic, la 140/85 mmHg, în ideea că
medicația antihipertensivă agresivă poate avea efecte adverse, dar insistă
asupra importanței ca aceste valori să fie atinse(15). De primă alegere în tratarea
HTA sunt inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei sau blocantele
receptorilor angiotensinei, care realizează și protecție renală(5).
DZ de tip 2 este de multe ori asimptomatic,
diagnosticarea lui făcându-se uneori la controale de
rutină. Când sunt prezente, simptomele iau următoarele
manifestări: poliurie, polidipsie, polifagie, scădere în
greutate; vedere încețoșată; parestezii ale membrelor
inferioare; infecții micotice(4).
Scopul tratamentului DZ de tip 2 este reducerea riscului microvascular,
macrovascular și a riscului metabolic și neurologic. Protecția microvasculară se
realizează prin controlul glicemiei și al tensiunii arteriale și urmărește scăderea
afectării oculare și renale. Protecția macrovasculară se face prin menținerea în
valori normale a concentrațiilor lipidelor plasmatice și a tensiunii arteriale,
precum și prin renunțarea la fumat; scad astfel riscurile de infarct de miocard,
accidente vasculare cerebrale și boli periferice. Riscurile metabolice și
neurologice scad când valorile glicemice sunt în limite normale(4).
Principii de tratament al diabetului zaharat de tip 2(4,16,17)
Recomandările Societății Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) și ale
Asociației Americane de Diabet (ADA) sunt centrate pe pacient, ținând cont de
situația lui patologică, gradul în care tolerează medicamentele, dorințele și
abilitățile sale. Aceste recomandări includ:
țintele glicemice și terapiile hipoglicemiante trebuie să fie individualizate;
dieta, activitatea fizică și educația reprezintă fundația oricărei intervenții
terapeutice a DZ de tip 2;
metforminul este medicamentul de primă intenție optim, în lipsa
contraindicațiilor;
după metformin, se recomandă asocierea a unu sau două medicamente
orale sau injectabile, având grijă pe cât posibil ca reacțiile adverse să fie
minimizate;
în cele din urmă, insulina se folosește, singură sau împreună cu alte
medicamente, pentru a menține glicemia în limitele dorite;
toate deciziile terapeutice ar trebui luate, pe cât posibil, în colaborare cu
pacientul, în acord cu preferințele, nevoile și valorile acestuia;
trebuie avută în vedere reducerea marcată a riscului cardiovascular.
Atunci când se folosește insulina în DZ de tip 2, dacă s-a instalat rezistența la
insulină, dozele zilnice administrate de insulină pot ajunge până la 0,7-1,5
UI/kg(1).
Medicamente care stimulează secreția de insulină (insulino-
secretagoge):
Sulfoniluree – glipizid, glibenclamid, gliclazid, glimepirid
Metiglinide – repaglinid, nateglinid.
Sulfonilureele sunt medicamente care stimulează sinteza pancreatică de
insulină, putând produce hipoglicemie. Se folosesc în monoterapie sau în
asociere cu alte antidiabetice orale sau cu insulină. În prezent nu se mai
folosesc sulfonilureele de primă generație (clopropamid, tolbutamid), ci
sulfoniluree de a doua generație. Acestea se administrează în priză unică
zilnică. În timp, eficacitatea lor scade, probabil și ca urmare a progresiei
diabetului, cu epuizarea funcției pancreatice.
Sulfonilureele sunt contraindicate în diabetul zaharat de tip 1, precomă și comă
diabetică, cetoacidoză diabetică, insuficiență renală sau hepatică severă (se
recomandă utilizarea insulinei), în sarcină și în perioada de alăptare(18).
Produc creșterea greutății corporale, de aceea sunt de evitat la persoanele
supraponderale.
Metiglinidele stimulează secreția de insulină, având o durată de acțiune mult
mai scurtă decât sulfonilureele. Administrate imediat înainte de masă, determină
o eliberare de insulină mult mai asemănătoare celei fiziologice, cu risc mai mic
de hipoglicemie, comparativ cu sulfonilureele. Pot fi folosite în locul
sulfonilureelor la pacienții cu un regim neregulat al meselor (care, dacă nu
mănâncă, nu își mai administrează pastila sau o iau imediat înaintea unei mese
neprevăzute), și la cei care dezvoltă hipoglicemie târzie după o sulfoniluree. Și
ele produc creștere în greutate(4,19).
Contraindicațiile metiglinidelor sunt, pe lângă hipersensibilitate, DZ de tip 1,
cetoacidoză diabetică, cu sau fără comă, și disfuncție hepatică severă(20). La fel
ca la sulfoniluree, administrarea lor se întrerupe atunci când sunt instituite
regimuri complexe de insulinoterapie, cu insulină bazală și insulină
preprandială(19).
Medicamente care cresc sensibilitatea
țesuturilor la insulină:
Biguanide – metformin
Tiazolidindione – pioglitazona.
Metforminul scade sinteza hepatică a
glucozei, care este marcat crescută în diabetul de tip 2. Scade rezistența
periferică la glucoză, crescând captarea și utilizarea glucozei în mușchii
scheletici. Reduce absorbția glucidelor, crește oxidarea acizilor grași și scade
nivelurile de LDL și VLDL(25).
Metformina este contraindicată în cetoacidoză diabetică și precomă diabetică;
în insuficiență renală cu clearance al creatininei sub 60 ml/min. sau în afecțiuni
acute care pot afecta funcția renală (deshidratare, infecții severe, șoc); în stări
care pot determina hipoxie tisulară (insuficiență cardiacă sau respiratorie, infarct
miocardic recent); în insuficiență hepatică, intoxicație acută cu alcool etilic,
alcoolism; în perioada de lactație(26).
Reacțiile adverse ale metforminului sunt diaree, crampe abdominale, deficit de
vitamină B12. Poate produce acidoză lactică, mai ales la pacienții cu disfuncții
renale, cardiovasculare sau hepatice(5,19).
Metforminul este medicația de primă alegere în cazul pacienților cu DZ de tip 2,
în lipsa contraindicațiilor. Deoarece se pare că antidiabeticele orale nu diferă
foarte mult ca eficacitate unele față de altele, se alege metformin pentru că are
eficacitate comparabilă cu a celorlalte, se poate administra în două prize zilnice,
nu produce hipoglicemie, precum sulfonamidele sau glinidele, și nu crește
greutatea corporală a pacienților cu DZ de tip 2, care frecvent sunt
supraponderali.
Tiazolidindionele reduc rezistența periferică la insulină; ele sensibilizează
mușchiul și țesutul adipos la acțiunea insulinei. Acționează prin activarea
receptorului gamma activator al proliferării peroxizomale(27), care este un factor
nuclear de transcripție implicat în diferențierea celulară și metabolismul acizilor
grași. Pioglitazona reduce trigliceridele și crește fracția HDL-colesterolului; studii
clinice arată că pioglitazona poate reduce riscul de evenimente cardiovasculare
majore la pacienții cu grad mare de risc(28).
Pioglitazona este contraindicată în insuficiență cardiacă, insuficiență hepatică,
cetoacidoză diabetică, neoplasm de vezică urinară, hematurie macroscopică
neinvestigată(29).
Tiazolidindionele produc creștere în greutate, retenție de volum și cresc riscul
de fracturi. Există un risc de cancer de prostată care pare a fi corelat cu
folosirea de pioglitazonă(30).
Rosiglitazona (denumire comercială: Avandia) este o tiazolidindionă căreia EMA
i-a retras în anul 2010 autorizația de punere pe piață din cauza riscului
cardiovascular (studiile au sugerat un posibil risc crescut de eveniment cardiac
ischemic asociat cu folosirea rosiglitazonei)(31) .
Medicamente care acționează în metabolismul
incretinelor:
Inhibitori de dipeptidil-peptidază 4 – sitagliptin,
vildagliptin, saxagliptin, linagliptin
Agoniști ai receptorilor GLP-1 – exenatid, liraglutid,
lixisenatid.
Incretinele sunt hormoni insulinotropici secretați de mucoasa intestinului subțire
ca răspuns la ingestia și absorbția carbohidraților. Cele mai importante incretine
sunt polipeptidul insulinotrop dependent de glucoză (GIP) și peptidul 1
glucagon-like (GLP1). Aceste incretine stimulează celulele beta-pancreatice
asemănător glucozei, crescând eliberarea de insulină, și inhibă celulele alfa-
pancreatice, scăzând secreția de glucagon și producția hepatică de glucoză(1).
Medicamentele care inhibă enzima dipeptidil-peptidaza 4 inhibă
degradarea GIP și GLP1, prelungind astfel acțiunea hormonilor incretinici.
Inhibitoarele DPP-4 sunt contraindicate în hipersensibilitate la substanța activă
sau în antecedente de reacție de hipersensibilitate gravă, inclusiv reacție
anafilactică, șoc anafilactic și angioedem la administrarea oricărui inhibitor DPP-
4(32). Aceste reacții sugerează că inhibitorii DPP-4 ar putea interfera cu sistemul
imun, prin acțiune la nivelul enzimei exprimate în limfocite(1).
În insuficiența renală moderat-severă este necesară scăderea dozelor de
sitagliptin și saxagliptin. Inhibitorii DPP-4 pot produce pancreatită(32,33).
Incretino-mimeticele sunt medicamente injectabile, administrate subcutanat.
Ele stimulează eliberarea de insulină dependentă de glucoză, reduc secreția de
glucagon și încetinesc golirea stomacului.
Exenatid se poate administra fie în două prize zilnice, fie sub forma unui
preparat retard, o dată pe săptămână(34,35).
Incretino‑mimeticele produc greață și vărsături; pot fi asociate cu pancreatită.
Liraglutid este contraindicat la pacienții cu istoric de cancer tiroidian, deoarece
în studii pe rozătoare a fost asociat cu apariția cancerelor tiroidiene(4,36).
Medicamente
care scad
absorbția
intestinală a
carbohidraților:
Inhibitori de alfa-glucozidază - acarboză
Acarboza încetinește digestia carbohidraților și absorbția lor, de aceea poate
produce flatulență și diaree. Nu modifică greutatea corporală și se pare că
reduce riscul de evenimente nedorite cardiovasculare(2,17,19).
Medicamente care cresc
eliminarea urinară a
glucozei:
Inhibitori ai transportorului
sodiu-glucoză 2 –
canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin
Inhibitorii selectivi ai transportorului sodiu-glucoză 2 (SGLT2) inhibă
reabsorbția urinară a glucozei, crescându-i astfel eliminarea prin urină(4).
Cele mai frecvente reacții adverse ale inhibitorilor SGLT2 sunt infecțiile genitale
micotice, infecțiile de tract urinar, poliurie, hipotensiune, dislipidemii(38,39,40).
Terapia în trepte a diabetului zaharat de tip 2(2)
Dieta sănătoasă, controlul greutății, activitatea fizică și educarea diabeticului
privind boala sa și gestionarea ei sunt punctele de plecare ale oricărei
intervenții terapeutice în DZ de tip 2. Dacă aceste intervenții nefarmacologice
nu ating și mențin țintele glicemice, se începe, destul de devreme după
diagnosticare, tratamentul cu metformin în monoterapie.
Dacă după aproximativ trei luni valorile-țintă ale HbA1C nu sunt atinse, se
adaugă un al doilea medicament: sulfoniluree, tiazolidindione, inhibitoare DPP-
4, agoniști ai receptorilor GLP1 sau insulină bazală. Alegerea între aceste
variante se face în funcție de pacient și de afecțiunile sale.
Dacă după alte trei luni de terapie duală nu se ating valorile-țintă ale HbA1C, se
trece la terapia triplă, prin adăugarea unui medicament dintr-o clasă nefolosită
încă.
Dacă nici această variantă nu dă rezultate, se trece la terapia injectabilă
combinată, care folosește, pe lângă metformin, o insulină bazală, o insulină
preprandială și un agonist GPL1.
Alegerea diferitelor antidiabetice, în diferite scheme de
tratament, trebuie să țină seama de existența polipatologiei
pacientului. Tabelul 11 prezintă situații când anumite
antidiabetice au efecte favorabile și când trebuie evitate.
Tocmai pentru că de multe ori se folosesc asocieri de
antidiabetice, există medicamente care conțin combinații fixe de astfel de
substanțe. Acestea, prin numărul mai mic de administrări pe care îl permit, pot
crește aderența pacientului diabetic la tratamentul său. Pacienții care folosesc
astfel de asocieri fixe trebuie să fie stabilizați cu aceleași doze ale
medicamentelor asociate, și trebuie să se acorde o atenție sporită riscului de
hipoglicemie, care crește prin reacții sinergice.
Diabetul este o boală din ce în ce
mai frecventă și, pe măsura
îmbătrânirii populației, vor exista din
ce în ce mai mulți diabetici.
Medicamentele cu care se tratează
diabetul sunt și ele din ce în ce mai
multe, cu mecanisme complexe și cu scheme de tratament corespunzătoare.
Este o provocare adresată farmacistului să consilieze folosirea acestor
medicamente de către pacienții săi. Dar este incomparabil mai mică față de
provocarea pe care o înfruntă diabeticii în a-și gestiona diabetul zi de zi și de
aduce o viață de calitate cu această boală.

Bibliografie

. Kroon L, Williams C. Diabetes Mellitus. In Williams&Wilkins WKL, editor. Koda-Kimble and Young’s Applied Therapeutics: The
Clinical Use of Drugs.; 2013. p. 1223-1300.
. The Professional Practice Committee of the American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2015.
2015 January; 38(1).
. Asociația Federațiilor de Diabetici din România. Diabetul în România. accesat 26 martie 2017: http://fadr.ro/diabetul-in-
romania/.
. Khardori R. Type 2 Diabetes Mellitus.; 2017; accesat 27 martie 2017: disponibil la
http://emedicine.medscape.com/article/117853-overview
. Triplitt C, Repas T, Alvarez C. Diabetes Mellitus. In DiPiro J,TR, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey M. Pharmacotherapy: A
Pathophysiologic Approach, Ninth Edition.; 2014.
. Khardori R. Type 1 Diabetes Mellitus.; 2016; accesat 26 martie 2017: http://emedicine.medscape.com/article/117739-overview
. Brutsaert E. Drug Treatment of Diabetes Mellitus – Endocrine and Metabolic Disorders www.merckmanuals.com; 2017;
accesat 26 martie 2017: http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/diabetes-mellitus-
and-disorders-of-carbohydrate-metabolism/diabetes-mellitus-dm.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Tuojeo; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Lantus; 2017.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Humulin M3; 2011.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Mixtard 30; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Insuman; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Humalog; 2017.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Novomix; 2017.
. Mancia G, Fagard R. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. [Online].; 2013; accesat 20
martie 2017: http://www.sphta.org.pt/files/esh_esc_guidelines_2013.pdf.
. Keller DM. New EASD/ADA Position Paper Shifts Diabetes Treatment Goals..; 2012.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Diaprel MR; 2015.
. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., Diamant M., Ferrannini E., Nauck M., et al. Management of hyperglycaemia in type
2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012; 55: p. 1577-1596.
. Handelsman Y, T. BZ, Grunberger Gea. American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of
Endocrinology – Clinical Practice Guidelines For Developing A Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan – 2015.
Endocrin. Pract. 2015; 21 (Suppl. 1): p. 1-87.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Reneos; 2016.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Maninil; 2014.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Glurenorm; 2012.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Esquel; 2014.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Starlix; 2015.
. Rang H, Ritter J, Flower R, Henderson G. The control of blood glucose and drug treatment of diabetes mellitus. In Rang H,
Ritter J, Flower R, Henderson G. Rang & Dale’s Pharmacology. Eighth Edition ed.; 2015.
. ANMDM. Rezumatul caracteristicilor produsului Siofor; 2011.
. Wilcox R, Kupfer S, Erdmann E. Effects of Pioglitazone on Major Adverse Cardiovascular Events in High-Risk Patients With
Type 2 Diabetes: Results From PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macro Vascular Events (PROactive 10). American
Heart Journal. 2008; 155(4): p. 712-717.
. Negreș S, Brezina A. Insulina și antiabeticele de sinteză. In Tratat de farmacologie sub redacția A. C. Cristea, I ed.; 2006.
. EMA. Rezumatul caractersticilor produsului Actos; 2016.
. Lowes R. FDA Still Sees Bladder Cancer Risk With Pioglitazone.; 2016; http://www.medscape.com/viewarticle/873214;
accesat 26 martie 2017
. EMA. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. [Online].; 2010 [cited 2017
martie 26. Available from: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?
curl=pages/news_and_events/news/2010/09/news_detail_001119.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Onglyza; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Januvia; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Bydureon; 2017.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Byetta; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Victoza; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Invokana; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Lyxumia; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Forxiga; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Jardiance; 2016.
. EMA. Rezumatul caarcteristicilor produsului Tresiba; 2015.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Ryzodeg; 2016.
. EMA. Rezumatul caracteristicilor produsului Galvus; 2016.

MedicHub Contact

Acasă +40 31 425 40 40

Misiunea noastră
+40 75 801 23 26
Ştiri
+40 31 425 40 41
Reviste
Contact office@medichub.ro