TEMA NR.

3
Evaluarea durerii totale. Managementul durerii.
1. Definirea durerii
2. Factori care influenţează pragul de durere
3. Cauzele apariţiei durerii
4. Clasificarea durerii
5. Evaluarea durerii
6. Concepte privind analgezia în medicina paliativa

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută apărută ca urmare a

leziunii tisulare actuale sau potenţiale sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni.
Durerea este întotdeauna subiectivă.
(APS – Societatea Americană pentru Durere, IASP - Asociaţia Internaţionala pentru
Studiul Durerii)
Suferința este un răspuns afectiv negativ, secundar durerii sau unei emoții neplăcute,
care îngrijorează. Nu există nicio corelație între gradul de suferință și intensitatea durerii.
Cele mai frecvente simptome și cei mai utilizați termeni în relație cu durerea sunt:
Senzație redusă:
Analgezie – absența durerii ca răspuns la un stimul care, în mod normal, este dureros;
Hipoestezie – sensibilitate diminuată la stimulare, excepție făcând stimulii specifici;
Hipoalgezie – sensibilitate diminuată la un stimul care, în mod normal, este dureros.
Senzație crescută:
Alodinie – durere produsa de o stimulare externă care, în mod normal, nu e resimțită ca
dureroasă. Alodinia comportă o modificare a calității senzației.
Hiperestezie – sensibilitate crescută la stimulare, excepție făcând stimulii specifici.
Hiperalgezie – sensibilitate crescută la un stimul care, în mod normal, este dureros.

Factori care influenţează pragul de durere:

 Cresc durerea - Discomfort, Insomnie, Anxietate, Frică, Supărare, Depresia,
Izolarea, Abandonul social
 Scad durerea- Somnul, Înţelegerea, Compania, Activităţi creative, Relaxarea,
Creşterea moralului, Reducerea anxietăţii, Inlăturarea altor simptome

Cauzele apariţiei durerii:

1.Cancer-tumora primara si metastaze, metastaze osoase, compresie de nerv, invazie
locala viscerala, infiltrarea tesuturilor moi, presiune intracraniana crescuta
2.Tratament anticancer: chirurgie, chimioterapie, radioterapie
3.Coexistenta altor afectiuni: spondiloza, artrite ș.a
Clasificarea durerii după durată:
Acută – are un debut bine definit, o durată limitată și previzibilă și se datorează, în
general, unei leziuni acute sau unei cauze ușor de identificat. Durerea acută este o durere
de scurtă durată sau o durere din cauze ușor de identificat (IASP). Este însoțită de
anxietate și semne clinice ale hiperactivității simpatice: tahicardie, tahipnee,
hipertensiune, transpirație, dilatarea pupilelor și paloare.

Puseu dureros (durerea breakthrough) – este o creștere spontană, tranzitorie, a

intensității durerii spre mare sau moderată, ce apare pe fundalul unei dureri cronice de
fond, care este tratată, de regulă, cu analgezice opioide. De obicei, nu se poate identifica
factorul declanșator al puseului dureros.
Durere incidentală – puseu dureros la care se poate identifica factorul declanșator
(mișcare, micțiune, schimbarea pansamentului etc.).
Durere cronică – durerea care persistă cel puțin 3 luni de zile și are consecințe de ordin
psihologic, socioprofesional și economic (conform IASP, 2007). Durata de 3 luni de zile
este una stabilită consensual. Pacientul suferind de durere cronică deseori prezintă
depresie cu letargie, apatie, anorexie și insomnie. Durerii îi lipsește semnificația pozitivă.
Din cauza alterării progresive a stilului de viață și a abilităților funcționale pot apărea
modificări de personalitate. Pacienții pot prezenta un „comportament al durerii”, indus
de dependența de situația lor dureroasă, și nu mai răspund la măsurile de îngrijire
suportivă și analgezie. În cancer, durerea ce ține mai mult de 2 săptămâni trebuie
considerate a fi cronică și tratată ca atare. Este dificil de stabilit hotarul dintre durerea
acută și cea cronică. În cazul pacienților cu maladii nonmaligne, se consideră că au
durere cronică atunci când durerea persistă mai mult decât perioada necesară vindecării
lor.
Clasificarea durerii în funcție de intensitate (în baza scalei ratei numerice, SRN, însă
pot fi utilizate și alte scale):
I. Ușoară – SRN <4
II. Moderată – 4 <SRN <7
III. Severă – SRN ≥7
Notă: 0 = fără durere, 10 = o durere maximal imaginabilă de către pacient.
Clasificarea durerii în funcție de mecanismele fiziopatologice:
A. Nociceptivă – este cauzată de stimularea directă a nociceptorilor periferici. Este indusă
de leziune tisulară, procese inflamatorii sau stimularea nociceptorilor, care au localizare
diversă: tegumente, mucoase, țesut celular subcutanat, periost, vase, viscere.
Astfel, durerea poate fi:
viscerală (de obicei, este opioid-sensibilă);
somatică (de ex.: durerea osoasă).
 B. Neuropată (de regulă, este slab diminuată de analgezicele opioide) - este o durere
cauzată de o leziune sau o afecțiune a sistemului nervos somatosenzorial. Noțiunea „durere
neuropată” nu este un diagnostic, ci o descriere clinică, care necesită demonstrarea
existenței unei leziuni (traumatism, anormalitate structurală) sau afecțiuni (diabet zaharat,
vasculită, accident cerebrovascular), care satisface criteriile de diagnostic neurologic.
Noțiunea „somatosenzorial” se referă la traficul neuronal, ce poartă informație despre corp
și nu despre mediul extern (văz, auz, miros). Poate fi provocată de:
 leziuni/compresii ale nervilor periferici;
 leziuni/compresii la nivelul SNC;
 leziuni/compresii ale fibrelor nervoase simpatice.

Nociceptivă Neuropatică

Fiziologică Patologică Compresie Leziune

funcțională organică nervoasă nervoasă

Centrală Periferică
-post AVC
-compresie medulară

Somatică Viscerală Somatică Viscerală Somatică Viscerală

-cefalee -migrene -traumă -infecție -neuropatie ex.în asociere
-crampă -colice -artrită -cancer periferică cu infiltrarea
-infecție -nevralgie malignă para-
-cancer postherpetică aortică a
fantomă viscerali

Durerea este multidimensională și include mai multe componente:

Componentul senzorial al durerii corespunde mecanismelor neurofiziologice care
decodifică mesajul de calitate (arsură, torsiune etc.), durată (scurtă, intermitentă),
intensitate și localizare a traficului nociceptiv.
Componentul afectiv-emoțional este determinat nu numai de cauza propriu-zisă a durerii,
ci și de context. Semnificarea maladiei, incertitudinea evoluției ei sunt factori ce pot
modula experiența dureroasă până la stări depresive sau anxietate.
 Componentul cognitiv este desemnat de un șir de procese mentale, capabile să influențeze o
percepție (în cazul de față – durerea) și reacțiile comportamentale pe care le determină:
atragerea și sustragerea atenției, interpretarea și atribuirea de valoare durerii, anticipări,
referințe la experiențe dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra
comportamentului adoptat etc.
Componentul comportamental constă din ansamblul de manifestări verbale și non-verbale,
sesizabile la o persoană care suferă (acuze, mimică, postură etc.) și constituie un indiciu care
reflectă importanța problemei durerii; asigură, de asemenea, comunicarea cu anturajul.
Mediul familial, etnocultural, standardele sociale îl pot modifica, întreține sau diminua.

Evaluarea durerii
Evaluarea oricărui pacient care prezintă durere va include, pe lângă o anamneză detaliată, și
documentarea cu referire la:
Diagnosticul inițial și al extensiei reale a bolii: definirea etiologiei și a stimulilor nociceptivi
ai durerii (ex.: cancer de prostată cu durere osoasă).
Modalitatea de debut a durerii: este o problemă acută sau cronică ?
Durata durerii - când apare durerea?
Localizarea durerii: identificarea zonei specifice, profunzimea sau sediul de origine.
- unde este durerea?
Intensitatea și severitatea durerii: se pot utiliza scalele analoge vizuale (SAV) și scalele
numerice, dar trebuie avută în vedere interpretarea, în primul rând, subiectivă a acesteia de
către pacient. - cât de severă este durerea?
Calitatea durerii: caracterizarea poate ajuta la clarificarea etiologiei durerii (arsură, crampă,
localizare profundă etc.). - cum este durerea?
Caracterul durerii:
Este în creștere sau scădere?
Este constantă sau intermitentă?
Care sunt factorii agravanți sau favorizanți?
efectul durerii asupra altor activităţi
ce vă împiedică să faceţi?
efectul altor activităţi asupra durerii - ce o face să apară?
existenţa altor simptome
existenţa altor factori –psihologici, sociali, spirituali
- cât de mult afectează durerea sfera dumneavoastră spirituală?
 Scala ratei numerice:
Instrucțiuni: pe o scală de la 0 la 10 se marchează cât de puternică este durerea
Fără durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere maximal imaginabilă
Scorul vizual-numeric (SVN): pacientului i se dă o „riglă a durerii”, numerotată de la 0
la 10 și este rugat să poziționeze cursorul peste acea cifră, care corespunde cel mai bine
cu intensitatea durerii, resimțite de dânsul, în limitele „durere absentă = 0, durere
maximal imaginabilă = 10 puncte). Punctaj maxim: 10 (0-10). Diferența față de SRN este
modalitatea de a formula întrebarea față de persoană: „acordarea notei” (SRN) vs
„indicarea notei” (SVN).

Scorul vizual-analogic (SVA): principiu identic SVN. Deosebirea este că rigla are
două fețe: una numerotată milimetric (0-100), destinată persoanei care măsoară, și
cealaltă față – liberă. Pacientul este rugat să poziționeze cursorul între „fără durere” și
„durere maximal imaginabilă” pe fața liberă. Persoana care măsoară „citește”
rezultatul în milimetri pe partea opusă a riglei.
Scala vizual analogă (OMS):
Instrucțiuni: se marchează pe linia de mai jos cât de puternică este durerea:
 fără durere
 durere maximal imaginabilă
Scala numerică verbală (SNV):
Instrucțiuni: care este cuvântul ce descrie cel mai bine durerea
Absentă- Slabă- Moderată- Severă- Insuportabilă
0 (1-3) (4-6) (7-9) (10)
Scorul „fețele durerii” (scala Wong–Baker de evaluare facială), utilizat, în special, în
pediatrie. Principiul de utilizare – identic SVN.
(0 = fără durere; 2 = doare numai puțin; 4 = doare puțin mai mult; 6 = doare
mai mult; 8 = doare în totalitate; 10 = doare cel mai rău)

La evaluarea unui pacient cu durere trebuie sa ținem cont de:

• Înainte de a începe tratamentul, se face o apreciere minuțioasă pentru determinarea
tipului, severității durerii și efectului ei asupra pacientului.
• Pacientul trebuie să fie primul asistent al durerii sale.
• Pentru un control adecvat al durerii, trebuie luate în considerare aspectele fizice,
funcționale, psihosociale și spirituale.
• Severitatea durerii și stresul total cauzat pacientului trebuie diferențiate și tratate
corespunzător.
• Evaluarea continuă a durerii trebuie efectuată folosind un instrument simplu, cum ar
fi scala numerică sau cea analog vizuală.
• Toți specialiștii medicali implicați în tratamentul bolnavilor cu durere cronică trebuie
instruiți și antrenați în evaluarea durerii, precum și în principiile controlului ei.
• De asemenea, trebuie evaluate concepțiile pacientului și ale familiei despre durere.
Scara de analgezie OMS
Opioide de treapta III
+ ne-opioid
+/- Co-analgezice
Opioide de treapta II
+ne-opioid SAV 7- 10
+/- Co-analgezice Treapta 3
Analgezice neopioide
(antipiretice) SAV 4-6
+/- Co-analgezice Treapta 2

SAV < 4
Treapta 1

Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte în funcţie de intensitatea

durerii
Treapta I se poate combina cu II sau III
Treptele II si III nu se pot combina intre ele
Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă

Analgezice de treapta I Analgezice de treapta II Analgezice de treapta

III
Aspirina Codeina Promedol
Paracetamol Tramadol Omnopon
Algocalmin Dihidrocodeina Hidromorfon
Piafen Oxicontyn Morfina
AINS- (Ibuprofen, Fortral ! Fentanyl (plasture)
diclofenac, Au doză maximă peste
indometacin) care efectul terapeutice
în plafon, predomină
efectele adverse
Se recomandă trecerea la
treapta III
 Co-analgezicele
Preparate care farmacologic nu au mecanizm analgetic dar folosite cu analgeticele
potenţiază acţiunea acestora:
1.Pentru durerea neuropatică:
- Antidepresive triciclice: Amitriptilina, Imipramina
- Anticonvulsivante: Carbamazepina,
2. Pentru durerea osoasă:
- AINS: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen
3. Pentru durerea colicativă:
- antispasticele: Scobutil, Nos-pa
4. Corticosteroizii:
- Dexametazon
Concepte privind analgezia în medicina paliativa
• Analgezia sa fie simpla
• Tratament neintrerupt, la intervale regulate
• Dozele trebuie frecvent revazute
• Atentie la efectele secundare (ex:laxativ)
• Nu exista doză maxima pentru morfină (atunci când avem durere severă)
• Folosirea scării de analgezie OMS ne ajută în administrarea unui tratament
eficient
• Se preferă administrarea orală sau rectală
• Când nu este posibil se administrează subcutan
• Intermitent pe fluturas
• Continuu cu seringa automată
• Adicția si toleranța nu sunt probleme la pacienții cu stadii avansate de cancer
• Morfina este sursa principală în tratamentul durerii severe şi nu are doză
maximă!

Efectele secundare ale opioidelor

 Constipatie!
 Greata, voma
 Uscăciunea gurii (xerostomie)
 Halucinatii (rar)
 Somnolenta (rar)
 Prurit, transpiratii (foarte rar)
Tehnici non-farmacologice pentru tratarea durerii
• Terapie prin căldură
• Terapie prin frig
• Terapie electrică
• TENS
• Masaj
• Imobilizarea părţii dureroase
• Abordarea aspectelor sociale şi spirituale
• Încurajarea activităţilor creative
• Grupuri de sprijin psihologic

Cele mai frecvente cauze ale eșecului în tratarea durerii sunt:

o Neevaluarea și netratarea fiecărei dureri individual.
o Nefolosirea unui AINS în combinație cu un opioid.
o Necunoașterea coanalgezicelor, în special antidepresivelor și antiepilepticelor.
o Atitudine laisser-faire față de ora de administrare și needucarea pacientului și a
familiei acestuia.
o Nemonitorizarea și necontrolarea efectelor adverse, mai ales a constipației.
o Lipsa atenției asupra problemelor psihosociale.
o Lipsa cooperării din partea pacientului.

Mituri despre morfină:

„Morfina trebuie utilizată numai când pacientul este pe moarte”.
Este o convingere arhaică. Morfina poate fi utilizată pe o perioadă de luni sau ani și
atunci când este administrată corect, este compatibilă cu un stil de viață normal.
„Morfina determină depresie respiratorie”.
Depresia respiratorie este puțin probabil să apară, excepție făcând pacienții care
prezintă și alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Studiile au arătat că
durerea este un stimulator al centrilor de respirație. Toleranța la depresia respiratorie
se instalează rapid. La pacienții cu cancer, depresia respiratorie nu este frecventă,
decât la pacienții opioid naivi care încep terapia parenterală.
„Nu mai rămâne nimic pentru când durerea se va înrăutăți”.
Pacienții trebuie asigurați că aria terapeutica a morfinei este destul de larga pentru a
permite creșterea dozei, dacă este necesar.