TULBURĂRILE DE

RITM ÎN PRACTICA
MF

Dr. Adorata Coman

 Când folosim tratamentul antiaritmic?

Sunt trei categorii de afecţiuni care generează tulburări de ritm:

• Cardiopatiile, care pot fi:
• ischemice cronice ATS, reumatismale;
• dilatative - insuficienţa cardiacă;
• obstructive - miocardiopatie, pericardite, hipertrofice;
• valvulare - valvulopatii mitrale, defect septal interauricular;
• restrictive;
• metabolice - tireotoxicoza, infecţii acute, neoplasm
bronhopulmonar, embolii pulmonare, alcoolism, intoxicaţii
medicamentoase (digitalice).
 Când folosim tratamentul antiaritmic?

• Căile de conducere sunt normale sau se asociază cu căi accesorii

de conducere a impulsului:
• iritaţii vegetative asociate cu tulburări digestive;
• iritaţii locale - cicatrici după cateterisme;
• tulburări endocrine - spasmofilie;
• WPW.
• Tulburări funcţionale.
• distonie neurovegetativă cu reflexe viscerocardiace digestive,
pulmonare, vertebrale;
• consum excesiv de cafea, tutun, alcool.
În tratamentul antiaritmic se urmăreşte dispariţia aritmiei, evitarea
recidivelor, reducerea pericolului vital şi a modificărilor
hemodinamice consecutive disritmiei.
 Când tratăm o aritmie?

Sunt 4 situaţii care ne impun atitudine terapeutică.

• pericol vital imediat realizat prin tulburările hemodinamice create:
tahicardie ventriculară, extrasistole ventriculare > 30/min, extrasistole
politope grupate sau sistematizate, asociere cu afecţiuni cardiace
acute;
• pericol evolutiv potenţial: tahiaritmii cu scurtarea diastolei ceea ce
determină scăderea debitului sistolic, ischemie coronariană până la
posibil infarct de miocard;
• existenţa manifestărilor clinice determinate de tulburările
hemodinamice secundare tulburărilor de ritm: sindrom de debit
cardiac scăzut, insuficienţa cardiacă agravată, accidente vasculare
cerebral;
• când există un disconfort clinic al pacientului în condiţiile
manifestării aritmiei.
 Cum alegem drogul eficient?

Înainte de-a institui un tratament este necesar să cunoaştem:

• Diagnosticul corect al disritmiei pentru a evita drogurile inadecvate.
• tahiaritmii – bradiaritmii - necesită pace-maker care poate proteja faţă de orice
tulburare de ritm.
• Clasificarea drogurilor antiaritmice după locul de acţiune şi efectele
electrofiziologice:
• În aritmiile atriale şi joncţionale se folosesc drogurile care acţionează prin
intermediul sistemului nervos vegetativ la nivelul nodulului sinusal şi al nodulului
atrio-ventricular crescând blocul fiziologic. Acestea sunt: digitala, chinidina,
betablocantele, antagonişti ai canalelor de calciu (verapamil), disopiramida,
amiodarona;
• În aritmiile ventriculare se folosesc preparatele lidocain--like care acţionează pe
fibra musculară miocardică crescând timpul de acţiune intraventricular. Acestea sunt:
xilina, procainamida, disopiramida, propafenona, chinidina;
• În aritmiile determinate de supradozarea digitalică se folosesc betablocante, fenitoina
şi xilina.
 Manevrele de stimulare ale tonusului vagal

• Compresiunea sau masajul sinusului carotidian. Se apasă cu policele

sau indexul pe zona sinocarotidiană (imediat sub gonion) bolnavul fiind
în poziţie culcată. Masajul se face mai întâi pe dreapta şi se repetă la
stânga dacă mai este nevoie. Durata compresiunii este de 15-21 secunde.
Presiunea trebuie sa fie moderată. Manevra se poate repeta de câteva ori
după o pauză;
• Compresiunea globilor oculari realizează o presiune pe nervul
oftalmic, ram din nervul trigemen şi stimulare vagală. Compresiunea se
face pe ambii globi oculari, moderat până la senzaţia de vedere colorată
sau cu puncte negre. Există riscul de dezlipire de retină şi stop cardiac.
Nu se practica la vârstnici;
 Manevrele de stimulare ale tonusului vagal

• Manevra Valsalva constă în inspir forţat urmat de efort pronunţat de

expir cu glota închisă timp de 15-20 secunde. Se realizează creşterea
presiunii intratoracice. Manevra se poate repeta de câteva ori;
• Manevra Muller este o variantă în expir forţat urmat de inspir forţat
cu glota închisă;
• Compresiunea abdominală cu coapsele flectate pe abdomen sau cu
palmele terapeutului;
• Iritarea peretelui esofagian prin înghiţire a unui bol alimentar dur sau
apă rece în cantitate mare;
• Provocarea de vărsătură prin excitarea peretelui faringian posterior
cu o spatulă, cu o lingură sau cu indexul bolnavului.
Manevrele vagale sunt necesare şi de multe ori suficiente în tulburările
de ritm supraventriculare. Dacă nu se remit este necesară intervenţia cu
un drog antiaritmic şi repetarea manevrelor.
 Drogurile posibil de folosit în tulburări de ritm supraventriculare sunt:
• fosfobionul in bolus i.v. 10-20 mg injectat rapid - 20-30 s;
• verapamil 5-10 mg i.v. injectat lent 1-2 min.;
• digoxin sau lanatozid 1 fiolă i.v., se poate repeta la 3-4 ore;
• chinidina per os capsule de 200 mg la 4 ore sau i.v. 25 mg/min în
perfuzie;
Aceste droguri cresc tonusul vagal, cresc perioada refractară a
miocardului, diminuă conductibilitatea intramiocardică, cresc blocul
fiziologic atrioventricular.
•Extrasistolele auriculare
•Se tratează cu betablocante - Propranolol 40 mg/tb în doză de 20 până la
240 mg/zi. Atenţie la efectul inotrop negativ.
•Extrasistolele ventriculare
•Au ca medicaţie de elecţie xilina mai ales în urgenţe (cateterisme,
infarct de miocard, miocardite acute, intoxicaţie cu digitalice);
•Se pot folosi şi amiodarona, disopiramida sau inhibitori ai canalelor de
calciu (verapamil).
•Tahicardia paroxistică supraventriculară - TPSV

• Apare frecvent la tineri cu cord normal, crizele încep şi se sfârşesc brusc,

durează câteva minute sau câteva ore, frecvenţa cardiacă poate fi 140 - 240
bătăi/min cu ritm perfect regulat, chiar la efort sau schimbare de poziţie, clinic
poate fi asimptomatică sau poate să se asocieze cu senzaţia de palpitaţie, cu dureri
precordiale şi dispnee. În intoxicaţia digitalică apare şi un bloc atrio-ventricular.
Tratamentul în cazurile deTPSV funcţională constă în manevre vagale care rezolvă
criza imediat. Se pot administra:
• Fosfobion/Adenozina i.v. 10-20 mg care se poate repeta de 2 ori;
• Verapamil i.v. in bolus 2,5 mg doza se poate repeta la 3 min până la 20 mg. Se
poate continua tratamentul per os 80 mg la 4-6 ore;
• Diltiazem i.v. 0,25 mg/kg corp se poate repeta la 3 minute. Atenţie! poate da
hipotensiune arterială şi insuficienţă ventriculară stângă;
În WPW este contraindicată medicaţia citată mai sus. În caz de eşec se poate
face cardioversie electrică, nu este indicată la bolnavii digitalizaţi, cu tulburări de
conducere, cu instabilitate hemodinamică.
•Fibrilaţia auriculară

•Înlăturarea cauzei, atunci când este posibil, este primul obiectiv

pentru a putea realiza un tratament antiaritmic eficient (tireotoxicoza,
infecţii, febră, reumatism articular acut; criza de hipertensiune
arterială).
•Cauza cea mai frecventă este cardiopatia ischemică ATS. Clinic se
constată o aritmie cu frecvenţă ventriculară rapidă şi deficit de puls.
Efortul fizic creşte frecvenţa ventriculară.
•La domiciliul pacientului se practică manevrele vagale care
influenţează evident frecvenţa ventriculară şi confirmă diagnosticul
unei tulburări de ritm supraventriculare. Atenţie la vârstnici care pot
face bloc sino-auricular.
•Tratamentul medicamentos cu digoxin sau fosfobion poate remite
tulburarea de ritm. Se pot administra per os betablocante,
propranolol, 80-240 mg/zi. Asocierea de sedative este benefică,
diazepam 10 mg, hidroxizin 25 mg, fenobarbital 10 mg.
•Tahiaritmiile ventriculare
Clinic se caracterizează prin ritm uşor neregulat 120-200/min.
Compresiunea sinusului carotidian este ineficientă. Zgomotele
cardiace sunt variabile ca intensitate. Terapia se bazează pe aceleaşi
principii, înlăturarea cauzei care a precipitat tulburarea din ritm:
oprirea digitalei, oprirea anticalcicelor.
Şocul electric este tratamentul eficient care rezolvă tulburările de ritm
ventricular.
Disopiramida 100-300 mg la 6 ore, amiodarona 200-800 mg pe zi;
când nu se realizează menţinerea ritmului sinusal se recurge la
implantarea de pace-maker.
În fibrilaţia ventriculară singura soluţie imediată la domiciliu este
masajul cardiac
•Tulburările de ritm în intoxicaţia digitalică.

•Se suprimă tratamentul cu digitale;

•Se administrează antidotul specific, clorura de potasiu 0,5 g la 15
min până la 7 g pe zi po;
•În bradicardie se recomandă atropina, administrată în picături
sublingual cu urmărirea frecvenţei cardiace sau administrată în
perfuzie lentă 2-3 mg în 24 ore.
•În tulburările de ritm, se administrează xilina in bolus 5-15 mg i.v. se
poate repeta la 2 ore. Atenţie la reacţiile adverse: hipotensiune
arterială, ameţeli, parestezii, convulsii, deprimarea centrului
respirator.
 Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice
în contextul unor condiţii favorizante:
• Vârsta înaintată cu alterarea contractilităţii miocardului, deoarece toate
antiaritmicele sunt inotrop negative (amiodarona are cel mai scăzut efect inotrop
negativ, chinidina are cel mai amplu efect inotrop negativ);

• Prezenţa bolii nodulului sinusal şi tulburărilor de conducere atrioventriculare şi

intraventriculare, tratamentul este frecvent rezervat deoarece toate antiaritmicele au
efect deprimant asupra automatismului nodului atrio-ventricular şi conducerii
impulsurilor miocardice;

• Staza hepatică care apare în toate afecţiunile cardiace, datorită gradului de

insuficienţă cardiacă, determină alterarea funcţiei hepatice. De asemenea debitul
renal este redus datorită scăderii debitului cardiac, ceea ce determină o alterare a
funcţie renale. Deci trebuie doze adaptate la funcţia hepatică şi renală cu urmărirea
atentă a efectelor secundare;

• Toate drogurile antiaritmice au şi efect proaritmic, efect care se manifestă în

condiţiile unui miocard organic compromis.
•Efecte cardiace:
•inotropism negativ: beta-blocante, chinidina, disopiramida;
•deprimarea automatismului nodului sinusal;
•scăderea conducerii atrioventriculare şi intraventriculare ceea ce
determină tulburări de automatism şi tulburări de conducere:
chinidina, betablocantele, anticalcicele, disopiramida.

•Efecte extracardiace:
•digestive - efecte vagolitice, greţuri, vărsături, dureri abdominale,
uscăciunea gurii, retenţie urinară, constipaţie care apare la digitalice
şi chinidină;
•bronhospasm la betablocante mai ales la bronşitici;
•hipoglicemie, la betablocante;
•disfuncţie tiroidiană, fibroza pulmonară, la amiodarona;
•disfuncţii hepatice, la amiodarona.
 Clinica aritmiilor
Acuze subiective:
- palpitatii
- reducerea debitului anterograd – insuficienta circulatorie cerebrala – ameteli- sincope
- insuficienta circulatorie coronariana – angina pectorala
- reducerea debitului retrograd – insuficienta cardiaca – staza retrograda – ascita, edeme,
jugulare turgide

Acuze obiective:
- suferinta de fond – cardiopatie cronica
- endocrinopatii
- modul de instalare – brusc sau insidios
- batai cardiace neregulate, tahicardie regulata – sub 150/min – flutter atrial cu BAV regulat
- bradicardie sinusala
- 180-200/min – TPSV jonctionala
- peste 200/min – TPSV
- deficit de puls – central/radial; central/jugular
- modificari ale zgomotelor inimii
- semne de staza periferica (in tahicardii), cresterea presiunii venoase centrale
- efectul medicatiei – simpaticomimetice sau vagolitice –cresc conducerea atrio-ventriculara
- efectul manevrelor vagale – scad conducerea atrio-ventriculara
 Aprecierea clinica a severitatii (dupa Lehman)

Clasa I : asimptomatic sau palpitatii;

Clasa a II-a : ischemie moderata (ameteli, angor);
Clasa a III-a: ischemie severa cerebrala (tulburari de orientare, sincopa, AVC) si
coronariana (IMA)
Clasa a IV-a: stop cardiac (fibrilatie ventriculara, oprire cardiaca)

Confirmarea paraclinica:
- ECG de suprafata:
• monitorizarea ECG (Holter) la persoanele cu risc (intoxicatie digitalica,
primele zile ale IMA, miocardita). Aceasta permite: depistarea aritmiilor (durata,
forma), eficienta terapiei aritmiilor, aparitia episoadelor ischemice silentioase.
• ECG speciale – inregistrari suplimentare
• Probe farmacodinamice – masajul sinusului carotidian – efect vagal
- probe de efort – efect simpaticotonic
- teste farmacologice - atropina
- ECG endocavitata
- electrostimulare permanenta
 TPSV
-apare frecvent la tineri cu cord normal; crizele incep si se sfirsesc brusc; dureaza –
ore;
- FC= 140-240/min (frecvent 160-220/min) si este perfect regulat;
Clinic – simptomatic - senzatie de palpitatii cu sau fara dureri precordiale - AP
Atentie: in intoxicatia digitalica – TPSV cu BAV

Tratament
•de cauza functioanala – se elimina cauza – spina iritativa
•de cauza organica
1) masuri mecanice – manevrele vagale; se sensibilizeaza cu digitalice sau sedative
2) medicamente
- Adenozina (Fosfobion) - i.v. rapid bolus, 6mg/1-2 sec
- la 1-2 min se repeta dublu (12 mg) de 1-2 ori ori efect imediat – flash
- inhibitorii canalelor de calciu – cresc blocul AV
- Verapamil - i.v. 2,5 mg bolus, la 1-3 min - se repeta pina la 8 doze (20mg)
- apoi per os 80-120 mg la 4-6 ore
- Diltiazem – i.v. 0,25mg/kg la 2-3 min - se repeta cu 0,35mg/kg la 10-30 min
Fibrilatia auriculara

Clasificare: paroxistica, persistenta,
permanenta- importanta pentru
alegerea terapiei ritmului;

Siguranta antiaritmicului;

FA parox necesita antiaritmic sau
electroablatie per primam;

Atentie la cauza;

Cu IC se recomanda amiodarona.
Optimal INR dupa indicatie
Indicatie INR

Fibrilatie atriala 2.0–3.0

VTE prevention and

2.0–3.0
DVT/PE treatment

Infarct miocardic 2.0–3.0 or 2.5–3.5

Valve mecanice 2.5–3.5 or 2.0–3.0

 Managementul INR-ului crescut
INR Intervention
Reduce or omit dose of warfarin
Supra-
Check INR in 3-7 d
therapeutic
Resume at same or lower dose when INR within
< 5.
range
Omit next 1 or 2 doses
Check INR every 24-48 h
5.0–9.0
Resume at lower dose when INR within range
Consider 1-4 mg of oral vitamin K

Omit warfarin
Give ~ 5 mg of oral vitamin K
Check INR in 12-24 h
If still > 9.0, repeat vitamin K
> 9.0
Check INR in 24 h
Resume at lower dose when INR within range
If high risk of bleeding, may consider fresh frozen
plasma
Anticoagulante noi

Sunt 3 anticoagulante noi utilizate in FA;

Dabigatran, inhibitor direct de trombina;

Apixaban, rivaroxaban, antagonisti de
factori X activat;

Exista deja studii clinice extinse care
dovedesc superioritatea fata de
dicumarinice;

Raport risc sangerare/protectie AVC embolic
in FA excelent;

Nu au antidot.