ANEXA 1c

COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA

Filiala teritorială Nr. înregistrare /

CERERE DE DEPUNERE A CANDIDATURII

PENTRU UN MANDAT DE REPREZENTANT ÎN CONVENȚIA NAȚIONALĂ

Subsemnatul/a , psiholog cu drept de liberă

practică, membru al Colegiului Psihologilor din România, filiala teritorială ,
domiciliat în , județul ,
având CNP: , cod personal: ,
email , îmi depun candidatura pentru un
mandat de reprezentant în Convenția Națională din partea Filialei teritoriale a
Colegiului Psihologilor din România.

Declarație de asumare a candidaturii

Subsemnatul/a , declar pe
propria răspundere că îmi asum candidatura pentru poziția menționată mai sus și îndeplinesc
condițiile în vederea participării la procedurile electorale pentru aceasta:

 sunt membru în Filiala teritorială a Colegiului Psihologilor din

România, având domiciliul în , județul
;
 îndeplinesc condiția prevăzută în cuprinsul dispozițiilor art. 9, alin. (4) din Anexa la Hotărârea
nr. 5 din 2020 pentru aprobarea Procedurii privind organizarea și desfășurarea alegerilor
pentru forurile de conducere ale Colegiului Psihologilor din România și ale filialelor

1
 teritoriale ale Colegiului Psihologilor din România, respectiv dețin minimum treapta de
psiholog practicant, regim de exercitare autonom în cel puțin o specialitate profesională;
 îndeplinesc criteriile prevăzute la art. 8 din Anexa la Hotărârea nr. 5 din 2020 pentru
aprobarea Procedurii privind organizarea și desfășurarea alegerilor pentru forurile de
conducere ale Colegiului Psihologilor din România și ale filialelor teritoriale ale Colegiului
Psihologilor din România, respectiv nu mă aflu în vreo situație de conflict de interese și
nici în vreuna din situațiile de incompatibilitate prevăzute de art. 20 și 21 din Legea nr.
213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înfiinţarea,
organizarea şi funcţionarea Colegiului Psihologilor din România;
 îndeplinesc condiția prevăzută în cuprinsul dispozițiilor art. 2, alin. (5) din Anexa la Hotărârea
nr. 5 din 2020 pentru aprobarea Procedurii privind organizarea și desfășurarea alegerilor
pentru forurile de conducere ale Colegiului Psihologilor din România și ale filialelor
teritoriale ale Colegiului Psihologilor din România, respectiv nu dețin două mandate
consecutive pentru poziția de reprezentant în Convenția Națională;

Data / Semnătura și parafa