Reabilitarea orală a unui
definit cu un minimum de efecte toxice
pacient cu antecedente
oncologice și diabet zaharat tip
2 non insulino dependent
Abstract
Conceptul de reabilitare orală integrală
presupune restaurarea și menținerea
funcțiilor, confortului, aspectului și sănătății
pacientului prin restaurare ale dinților
naturali și/sau înlocuirea dințiilor lipsa și
refacerea țesuturilor orale și maxilo-faciale
cu substitute artificiale. Acesta necesită o
atenție deosebită și un plan de tratament
meticulos interdisciplinar din partea
medicului stomatolog.
Acest articol prezintă cazul unui pacient cu
varsta de 66 de ani ,sex F, in antecedente
tumora maligna san drept operata , tratament
chimioterapic si radioterapic , metastaze
osoase și diabet zaharat tip 2 non-insulino
dependent . Reabilitarea acestui pacient
necesită un tratament complex cu scopul de
a îmbunătăți calitate vieții.
Introducere
Printre mijloacele terapeutice esenţiale în
cancere, radioterapia şi chirurgia asigură
controlul loco-regional în timp ce
chimioterapia se adresează metastazelor
sistemice servind ca radiosensibilizator.
Radioterapia este o disciplină
specializată în utilizarea radiaţiilor ionizante
în scopuri terapeutice, la pacienţii cu
cancere şi alte boli. [1] Scopul radioterapiei
este administarea unei doze precise de
radiaţie într-un volum tumoral foarte bine-
posibile pe ţesuturile sănătoase de
vecinătate, având ca rezultat: eradicarea
tumori, creşterea calităţii vieţii şi prelungirea
supravieţuirii cu efecte secundare
rezonabile.[2]
Radiaţia este administrată în celule fie sub
forma de fotoni (ex. raze-x, raze gama) sau
particule protoni, neutroni, electroni). Când
fotonii sau particulele interacţionează cu
materialul biologic determină ionizarea care
poate interacţiona direct sau indirect cu
constituentele majore celulare. [3]
Unitatea de doză este Grayul (Gy) care este
definit ca şi cantitatea de energie de 1 Joule
depozitat 1 Kg de ţesut. Durata totală a unui
tratament radioterapic constã în
administreaza unei doze totale de 40 Gy în
4-5 săptămâni.[4]
Chimioterapia reprezintă tratamentul
sistemic medicamentos al cancerului care se
bazează pe utilizarea unor substanţe care
interferă metabolismul celular determinând
moartea celulei. Scopul principal al
tratamentelor cu agenţi chimioterapici este
de a preveni ca celulele canceroase să se
multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în
final să ucidă gazda. [5]
Chimioterapia cancerului se bazează pe
principiul toxicităţii selective, în care o
substanţă antitumorală ucide selectiv
celulele tumorale, fără a afecta celulele
normale. Majoritatea citostaticelor îşi
exercită efectele asupra proliferării celulare
şi creşterii tumorale. Deoarece multiplicarea
celulară este o caracteristică a majorităţii
celulelor normale şi canceroase, citostaticele
îşi exercită efectele toxice asupra tuturor
celulelor cu o rată rapidă de diviziune,
inclusiv măduva osoasă, celulele germinale
sau celulele mucoaselor. O caracteristcă
esenţială este a chmioterapiei clasice este
absenţa unei specificităţi absolute asupra
celulei canceroase [6].
Un studiu prospectiv, observational a fost
angajat pentru a investiga epidemiologia
infecției orale în rândul pacienților cu tumori
maligne avansate, precum și pentru a
investiga efectele strategiilor terapeutice și a
factorilor de risc cu privire la incidența
infecției orale. Incidența infecțiilor orale cu
grupe de tumori maligne sau diferite metode
de tratament si diagnostice de infectie orale
au fost confirmate. [7]
Candidoza orală, herpes simplex oral, și
mucozitei orale au fost populare bolile
infecțioase la pacienți. Rezultatele acestui
studiu au demonstrat că incidența infecției
orale la pacienții cu tumori maligne avansate
a fost de 46%, în timp ce alte studii variind
de la 13% la 52%. [8]
Chimioterapia este cunoscută pentru a duce
la deteriorarea imunității mediate de celulă,
care joacă un rol important în patogeneza
infecției orale, în timp ce radioterapia poate
duce la mucozită, xerostomie și leziuni
mucoase care promovează manifestarea
infecției orale.[9]
Prezența protezei orale este unul dintre
factorii de risc pentru infecția orală. Mulți
pacienți sunt, de asemenea, utilizatori ai
protezelor orale, iar protezele ele însele
sporesc aderarea microbilor și formarea de
biofilme.[10] Alți cercetători au observat, de
asemenea, un risc crescut de infecții orale la
pacienții cu cancer care poartă proteze,
comparativ cu cei fără. [11] Chimioterapia și
radioterapia induc dezvoltarea infecției
orale. Starea nutrițională slabă și purtarea
protezei orale au fost factorii de risc asociați
cu infecția orală.
Majoritatea studiilor clinice au indicat
eșecul statistic insignifiant al implanturilor
dentare chiar și la pacienții cu diabet
zaharat moderat necontrolat. Succesul
implantului dentar la pacienții cu diabet
zaharat bine controlat și cu o bună
planificare a tratamentului, remedii
profilactice și întreținere postoperatorie
adecvată apare la fel de bine ca și indivizii
normali. Numărul de studii a demonstrat
efectul negativ al hiperglicemiei cronice
asupra mucoasei orale și a unor controverse
asupra osului alveolar. Diabetul de tip 1
cauzează scăderea densității minerale
osoase, precum și o reducere a formării
osoase și o resorbție osoasă mai mare [13],
în timp ce diabetul de tip 2 produce o
densitate minerală osoasă normală sau mai
mare la unii pacienți.
Majoritatea studiilor clinice au raportat
succesul implantului dentar la persoanele cu
diabet zaharat la fel de bine ca și oamenii
normali. Motivul poate părea a fi includerea
diabeticilor controlați în aproape toate
studiile. Chiar și diabetul controlat destul
sau moderat care persistă pentru o durată
foarte lungă (mai mult de 10 ani) poate
produce complicații și poate diminua
sănătatea țesuturilor.[14] Condiția
compromisă împreună cu anumiți factori de
restaurare nefavorabili pot compromite
succesul implanturilor dentare. Previziunea
îngrijorătoare a factorilor menționați în
timpul reabilitării îmbunătățește succesul și, chimioterapeutic și radioterapie în
prin urmare, supraviețuirea implanturilor doza totală de 60 Gy
dentare la persoanele cu diabet zaharat.[15]  metastaze osoase diagnosticate în
2014, tratament chimioterapeutic
A fost raportat că aproximativ 40% dintre
pacienții supuși chimioterapiei pentru Tratament medicamentos cronic:
cancerul dezvolta reactii adverse in cavitatea
bucala, cu aproximativ jumătate dintre  metformin 1500 mg/zi
pacienții în curs de dezvoltare orală severă  regim alimentar
mucozita care necesită schimbare, amânare  nefumator
sau întreruperea terapiei [16-18]. Durerea
Oglinda dentara
datorată mucozitei orale poate îngreunează
pacienții să înghită alimente, ceea ce poate
conduce la malnutriție [19].

Un studiu a demonstrat clar eficacitatea

evaluării profilactice a îngrijirii medicale
orale profesionale obișnuite privind
prevenirea mucozitei orale la pacienții cu
cancer mamar sub tratament chimioterapic.
Prin menținerea mediului oral,îngrijirea
orală profilactică reduce numărul de bacterii
din gură și, prin urmare, reduce incidența
infecțiilor secundare ale mucoasei orale și Arcada superioara
țesuturile parodontale [20-22].
Prezenta tuturor dintilor cu exceptia 1.3,
1.4,1.6,1.7,1.8 ,2.4,2.6,2.89.Lucrare fixa
Prezentarea cazului
dinti stalpi (1.2, 1.5) cu extensie distala si
Pacientă P.L în vârstă de 66 ani , sex (2.4, 2.5,2.7) cu extensie meziala si resorbtie
feminin ,fara acuze acute se prezinta pentru osoasa orizontala .
reabilitare orala complexa Arcada inferioara
(estetica,masticatorie,functionala) pacient
cooperant si increzator . Prezenta dintilor 3.1, 3.3, 4.1, 4.2, 4.7 cu
proces carios mezial , 4.8 dinte inclus.
Starea de sănătate: Lucrare fixa cu DCR la nivelul 1.3 si
extensie meziala.
 Diabet zaharat non-insulino
dependent Stabilirea diagnosticului
 Nefumător
 în antecedente TU malignă sân drept,  Diagnostic de urgență – tulburări
operată în 2007+ tratament morfo funcționale și estetice
  Diagnostic odontal – proces carios
ocluzal mezial 4.7 si obturatie de
baza
 Diagnostic parodontal –resorbtie
osoasa generalizata
 Diagnostic protetic –
Maxilar – Costa T,L-L,L
Mandibular – Costa L-T
Obiective terapeutice
 Asanarea cavității bucale – detartraj
ultrasonic supragingival și peraj
profesional
 Instruirea pacientului privind
mijloacele de igienizare
 Indepărtarea lucrărilor protetice
prezente și dispozitivelor corono-
radiculare
 Refacerea tratamentului endodontic-
3.3
 Extractia dintelui 4.8
 Reabilitare orală complexă –
estetică, masticatorie, funcțională
Plan de tratament
Arcada superioara :lucrare fixa metalo-
ceramica dintr-o bucata pe dintii stalpi 1.5,
1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3,2.5,2.6,2.8.
Arcada inferioara: extractia dintelui 3.3 si
4.8 , inserarea implanturilor - 4 pe
hemiarcada 3 si 3-pe hemiarcada 4 prin
tehnica corticotomiei de creastă și a dilatării
laterale în mandibulă pentru a obține o
lățime suficientă a osului.
Tehnica de dilatare laterală a crestăturii
este mai potrivită pentru a fi efectuată mai
degrabă pe maxilar decât pe mandibulă, în
principal, datorită plăcilor corticale maxilare
mai subțiri și a osului medular moale. [15].
În plus, studiul demonstrează această
procedură modificată ca o practică simplă și
scurtă, cu rezultate satisfăcătoare și o
morbiditate minimă.
Discuții
La analiza datelor noastre, devine evident
că există o rată de infectare diferită în rândul
grupurilor de cancer. Pacienții cu tumori
orale și maxilo-facial au avut cea mai mare
incidență de infecție orală. Studiile au
selectat pacienți cu risc sporit supuși în
principal chimioterapiei de condiționare și a
iradierii totale a corpului . Astfel de
tratamente sunt cunoscute pentru a conduce
la deteriorarea imunității mediate de celule,
care joacă un rol important în patogeneza
infecțiilor orale. La arcada superioara am
ales lucrare fixa. Aceasta întreținuta adecvat
asigură un comfort masticator și estetic
ridicat. La arcada inferioara in conduita
terapeutica am exclus aplicarea protezei
deoarece ele sporesc infectiile orale.
Concluzii
1. Reabilitarea pe implanturi și lucrări
protetice fixe trebuie luată în
considerare în acele cazuri în care
pacienții prezintă o igienă bună.
2. Se pot trata pacientii care au
prezentat in antecedente afectiuni
oncolocice , implanturile fiind pro
fața de protezele dentare .
3. Functiile estetice,masticatorii si
functionale sa fie satisfacatoare mai
ales la pacientul cu nivel nutritional
scazut datorita problemelor de
sanatate.
Bibliografie:
[1] Kacso K. Principiile şi indicaţiile
radioterpiei. In Nagy N (ed) Principii de
cancerologie geneală. Ed. Medicală
Universitară Iuliu Haţegaanu, Cluj –Napoca
2007: 106-117.
[2] Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B.
Principles of radiation oncology. In Chang
AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based
approach: Springer, New York 2006: 41-57.
[3] Oral and Dental Management Related to
Radiation Therapy for Head and Neck
Cancer, Pamela J. Hancock, Joel B. Epstein,
Georgia Robins Sadler, Journal of the
Canadian Dental Association October 2003,
Vol. 69, No. 9
[4] Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B.
Principles of radiation oncology. In Chang
AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based
approach: Springer, New York 2006: 41-57.
[5] DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg
SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds):
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-
principles and practice of oncology, 8th
edition, Wolter Kluwer/Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 385-
456.
[6] DeVita Jr, Laurence TS, Rosenberg SA (
eds) Pharmacology of cancer therapeutics.
In DeVita, Hellman, and Rosenberg’s
Cancer principles and practice of oncology.
9th edition, Wolters Kluwer/ Lipincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2011:360-
460.
[7] Skeel RT (ed) Handbook of cancer
chemotherapy. Seventh edition, Wolter
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins
2007: 53-169.
[8] 12. Freter CE, Perry MC. Principles of
chemotherapy. In Perry MC (ed) The
chemotherapy source book. 4th edition,
Wolters Kluwer/ Lippincott Williams
&Wilkins 2008: 30-36.
[9] Schiff R, Osborne K, Fuqua AW.
Clinical aspects of estrogen and
progesterone receptors. In Harris JR,
Lippman ME, Morrow M, Osborne CK
(eds). Diseases of the breast. Wolters
Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2010: 408- 429.
[10] Investigation of the oral infections and
manifestations seen in patients with
advanced cancer Lihua Xu1, Hualin Zhang2,
Jinsong Liu3, Pak J Med Sci 2013 Vol. 29
No. 5
[11] Davies A, Brailsford SR, Beighton D.
Oral candidiasis in patients with advanced
cancer. Oral Oncol. 2006;42(7):698-702.
[12] Dental Implants in Patients With Type
2 Diabetes Mellitus: A Clinical Study Peled,
Micha DMD, MD*; Ardekian, Leon DDS;
Tagger-Green, Nirit DMD, MSc, MHA***;
Gutmacher, Zvi DMD†; Machtei, Eli E.
DMD Implant Dentistry: June 2003 -
Volume 12 - Issue 2 - p 116-122
[13] Daniluk T, Tokajuk G, Stokowska W,
Fiedoruk K, Sciepuk M, Zaremba ML, et al.
Occurrence rate of oral Candida albicans in
denture wearer patients. Adv Med Sci.
2006;51(S1):77-80.
[14] Dental Implants in the Diabetic Patient:
A Retrospective Study Thomas J. Balshi,
DDS, FACP, Glenn J. Wolfinger, Implant
Dentistry / Volume 8, Number 4 1999, 355-
358
[15] Type 2 Diabetes Impairs Implant
Osseointegration Capacity in
Rats, Hasegawa, Hideki; Ozawa,
nternational Journal of Oral & Maxillofacial
Implants . 2008, Vol. 23 Issue 2, p237-246.
[21] Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber
J, van Dissel JT, van Winkelhoff AJ, Guiot
HF, van der Velden U (2002) Periodontal
infection in cancer patients treated with
high-dose chemotherapy. Support Care
Cancer 10:466–473

[22] Myers RA, Marx RE (1990) Use of

[16] Sonis ST (1998) Mucositis as a hyperbaric oxygen in postradiation head and
biological process: a new hypothesis for the neck surgery. NCI Monogr 9:151–157
development of chemotherapy-induced
stomatotoxicity. Oral Oncol 34:39–43

[17] Majorana A, Schubert MM, Porta F,

Ugazio AG, Sapelli PL (2000) Oral
complications of pediatric hematopoietic
cell transplantation: diagnosis and Realizat de: Ghiorghiu Andreea
management. Support Care Cancer 8:353– Iancu Diana
365
Szollosi Amalia
[18] Raber-Durlacher JE, Weijl NI, Abu
Saris M, de Koning B, Zwinderman AH, Szabo Eniko
Osanto S (2000) Oral mucositis in patients
MD-VI
treated with chemotherapy for solid tumors:
a retrospective analysis of 150 cases.
Support Care Cancer 8:366–371

[19] Barber C, Powell R, Ellis A, Hewett J

(2007) Comparing pain control and ability to
eat and drink with standard therapy vs
Gelclair: a preliminary, double centre,
randomised controlled trial on patients with
radiotherapy-induced oral mucositis.
Support Care Cancer 15: 427–440

[20] Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ,

McKinney BE, Rams TE, Barrett AJ,
Atkinson JC (2002) A retrospective
investigation of advanced periodontal
disease as a risk factor for septicemia in
hematopoietic stem cell and bone marrow
transplant recipients. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 94:581–588