Tiroidita subacuta – o manifestare subestimata a SARS-CoV-2?

Introducere
SARS-CoV-2 a infectat aprox. 18 mln de oameni si numarul acestora este in
continua crestere. Au fost determinate 4 cazuri de tiroidita subacute (TAS) in
infectia cu SARS-CoV-2.
Materiale si metode
Pacient 1
La data de 1 martie, o femeie de 38 ani e suspectata de SARS-CoV-2 si I se
preleveaza exsudat orofaringeal (cu rezultat pozitiv). Simtomele respiratorii au
disparut in cateva zile, iar exsudatele din 13 si 14 martie au fost negative. LA 17
martie pacienta acuza durere in zona gatului cu irdiere spre mandibular. Astenie,
febra 38,5C. Exsudatele din 21 si 23 martie sunt negative. LA 25 martie pacienta
este spitalizata cu fibrilatie atriala tratata ulterior prin cardioversie. Istoricul
medical nu prezenta patologia tiroidei sau patologie cardiac, iar celelalte cauze de
fibrilatie (hipertensiune, boala valvulara, insuficienta cardiaca, miocardita si
aritmia familiala) au fost excluse. Examenul de laborator a fost sugestiv pentru o
tiretoxicoza distructiva asociata cu nivel inalt al markerilor inflamatori. Ecografia
tiroidiana a arătat o glandă tiroidă mărită cu multiple zone hipoecogene și
vascularizație absentă la Doppler color. SAT a fost diagnosticat și a început terapia
cu prednison (25 mg / zi). Simptomele au dispărut în câteva zile. La ultima
evaluare (pe 10 mai), în timp ce lua prednison 15 mg / zi, pacienta a fost
asimptomatica, iar testele funcției tiroidiene și markerii inflamatorii au fost în
intervalul normal .

Pacient 2
Pe 3 martie, o femeie de 29 de ani a fost plasata in carantina din cauza contactului
cu 2 persoane afectate de COVID-19. Pacienta a prezentat rinoree ușoară care a
dispărut în câteva zile. Pe 17 martie, exsudatul SARS-CoV-2 a fost negativ. Pe 2
aprilie, pacienta a dezvoltat dureri de gât care iradiau mandibular asociate cu
astenie, palpitații și transpirație. Istoricul medical negativ pentru bolile
tiroidiene. Testele de laborator aratau niveluri ridicate atât de tiroxină liberă, cât
și de triiodotironină liberă, niveluri serice de tirotropină (TSH) nedetectabile și
markeri inflamatori crescuti. Ecografia tiroidiana a arătat multiple zone
hipoecogene difuze și vascularizație scăzută la Doppler color, în timp ce
lascintigrafia cu 99mTc, absorbția tiroidiană a fost absent. A fost pus diagnosticul de
TSA și, pe 15 aprilie, a început tratamentul cu prednison (25 mg / zi) și propranolol
(40 mg / zi). Durerea și febra au dispărut în 3 zile, iar celelalte simptome în 2
săptămâni. La ultima evaluare (pe 18 mai), în timp ce lua 15 mg / zi de prednison,
pacienta era asimptomatica, markerii inflamatori cu valori normale, în timp ce
testele funcției tiroidiene erau specifice hipotiroidismului subclinic. 

Pacientul 3
La 17 martie, o femeie de 29 de ani a prezentat simptome sugestive de COVID-19
foarma usoara, care a durat aproximativ 2 săptămâni. Pe 22 aprilie, pacientul
acuza dureri de gât care iradiază mandibular și in urechea dreaptă. Istoricul
medical prezinta gușa difuza mica, netoxica. Pe 24 aprilie, acuza palpitații,
tahicardie și transpirații și incepe terapia cu ibuprofen (600 mg / zi). În același
timp, ecografia tiroidiana a relevat o glandă difuză mărită, cu zone hipoecogene
multiple și vascularizație absentă la Doppler color. Simptomele au dispărut în
decurs de 2 săptămâni. La data de 8 mai testul SARS-CoV-2 este negative. La
ultima evaluare (pe 10 iunie), pacienta era asimptomatica, iar markerii inflamatori
erau în intervalul normal. Testele funcției tiroidiene au fost specific
hipotiroidismului subclinic.

Pacientul 4
Pe 3 aprilie, o femeie în vârstă de 46 de ani a fost supusă unui test pentru SARS-
CoV-2 cu rezultat pozitiv și a dezvoltat simptome de COVID-19 care au durat
aproximativ 2 săptămâni . Pe 2 mai, pacienta acua dureri in regiunea cervicala cu
iradiere in mandibular, febră, palpitații și anxietate care s-au agravat în
următoarele zile. În zilele de 2 și 4 mai, se testeaza negative pentru SARS-CoV-
2. Istoricul medical nu prezinta afectiuni ale tiroidei.. Testele funcției tiroidiene au
fost în concordanță cu tirotoxicoza distructivă, markerii inflamatiei au fost ridicați.
O tiroidă mărită cu multiple zone hipoecogene a fost detectată la ecografia
tiroidiana. TSA a fost diagnosticata și pacientul a început terapia cu prednison (25
mg / zi). Durerea și febra au dispărut în câteva zile și alte simptome în decurs de 2
săptămâni. La ultima evaluare (pe 15 iunie) era asimptomatica, iar markerii
inflamatiei si cei tiroidieni erau in norma, sb tratament cu 20 mg prednison. 

Rezultate
Dupa primul caz de TSA asociat cu infectia SARS-Cov-2, s-au prezentat inca 10
pacienti cu TSA, insa 6 din ei nu au fost demonstrati cu test pozitiv pentru SARS-
Cov-2. Din acets motiv au fost prezentate doar aceste 4 cazuri.
Pacientii au fost femei cu varsta cuprinsa intre 29-46 ani, cu forma medie de
infectie SARS-Cov-2 si doar una dintre ele a avut istoric de boala tiroidiana.
LA toate pacientele simptomele asociate TSA au disparut timp de 16 pana la 36
zile. Durerile cervicale cu iradiere mandibulara si palpitatiile au fost simptome
prezente la toti pacientii, iar 3 paciente au prezentat febra si astenie. Pana la 2
paciente au acuzat anorxie, pierdere in greutate, insomnie, transpiratii. O
pacienta a fost spitalizata cu fibrilatie atriala tratata cu cardioversie.Rezultatele
investigatiilor de laborator au fost specifice pentru tiroidita distructiva: hormonii
tiroidine crescuti, TSH- scazut pana la nedecelabil, Tireoglobulina crescuta,
antiTPO nedetectabili. Markrii inflamatiei au fost crecuti la cei 3 din 4 pacienti.
USG tiroidiana a depistat o tiroida marita in dimensiuni, cu arii hipoecogene
bilateral difuze. La 3 paciente EcoDoppler a determinat o vascularizatie
cvasiabsenta. Un singur pacient a efectuat o scintigrama care a determinat o
captare absenta tipica pentru tiroidita distructiva.
Simptomele au cedat la toti pacientii dupa initierea tratamentului cu prednisone
25mg/zi (3 pacienti) si AINS la 1 pacient. 6 saptamani dupa debutul simptomelor
TSA markrii inflamatori au revenit in limitele normei. Statutul eutiroidian a fost
atins de 2 pacienti, iar altii doi au fost diagnosticati cu hipotiroidism subclinic. Nici
un pacient nu a fost reinfectata cu COVID-19.
Discutii
TSA este o boala inflamatorie delimitata de etiologie virala sau post-virala,
caracterizata prin dureri cervicale, disfuctie tiroidiana, care de obicei nu
determine sechele autoimune. Desi nu a fst demonstrata o corelatie stransa intre
infectiile virale si tiroidita, a fost observata o prevalenta a TSA dupa infectiile
virale.
Criteriile clinice, biochimice si imagistice au fost sugestive pentru TSA la toti
pacientii. Prezenta TSA dupa SARS-Cov-2 la 4/10 pacienti, demonstreaza
posibilitatea declansarii TSA dupa Covid-19. Un elemente important il prezinta
faptul ca receptorul viral (enzima-2 a angiotensin-convertinei) este foarte
puternic exprimat in tesutul tiroidian.
O pacienta a prezentat fibrilatie atriala, un aspect mai rar intalnit in tireotoxicoza
la persoanele tinere. Unele studii au prezentat o incidenta crecuta a aritmiilor la
pacientii infectati cu COVID-19. OMS este contra utilizarii corticosteroizilor in
tratamentul COVID-19, cu exceptia altor afectiuni ce necesita acest tratament.
Pacientii intervievati au acuzat un discomfort sever, iar tireotoxicoza a influentat
negativ evolutia COVID-19. Din acest motiv au fost intiate tratamente cu
prednison.
Drept concluzie putem afirma ca TSA este o consecinta sub-estimata a infectiei cu
COVID-19.
 Caracteristici Covid19 Timp Simptome Dovezi de Markeri Imagistica Tratament Rezultat în săp
tiroidiene simptome de la TSA tirotoxicoză inflamatori 6 a
înainte de COVID- distructivă
COVID-19 19 SAT
până la
debut,
zile
1, Iulie 2019 Febra 16 Dureri de FT4 29,3 VSH 74 Eco tiroida: Prednison
f, FT4 12,3 (37,5 ° C) gât pmol / L mm / h creșterea Teste asimptom
38 pmol / L Rinoreea Febră (38,5 FT3 8,0 CRP 11,2 volumului de laborator
ani TSH 2,7 Anosmia ° C) pmol / L mg / L tiroidian (20 FT4 21,3 pmol /
mIU / mL Astenia Palpitații TSH 0,1 ml) cu zone FT3 4,9 pmol /
Durata: 4 Astenie mIU / mL hipoecogene TSH 0,42 mIU /
zile Anorexie Tg 75,3 μg / difuze VSH 11 mm / h
L bilaterale și CRP 0,7 mg /
TgAb <30 UI vascularizație
/ mL absentă la
TPOAb <10 ultrasonografia
UI / mL Doppler color
TRAb <1,5
UI / mL
2, Martie 2019 Rinoreea 30 Dureri de FT4 31,8 VSH 110 Ecografie Prednison
f, FT4 14,2 Durata: 3 gât pmol / L mm / h tiroida: volum Teste asimptom
29 pmol / L zile Febră (37,2 FT3 8,9 CRP 7,9 mg tiroidian de laborator
ani TSH 0,8 ° C) pmol / L /L crescut (22 ml) FT4 13,2 pmol /
mIU / mL Palpitații TSH <0,01 cu zone FT3 4,4 pmol /
Astenie mIU / mL hipoecogene TSH 5,9 mIU / m
Transpirați Tg 80 μg / L difuze VSH 4 mm / h
e TgAb 38 bilaterale și CRP 0,1 mg / L
UI / mL vascularizație
TPOAb <10 absentă la
UI / mL ultrasonografia
TRAb <1,5 Doppler color
UI / mL Scintiscan
tiroidian:
absență
3, Februarie Febra 36 Dureri de N/A N/A Ecografie a Ibuprofen Teste asimptom
f, 2019 (38,0 ° C) gât gâtului: volum de laborator
29 FT4 9.8 pmol Tuse Palpitații tiroidian FT4 11,2 pmol /
ani /L Rinoreea Transpirați crescut (25 ml) FT3 5,3 pmol /
FT3 3.4 pmol Anosmia e cu zone TSH 8,14 mIU /
/L Diareea hipoecogene VSH 12 mm / h
TSH 1.1 Durata: difuze CRP 0,12 mg / L
mIU / mL 14 zile bilaterale
TgAb <30
UI / mL
Ecografie
gât: volum
tiroidian
crescut (18
mL) fără
noduli
4 Decembrie Febra 20 Dureri de FT4 27,8 CRP 8 mg / Eco tiroida: Prednison Teste de
F, 2018 (38,2 ° C) gât pmol / L L volum tiroidian laborator asimp
46 FT4 11,7 Tuse Febră (37,2 FT3 6,9 crescut (18 ml) FT3 4,1 pmol /
ani pmol / L Rinoreea ° C) pmol / L cu zone TSH 4,27 mIU /
TSH 3,3 Anosmia Palpitații hipoecogene VSH 15 mm / h
mIU / mL Astenia Insomnie TSH <0,01 difuze CRP 1,5 mg / L
Durata: 6 Anxietate mIU / mL bilaterale și
zile Pierdere în FT4 12,6 vascularizaie
greutate pmol / L cvasiabsenta la
TRAb <1,5 Doppler color
UI / mL
Intervalele normale: FT4 6-16 pmol / L; FT3 2,3 până la 4,2 pmol / L; TSH 0,4 până la 4,5 mIU / ml; Tg <35 μg / L; TgAb <30 UI /
ml; TPOAb <10 UI / ml; TRAb <1,5 UI / ml; ESR <15 mm / h; CRP <1,5 mg / L.