TRAUMATISMELE TORACICE

Traumatismele toracice ale copiilor merita o atentie deosebita din cauza particularitatilor pe
care le prezinta, dar si datorita faptului ca numarul lor a crescut o data cu inmultirea
accidentelor de circulatie.

            Din cauza elasticitatii deosebite pe care o are toracele copilului, contuziile insotite de
fracturi sunt mai rare, dar, tocmai datorita acestei elasticitati, deformarea produsa de
traumatism se transmite organelor profunde, producand leziuni pleuropulmonare, insotite de
deplasarea mediastinului, jena in circulatia de intoarcere si tulburari cardiorespiratorii.

            La un traumatizat toracic exista o incarcare bronhopulmonara datorita hipersecretiei,

edemului si hemoragiei bronsice. Factorul „durere”, care intervine in orice contuzie toracica
(chiar fara fractura de coaste), duce la o respiratie superficiala, impiedica tusea si
expectoratia, agravand incarcarea pulmonara. In afara acestor leziuni pulmonare, diminuarea
capacitatii respiratorii se poate datora si instalarii unui pneumotorax sau hemotorax.

            Aspectele clinice sunt variate.

            In cazul multor traumatisme toracice, copilul poate sa nu prezinte, la inceput, nici un
semn de suferinta respiratorie: culoarea pielii si a mucoaselor este normala, copilul respira
relativ usor si regulat, pulsul si tensiunea arteriala sunt normale. Examenul clinic nu indica
nici o leziune pleuropulmonara evidenta. In aceasta imprejurare nu exista nici un pericol, dar
nu este exclusa existenta unor fracturi costale, pe care radiografia poate sa la precizeze
ulterior.

            Absenta initiala a semnelor de suferinta respiratorie nu inseamna ca accidentatul este

in afara de  pericol. Durerea care poate sa apara mai tarziu determina o respiratie superficiala
si  impiedicand expectoratia duce la o incarcare bronsica la inceput insidioasa si neglijabila,
dar care poate deveni ulterior evidenta si ingrijoratoare, mergand pana la fenomene grave de
insuficienta cardiorespiratorie.

             

Semnele de suferinta respiratorie pot sa fie cauzate de incarcarea bronsica, colectiile

pleurale (pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax) sau functionarea defectuoasa a
peretelui toracic.

Incarcarea traheobronsica este usor de recunoscut: respiratia este superficiala, rapida si

zgomotoasa, iar tusea cu mici chinte superficiale este ineficace. Auscultatoriu se percep raluri
bronsice groase, ronflante si sibilante, diseminate in ambele arii pulmonare.

La examenul radiologic se vede o diminuare a transparentei campurilor pulmonare, cu

opacitati micro- si macronodulare, expresie a atelectaziilor acinoase si lobulare. Alteori se
constata o atelectazie segmentara sau lobara, conturata concav, cu retractia mediastinului, a
cupolei diafragmatice si a spatiilor intercostale. Focarul de atelectazie se traduce clinic printr-
o zona mata, fara murmur vezicular.
 Incarcarea bronsica trebuie recunoscuta la inceput, cand poate ceda la o terapeutica
simpla. Pentru evitarea acestor accidente sau cel putin pentru a le diminua intensitatea,
tratamentul trebuie instituit imediat. El are drept scop in primul rand, suprimarea durerii.
Aceasta se face prin infiltratia anestezica a nervilor intercostali. Nu este permisa administrarea
calmantelor, si in special a morfinei. Infiltratia poate fi facuta paravertebral sau la nivelul
fracturii. Paravertebral, se punctioneaza la 2-3 laturi de deget in afara apofizelor spinoase,
unde se simte contactul cu coasta. Se injecteaza exact sub marginea inferioara a coastei 4-5 ml
novocaina 1%. Se anesteziaza nervii coastelor fracturate, plus cate o pereche deasupra si
dedesubtul acestora. Durerea o data suprimata, bolnavul poate sa tuseasca si sa expectoreze.
Datorita acestui tratament simplu evolutia ulterioara poate sa fie lipsita de complicatii.
Blocajul anestezic corect al nervilor intercostali permite o tuse eficace si salutara.

Aspiratia arborelui bronsic ajuta la eliminarea secretiilor.

Daca situatia nu se amelioreaza, trebuie sa se recurga fara intarziere la traheotomie.

Aceasta va fi precedata de o verificare cu masca si de o intubatie traheala. Intre alte avantaje
traheotomia il are si pe acela de a permite aspiratia regulata si completa a secretiilor. Daca
aspiratia se face corect, starea copilului trebuie sa se amelioreze rapid. Traheotomia trebuie
mentinuta 5-6 zile.

Leziunile pleuropulmonare sunt relativ frecvente la copil, cu toate ca fracturile

coastelor sunt rare. Peretele toracic, suplu si elastic, se poate incurba sub actiunea
traumatismului, fara sa se rupa, dar poate strivi plamanul si bronhiile. Ca o consecinta a
acestor leziuni, se pot instala un pneumo- sau hemotorax.

Colectiile pleurale sunt uneori intuite de la inceput, datorita prezentei unui emfizem
subcutanat, localizat sau difuz, sau constatarii unui tablou de hemoragie interna. La
auscultatie, in plamanul de partea interesata murmurul vezicular este abolit. Mediastinul este
deplasat de partea opusa; in acest caz, repercursiunile cardiorespiratorii sunt foarte grave.
Examenul radiologic precizeaza existenta unui pneumotorax si importanta colabarii
pulmonare. In cazul acumularii sangelui, opacitatea hemitoracelui este de asemenea usor de
recunoscut. Existenta unui nivel de lichid denota asocierea celor doua leziuni.

Daca aceste colectii se maresc si respiratia devine insuficienta, cavitatea pleurala

trebuie evacuata. Acest lucru se realizeaza prin punctie toracica evacuatorie. Atunci cand
avem de a face cu colectii mari sau care se refac, cea mai buna solutie consta in introducerea
unui dren pleural prin pleurotomie minima. Pentru pneumotorax acesta va fi plasat anterior pe
linia medioclaviculara in spatiul al II-lea sau al III-lea intercostal. Pentru hemotorax drenajul
se va face pe linia medioaxilara in spatiul al V-lea sau al VI-lea intercostal. Sonda Pezzer sau
cateterul special de drenaj toracic, cu orificii laterale introdus cu ajutorul mandrenului , se
prelungesc cu un tub al carui capat va fi introdus circa 5 cm sub apa din vasul colector. Daca
drenul este bine plasat trebuie sa iasa sange sau aer (care bolboroseste in lichidul aflat in
borcan). Pentru a favoriza drenajul, borcanul poate fi conectat la un dispozitiv de aspiratie
activa cu o depresiune de cel mult 60 cm apa.

Acest drenaj poate readuce plamanul la perete, daca ruptura a fost minima sau daca
hemoragia a fost putin importanta.

In cazul in care hemoragia este abundenta sau daca aerul iese in cantitate mare si
drenajul nu poate goli colectia, va trebui practicata o toracotomie exploratoare.
 Compresiunea partii superioare a toracelui poate sa creeze un obstacol in teritoriul
venei cave superioare, facand sa apara „masca echimotica” (Ollivier), caracterizata printr-o
coloratie rosie-purpurie a pielii de la nivelul fetei, gatului si umerilor. Tabloul clinic este
completat de o stare de inconstienta cu agitatie, corespunzand hemoragiilor capilare si
edemului cerebral. Tratamentul comporta administrarea de hipotensoare si chiar singerarea la
nevoie, perfuzarea de lichide hipertonice,  pentru a diminua hipertensiunea venoasa, pentru a
lupta contra edemului cerebral si oxigenoterapia, in cazul in care exista cianoza.

Fracturile mai multor coaste ridica problema voletului costal. Cel posterior este rareori
mobil si nu determina o respiratie paradoxala. Din contra aceasta respiratie apare foarte des
cand voletul este lateral sau anterior. Diagnosticul se pune cu ocazia inspectiei: miscarile unui
segment al cutiei toracice se fac anormal, in contratimp cu restul cutiei toracice. Un volet care
produce suferinta respiratorie necesita o fixare imediata sau o tractiune continua a lui. Fixarea
este facuta cu ajutorul unor brose trecute pe sub piele si muschi, sau cel mai eficient cu placa (
procedeul Coman). Daca aceste mijloace nu dau rezultate va trebui practicata o traheotomie,
inainte ca bolnavul sa oboseasca.

Traheotomia singura poate uneori sa evite consecintele unui volet mobil, prin
diminuarea spatiului mort si prin posibilitatea de a asigura un arbore respirator liber.

Alteori este nevoie ca sonda sa fie conectata la un aparat respirator artificial.

Respiratia artificiala suprima orice respiratie paradoxala, pentru ca, in acest caz peretele
toracic nu mai joaca un rol activ, ci unul pasiv. In inspir voletul se ridica o data cu restul
peretelui toracic, fiind impins de plamanul umflat de respirator, iar in expir coboara o data cu
peretele toracic.

Functionarea defectuoasa a peretelui toracic se poate datora si unei rupturi a cupolei

diafragmatice. Atrag atentia asupra acesteia semnele de iritatie frenica, perceperea zgomotelor
intestinale in torace, miscarile respiratorii paradoxale ale abdomenului si devierea cordului.
Examenul radiologic confirma suspiciunea, aratand o deformare caracteristica a diafragmului
si prezenta imaginilor aerice intestinale in partea inferioara a campului pulmonar. Uneori,
aceste imagini nu sunt vizibile decat dupa evacuarea hemotoraxului. Tratamentul consta in
sutura bresei diafragmatice si reexpansionarea plamanului.