UNITATEA ANEXA 12

S.C. FARMACIA VICTORIA SRL

Str. SCOLILOR Nr. 85,
Bl M1, SC. 2 ET. 1,
AP. 20, sectorul/județul Brăila
Codul fiscal RO2256740
Contul RO32RNCB0048025915030001
B.C.R. BRAILA
Nr. 1 / 25.07.2013

Către Casa de Asigurări de Sănătate Brăila

Unitatea S.C. Farmacia Victoria SRL, cod fiscal RO 2256740, cu sediul în localitatea
Brăila, str. Școlilor nr. 85, Bl. M1, Sc. 2, Et. 1 Ap. 20, sectorul/județul Brăila, cont
RO32RNCB0048025915030001, deschis la B.C.R. Brăila, vă rugăm a ne vira suma de 151
(osutacincizecisiunu) lei,
in litere, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor cuvenite (tip indemnizatii):
- J1 151 lei
- J2 lei
- J3 lei
- J4 lei
- J5 lei

si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate datorata de

angajator pe luna/perioada mai 2013, dupa cum urmeaza:
- totalul cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul Fondului national unic de asigurari
sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii platite pe luna/perioada mai 2013,
suma: 288 lei;
- totalul contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator pe luna/perioada
mai 2013, suma: 137 lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate
pentru concedii si indemnizatii pe luna/perioada mai 2013, suma: 151 lei;.
La prezenta cerere depunem un numar de 2 certificate de concediu medical aferente
lunii/perioadei pentru care se solicita restituirea sumelor.
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus si pentru
corectitudinea determinarii drepturilor de indemnizatii sociale de sanatate.
Anexa: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii mai

Administrator,
Guțaga Victoria