HERNIILE

Definiţie. Hernia reprezintă exteriorizarea spontană temporară sau

permanentă, totală sau parţială a unui viscer abdominal sau pelvin sub piele printr-
o zonă de slăbiciune anatomică a peretelui abdominal sau lombar ca urmare a unei
predispoziţii congenitale sau dobândite.
Terminologie
Eventraţia reprezintă ieşirea la orice nivel a viscerelor abdominale sub
tegument prin intermediul unui sac peritoneal secundară hipotrofiilor musculare,
traumatismelor peretelui abdominal inclusiv tardiv la nivelul cicatricei de
laparotomie.
Evisceraţia reprezintă ieşi rea în afară a viscerelor abdominale, printr-o
breşă completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea), realizată de un traumatism
sau de o laparatomie recentă necicatrizată.
Spre deosebire de hernie şi eventraţie, evisceraţia nu posedă sac peritoneal.
Hernii interne reprezintă incarcerarea intra-abdominală a unui viscer (mai
frecvent intestinal) într-o fosetă peritoneală sau în hiatusul Winslow.
Hernii diafragmatice includ herniile embrionare, herniile hiatusului
esofagian, herniile retro-costo-xifoidiene şi herniile diafragmatice traumatice.
Etiopatogenie
Herniile pot fi : Congenitale (înăscute) şi dobândite.
Simple (reductibile, reponibile) şi complicate.
Factorii predispozanţi :
 Ereditari;
 Condiţii alimentare;
 Munca fizică grea;
 Starea tonusului musculaturii peretelui abdominal-pelvin ;
 Discolagenoza;
 Sexul;
Factorii favorizanţi :
 Constipaţiile cronice;
 Bronşitele cronice;
 Adenomul de prostat şi hipertrofia de col vezical;
 Obezitatea;
 Sarcina repetată;
 Ascita;
 Tumori.
Factorii determinanţi al herniilor dobândite îl constituie rezultatul
interacţiunii a 2 categorii de forţe :
a) Rezistenţa peretelui abdominal şi pelvin condiţionat de troficitatea şi
calitatea structurilor sale determinând tonusul muscular.
b) Presiunea intraabdominală reprezentată de gradientul presional al
viscerelor abdominale, presiunea statică şi variază cu presiunea
atmosferică, poziţia corpului, tonusul peretelui abdomino-pelvin.

1
 Efortul unic (brutal) sau mai mic dar repetat rupe echilibrul dintre presiunea
intraabdominală, care are tendinţa de a împinge viscerele mobile în afară şi
rezistenţa peretelui abdominal, care se opune acestei tendinţe continue.
Mecanismul de producere a herniilor congenitale şi dobândite este diferit.
În herniile congenitale, punctul slab este consecinţa unei opriri în dezvoltare
a peretelui; sacul herniar şi traectul herniar sunt performate ca urmare a persistenţei
canalului peritoneo-vaginal, iar viscerele abdominale se angajează cu ocazia unui
efort.
În herniile dobândite viscerul herniat se angajează la nivelul unui punct de
slăbăciune al peretelui abdominal sau împrumută traectul unui pedicul sau unui
organ. Sub influenţa presiunei abdominale viscerul împinge în faţa lui planurile
parietale; sacul se formează prin distensia şi evaginarea progresivă a peritoneului
parietal.
În funcţie de gradul angajării viscerelor în traectul parietal sunt descrise
următoarele varietăţi de hernie:
Punctul herniar – viscerul angajat se găseşte la orificiul profund al traectului
parietal.
Hernia interstinală – viscerul herniat se găseşte în plin traect parietal.
Hernia completă – viscerul herniat este exteriorizat sub piele.
Cele trei elemente anatomice constitutive ale herniei sunt : traectul parietal,
sacul herniei cu învelişurile sale şi conţinutul sacului.
Traectul parietal – punct sau zona de rezidenţă diminuată a peretelui
abdomino-pelvin, este reprezentat print-un simplu orificiu, printr-un inel musculo-
aponevrotic (hernia epigastrică) sau printr-un canal constituit dintr-un orificiu
profund sau intern, un traect intraparietal şi un orificiu superficial sau extern, situat
subcutanat (hernia inghinală oblică externă).
Sacul herniar este format din peritoneu, împins de viscerele abdominale
mobile, se angajează la nivelul orificiului sau traectului parietal şi treptat se
alungeşte şi alunecă pe măsură ce hernia se măreşte. Suprafaţa externă a sacului
este dublată de un strat celulo-adipos lax şi acoperită de un ţesut conjunctiv fibros.
Învelişurile externe ale sacului sunt formate de diferite planuri anatomice parietale.
Conţinutul sacului herniar variază în funcţie de topografia herniei, se
consideră că toate viscerele cavităţii peritoneale şi subperitoneale pot hernia, cu
excepţia pancreasului. Cel mai frecvent, însă, conţinutul sacului herniar este
reprezentat de intestinul subţire, epiloon şi uneori de colon.
Principalele mecanisme de constituire a herniilor :
 Hernia cu sac preexistent (hernia inghinală congenitală la copii);
 Hermnia de pulsiune (secundară hipertensiunii intraabdominale);
 Hernia de alunecare;
 Hernia prin distensie (hernia ombelicală)
Clasificarea herniilor în dependenţă de sediul orificiului herniar :
A.Hernii ale regiunii ventrale abdominale :
 Hernia inghinală;
 Hernia femurală (crurală);
 Hernia ombelicală;

2
 Herniile liniei albe;
Hernii ventrale laterale (rare) :
 Hernia liniei semilunare Spiegel;
 Hernia liniei arcuate Douglas.
B.Herniile peretelui dorsal al abdomenului :
 Hernii lombare produse prin :
a) spaţiul lombar caudal (triunghi Jean Louis Petit)
b) spaţiul lombar cranial (patrulaterul Grynfeld)
 Hernii ischiatice;
C.Hernii perineale mediene sau laterale prin străbaterea planşeului pelvin.
Hernii des întâlnite : hernii inghinale, femurale şi ombelicale.
 Hernia inghinală produsă la nivelul canalului inghinal (traect oblic prin
peretele anterolateral al abdomenului străbătut de funiculul spermatic sau
ligamentul rotund al uterului), mai frecvent la bărbaţi.
 Hernia femurală (crurală) se produce la nivelul inelului femural delimitat
de tractul iliopubian, creasta pectinee, vena femurală şi ligamentul
lacunar, mai frecvent la femei.
 Hernia ombelicală produsă la nivelul inelului ombelical.
Hernii rar întâlnite – herniile liniei albe.
a) hernia epigastrică (supraombelicală);
b) hernii subombelicale.
Hernii întâlnite excepţional :
 Hernia liniei Spiegel – se produce la nivelul liniei semilunare a lui
Spiegel, care începe la vârful coastei a IX-a şi coboară în formă de arc
deschis medial până la 2 cm lateral de spina pubelui.
 Herniile lombare apar în spaţiul cuprins între crista iliacă, marginea
laterală a masei musculare sacrolombare şi ultima coastă :
a) Herniile spaţiului lombar caudal (triunghiul J.L.Petit) delimitat de
muşchiul oblic extern, marele dorsal şi creasta iliacă:
b) Herniile spaţiului lombar cranial (patrulaterul Grynfeld) delimitat de
muşchiul oblic intern, patratul lombelor, muşchiul mic dinţat şi coasta a XII.
 Herniile obturatorii se produc prin canalul obturator delimitat de cele
două membrane obturatorii şi se exteriorizează la rădăcina coapsei, pe
faţa medială.
 Herniile ischiatice supra/subspinoase mai frecvent la femei,
exteriorizându-se în regiunea fesieră prin marea sau mica scobitură
ischiatică, cu traect din cavitatea pelvină până în regiunea fesieră sau
dorsală a coapsei.
 Hernii perineale – sunt determinate de persistenţa fundului de sac
Douglas primitiv, care coboară până la planşeul perineal, mai frecvent la
femei.

3
 HERNIA STRANGULATĂ
Definiţie. Strangularea herniară se caracterizează prin menţinerea
permanentă în sacul herniar a unor viscere abdominale a căror irigaţie strangulată
şi funcţie sunt alterate datorită constricţiei realizate de inelul de strangulaţie.
Incarcerarea herniară când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a
căror integritate se păstrează încă nefiind afectată vascularizaţia şi funcţia lor.
Incarcerarea se produce prin aderenţe intrasaculare şi prin pierderea
dreptului la domiciliu în herniile gigante.
Prin strangulare înţelegem constricţia bruscă şi permanentă a viscerelor în
sacul herniar cu suprimarea reductibilităţii şi semne de ocluzie intestinală, ce duce
rapid la necroza ansei herniale datorită întreruperii circulaţiei sanguine.
Epidemiologie
Se consideră că aproximativ 6% din totalurile herniilor externe evaluează cu
strangulare. Frecvenţa strangulării variază cu tipul de hernie : 30-40% din cele
femurale, 5-8% din cele ombilicale şi 3-5% din cele inghinale. Datorită frecvenţei
înalte, hernia inghinală strangulată este cel mai des întâlnită. Strangulările sunt mai
frecvent la femei în special cele femurale (50-60%), urmate de hernia inghinală
oblică externă la bărbaţi (10%), hernia ombilicală preponderent la femei (9%) şi
mai rar hernia liniei albe. Conform datelor lui C.Caloghera (1993) din totalul
herniilor strangulate, herniile inghinale constituie 40-50%, herniile femurale 30-
35%, herniile ombilicale 10-15%.
Viscerele herniate. Intestinul subţire este cel mai frecvent organ strangulat.
singur sau împreună cu epiplonul se găseşte la 90% din herniile inghinale, la 80%
din cele femurale şi la 60 din cele ombilicale.
Epiplonul mare (singur) este găsit în 70% din herniile femurale şi la 8% din
cele inghinale şi ombilicale.
Colonul este frecvent găsit în sacul herniilor ombelicale şi al eventraţiilor
strangulate la 30% din cazuri, în 5% din herniile inghinale şi 2% herniile femurale.
În tabelul nr.1 sunt prezentate datele vizând incidenţa şi mortalitatea
postoperatorie prin hernii strangulate în populaţia RM.
Tabelul 1

Incidenţa la 100 mii locuitori şi mortalitatea postoperatorie prin hernii

strangulate în populaţia Republicii Moldova anii 1991-2002
Indicii 1991 1995 2000 2001 2002
Incidenţa herniei 19.9 23.27 29.92 27.55 35.53
strangulate
Mortalitatea 3.9% 4.5% 3.08% 2.37% 2.41%
postoperatorie

Etiopatogenie. Producerea strangulării debutează cu creşterea volumului

conţinutului sacului herniar secundar unui efort ce duce la creşterea presiunii în
sacul herniar.În producerea strangulării alături de creşterea presiunii abdominale
un rol determinat îl au inelele fibroase şi colul sacului herniar.

4
 Colul şi inelele sacului herniar sunt formaţiuni inextensibile care de rând cu
creştere presiunii în sacul herniar întoarcerea venoasă şi limfatică de la viscerele
herniate. Se produce edemul şi creşterea volumului acestora care cresc şi mai mult
presiunea din sacul herniar, suprimând circulaţia arterială, până la gangrena
viscerelor herniate.
Din momentul în care presiunea din sac creşte şi viscerele se edemaţiază,
apare durerea spontană şi sensibilitatea la palpare la nivelul herniei.
Strangularea duce la oprirea tranzitului pentru mase fecale şi gaze şi
instalare ocluziei intestinale.
Excepţie fac situaţiile în care strangularea este laterală (tip Rihter) sau când
în sac se găseşte numai epiplon.
Intervalul de timp scurs de la debutul strangulării până la instalarea
gangrenei ansei herniate a intestinului variază în funcţie de gradul de constricţie,
factorii favorizanţi, predispozanţi şi determinanţi.
Forme particulare de strangulare intestinală :
Pensarea laterală (hernia Rihter) – se caracterizează prin strangularea unei
porţiuni din suprafaţa antimezenterică a ansei, fără obliterarea completă a
lumenului intestinal (Fig.) şi se întâlneşte până la 15 % din herniile femurale
strangulate. În această situaţie semnele clinice ale ocluziei lipsesc.
Strangularea retrogradă (hernia Maydl sau hernia în „W”) reprezintă
existenţa a două anse viabile în sacul herniar şi a unei anse intermediare în
abdomen, care este strangulată (Fig.)
a)strangularea ansei intermediare, intrabdominale cu evoluţie rapidă şi
gravă;
c) strangularea completă a anselor din sac şi a ansei intermediare ;
d) strangularea numai a celor 2 anse din sac.
Hernia Littre – desemnează situaţia rară în care un diverticul este strangulat
în sacul herniar.
Strangularea falsă de hernie (Brock) – se întâlneşte la purtătorii de hernie în
afecţiunile acute abdominale (apendicită acută, ulcerul gastro-duodenal perforat,
ocluziile intestinale, colecistita acută ) exudatul peritoneal pătrunde în sacul
herniar, ducând la inflamaţia acestuia. Se instalează tabloul clinic al herniei
strangulate cu tumora herniară mărită în volum, dură şi dureroasă la palpare.
Strangularea falsă poate apărea şi în ascita cauzată de ciroză hepatică sau
carcinomatoză.
Strangularea herniară este definită ca o constricţie permanentă şi puternică a
viscerelor abdominale din sacul herniar cu perturbari ale vascularizaţiei şi funcţiei
şi manifestări clinice de ocluzie intestinală.
TABLOUL CLINIC
Semne locale :
 Durere bruscă, severă, continuă;
 Durere spontană sau provocată de efort;
 Formaţiune tumorală :
- ireductibilă;
- dureroasă;
5
 - sub tensiune;
- fără impulsiune la tuse;
- mată la percuţie (lichid în anse şi în sac);
- congestionată şi edemaţiată.
Semne de ocluzie intestinală
La început abdomenul moale, suplu cu hiperperistalism. Ulterior se
instalează distensia abdominală, sensibilitatea dureroasă difuză şi oprirea
tranzitului intestinal.
Strangularea epiplonului se manifestă :
- Greţuri;
- Vărsături;
- Constipaţie;
- Păstrarea tranzitului intestinal.
Strangularea jejunului :
 Dureri abdominale colicative;
 Vărsături abundente;
 Oprirea tranzitului intestinal.
Strangularea ileonului se manifestă prin semne mai moderate de ocluzie
joasă.
Strangularea colonului se manifestă prin semne de ocluzie puţin evidente şi
intermitente.
Semne generale.
 Tahicardie;
 Hipotensiune;
 Oligurie;
 Alterarea stării generale.
Examenul obiectiv va constata hernia nereductibilă, sub tensiune, fără
impuls la tuse, dureroasă cu maxim de durere la nivelul inelului şi colului herniar.
În evoluţie apar semne de iritaţie peritoneală, matitate declivă, uneori şi formele
severe, se instalează şocul toxico-septic cu diaree profuză, holeriformă.
Diagnostic Diferenţial :
A.Hernia inghinală strangulată cu :
 Hernia femurală strangulată;
 Hidrocelul;
 Adenopatia inghinală inflamatorie sau metastatică;
 Torsiunea unui testicul ectopic;
 Abcesele scrotale;
 Tumorile regiunii inghinale.
B.Hernia femurală strangulată cu :
 Hernia inghinală strangulată;
 Hernia obturatorie strangulată;
 Adenopatie inghinală inflamatorie sau metastatică;
 Tumori în regiunea femurală superioară;
 Abcesul psoasului.
Complicaţii :
6
  Ocluzia intestinală;
 Peritonita;
 Flegmonul piostercoral;
 Fistula intestinală externă.
Complicaţii pulmonare :
 Pneumonia de aspiraţie;
 Bronhopneumonie;
 Embolie pulmonară;
Complicaţii renale :
 Insuficienţa renală;
 Stenoze intestinale tardive.
TRATAMENTUL
Intervenţia chirurgicală de urgenţă este indicată la toţi pacienţii cu hernii
strangulate. La etapa de prespital necesită tratament numai bolnavii depistaţi tardiv
cu tulburări electrolitice şi hipovolemii importante cu manifestări de insuficienţă
circulatorie şi renală. Chiar dacă în timpul examenului sau până la sosirea echipei
de urgenţă conţinutul herniar a fost reântrodus în cavitatea abdominală, bolnavul se
spitalizează de urgenţă pentru supravegherea în serviciul de chirurgie.

ALGORITMUL DE TRATAMENT ÎN HERNIILE STRANGULATE

LA ETAPA DE PRESPITAL.
 ABC;
 Oxigenoterapie 1-4 l/min;
 Monitorizarea hemodinamică:
- Tensiune arterială;
- Puls;
- Puls capilar;
 ECG;
 Pulsoximetrie;
 Termometrie;
 În prezenţa vomei administrarea sondei nosogastrice şi aspiraţia gastrică;
 Cateterizarea vezicii urinare în formele grave şi monitorizarea diurezei;
 Monitorizarea sindromului dureros abdominal;
 În prezenţa tulburărilor electrolitice şi şocului hipiovolemic;
Compensarea volemică :
Cristaloizi :
 Sol.Ringher-lactat 500-1000 ml, intravenos în perfuzie, sau
 Sol.Clorură de sodiu 0,9% -500-1000 ml, intravenos în perfuzie;
 Soluţii de hidroxietilamidon :
 Sol.Refortan (HES 200/0.5) –5% - 500-1000 ml, intravenos în perfuzie,
sau
 Sol.Refortan (HES 200/0.5) –10% - 500-1000 ml, intravenos în perfuzie,
sau
 Sol.Stabisol (HES 450/0.5) –6% - 500-1000 ml, intravenos în perfuzie.

7
 Compensarea volemică se va efectua în dependenţă de gradul de pierderi
lichidiene şi gravitatea şocului, vârsta şi patologiile asociate.
Preparate hormonale :
 Sol.Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg/2 ml – 100-200 mg intravenos în
bolus, repetat la 4 ore, sau
 Sol.Prednizolan 30 mg/ml – 1-2 mg/kg adulţi, intravenos în bolus, repetat
la 6 ore, copii 1-2 mg/zi devizat în 4 prize.
În lipsa răspunsului hemodinamic la compensările volemice sau instabilitate
hemodinamică suportat adrenergic dopaminergic.
 Sol.Dopomină 0.5%; 1%; 4% - 5.0 mg/ml; 10 mg/ml; 40 mg/ml se
administrează 5-10 mcg/kg/min, în perfuzie intravenos (max 20
mcg/kg/min), sau
 Sol.Epinefrină (Adrenalină) –0.1 ml (1 mg/ml) – 1-10 mcg/min,
intravenos în perfuzie.

Argumentaţi utilizarea pantalonilor antişoc

În vărsături abundente :
 Sol.Metoclopromid (Cerucal, Reglan) –10 mg/2 ml pentru adulţi şi 0.1
mg/kg pentru copii în monodoză (max 0.5 mg/kg), intravenos în perfuzie.

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI ÎN TIMPUL

TRANSPORTULUI.
Măsuri generale :
 ABC;
 Repaos fizic şi alimentar;
 Transport pe brancardă;
 Controlul, restabilirea şi menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii;
 Profilaxia pneumopatiei de deglutiţie;
 Oxigenoterapie prin mască 8-10 l/min, sau
 Intubaţie şi ventilaţie mecanică în prezenţa semnelor de detresă a
funcţiilor vitale.
Monitorizarea hemodinamică :
 Tensiune arterială;
 Puls;
 Pulsoximetrie;
 Monitorizarea ECG;
 Termometrie;
 Continuarea şi supravegherea tehnicilor tratamentelor iniţiate;
 Anunţarea (alarmarea) instituţiei care recepţionează bolnavul, despre
starea critică şi ora sosirii la spital.
 Spitalizarea obligatorie în serviciul de chirurgie pentru stabilizare şi
tratament definitiv.