GLOMERuLONEFRITELE PAuCI-IMuNE VASCuLITELE ANCA(+)

• Vasculitele necrotice ale vaselor mici ANCA(+) - poliangeita microscopică

(sistemică sau cu localizare exclusiv renală - PAM), granulomatoza asociată cu
poliangeită microscopică (granulomatoza Wegener - GPA), granulomatoza
alergică asociată poliangeitei microscopice (sindrom Churg-Strauss - GAPA) -
sunt boli rare, cu incidență mai mare la persoane peste 60 de ani. În România,
PAM este mai frecventă, spre deosebire de nordul Europei, unde GPA predomină.
• Vasculitele ANCA(+) determină glomerulonefrite proliferative
extracapilare care pot apărea asociate cu alte manifestări sistemice sau izolate.
• Sunt afecțiuni autoimune, determinate de anticorpi posibil patogeni care
recunosc mieloperoxidaza (MPO – pANCA), proteinaza 3 (PRN3 – cANCA)
posibil și o proteină asociată membranei lizozomilor (LAMP-2), antigene care sunt
asociate granulațiilor neutrofilelor și macrofagelor.
• Autoimunitatea nu are încă explicație. Pare să rezulte dintr-o combinație de
factori de mediu, infecții- Staphylococcus aureus (exprimă motive similare cPR3),
germeni Gram (-) (analogie LAMP-2) – expunere la pulberi de siliciu,
medicamente (propiltiouracil)
– cu factori genetici – anomalii HLA DP, PRNT3 (cANCA) sau HLA DQ
(pANCA – și cu factori epigenetici (anomalii de metilare care favorizează
supraexpresia MPO sau PR3).
• Numărul limfocitelor sensibilizate Th1 (pANCA) și Th2 (cANCA) crește
în cursul episoadelor acute, în timp ce numărul limfocitelor T reglatorii crește în
timpul remisiunilor.
Formațiunile limfoide „terțiare” pot contribui la producția locală de
anticorpi.
• ANCA sunt de tip IgG și contribuie la vasculită prin activarea directă sau
mediată de complement a neutrofilelor și endoteliilor. Efectorii celulari ai
imunității (Th17) sunt de asemenea implicați.
• Vasculita necrotică leucocitoclastică determină necroza capilarului
glomerular și este urmată de formarea de semilune. Semilunele au vârste diferite la
examenul în MO, fixează slab ANCA (leziune pauci-imună) în IF și nu asociază
depozite la ME. Clasficarea histopatologică poate fi utilă pentru prognostic.
• Tabloul clinic asociază sindrom nefritic acut (declin rapid progresiv al
funcției renale, hipertensiune arterială rară în absența hiperhidratării), cu
manifestări sistemice (purpură și alveolită hemoragică în MPA, granuloame ale
căilor respiratorii superioare, urechii și plămânului în GMA, astm bronșic și
eozinofilie în GAPA). Afectarea renală poate fi însă și izolată. Inflamația este
intensă, titrul ANCA este mult crescut în peste 80% din cazuri, dar complementul
este normal. Rar (10%), pot fi asociați și anticorpi anti-MBG. Deoarece expresia
clinică nu se suprapune întotdeauna cu serotipul, diagnosticul este în mare măsură
clinic.
• Evoluția este mai severă la pacienții cu afectare importantă a rinichiului
(supraviețuire 60% timp de 5 ani, față de 80% în cazul afectării renale ușoare).
Aproximativ 20% dintre bolnavi nu răspund la tratamentul de inducție, iar
recidivele sunt relativ frecvente (30-50%) și apar chiar la bolnavii care se află sub
tratament prin dializă.
Variația titrului ANCA nu este un indicator fidel al evoluției.
• Tratamentul trebuie adaptat severității afecțiunii. Asocierea de
metilprednisolon cu ciclofosfamidă și, eventual, cu plasmafereză este indicată
pentru inducția remisiunii în formele cu afectare renală și pentru recidive.
Menținerea remisiunii cu doze mici de prednison și azatioprină trebuie continuată
cel puțin 2 ani. Rituximab este rezervat formelor refractare și este util și pentru
menținerea remisiunii.
• Recidive pot apare și la bolnavii dializați, însă cu o frecvență mai mică
decât la cei nedializați. De aceea, tratamentul de menținere a remisiunii trebuie
continuat și după începerea dializei. Rata recidivelor este mai mică în cazul
bolnavilor transplantați(0,02 per pacient pe an la cei tratați cu regimurile
imunosupresoare post-transplant mai vechi și 0,005 per pacient pe an, la cei tratați
cu regimuri mai noi, comparativ cu 0,09 sau 0,08 la bolnavii dializați). Serologia
ANCA pozitivă și o perioadă mai mică de 12 luni de la remisiune la momentul
transplantului, dar nu și serotipul ANCA au fost asociate cu riscul de recidivă.
Recidivele reduc șansele de supraviețuire a grefei(47% față de 70% la 10 ani).
Transplantul renal trebuie practicat la bolnavii aflați în remisiune de cel puțin 12
luni, de preferat după ce serologia ANCA devine negativă.