Formular de înregistrare a participantului

pentru schimbul intercultural

9-21 august 2022, Trogen, Elveția

1. Nume și prenume (Conform pașaportului): Bosîi Vlad

2. Localitate: mun.Bălți

3. Clasa şi şcoala/ liceul: Institutia Publica Liceul Teoretic ,,Mihai Eminescu”

4. Data și anul de naştere: 19.08.2006

5. Adresa de domiciliu: Păcii 89/3

6. Tel. mobil: +37368773222 E-mail: vlady41bosy@gmail.com

7. Ați fost vaccinat împotriva Covid 19 (a se bifa) □ DA *Nu

8. Ați fost bolnav de Covid 19 (a se bifa)? * DA □ Nu

9. Seria și numărul pașaportului biometric: AA0830365

10. Data de eliberare a pașaportului biometric: 22.07.2016

11. Pașaport biometric valabil până la data de: 22.07.2023

12. Numărul național de identificare (IDNO): 2004500831654

13. Numele mamei: Bosîi Oxana Tel. mobil al mamei: +37369602575

14. Numele tatălui: Bosîi Sergiu Tel. mobil al tatălui: +37369774000

15. Custode (în cazul în care părinţii sunt peste hotare): -

Numele custodelui..................................................Tel. mobil al custodelui:

16. Preferințe alimentare:

Consumați: DA NU

Carne (în general) *

Fundația pentru Dezvoltare din RM

str. Al. Pușkin 45 B, et. 5, of 505, Chişinău Tel:(+373.22) 22 210 199 (+373) 69 163 090
MD-2005 Republica Moldova www.proeducatie.md
Email office@fam.md
 Carne de purcel *

Sunteți vegetarian *

17. Ce alergii sau alte probleme medicale aveți despre care trebuie să cunoască și organizatorii

Nu am alergii sau alte probleme medicale.

18. Nivelul de cunoaștere a limbii engleze (a se bifa):

Pot să-mi exprim liber și fluent gândurile în limba engleză

Pot să formulez propoziții în limba engleză și să răspund la întrebări *

Înțeleg sensul principal al propozițiilor și încerc să conversez în limba

engleză

Nu vorbesc deloc în limba engleză

Fundația pentru Dezvoltare din RM

str. Al. Pușkin 45 B, et. 5, of 505, Chişinău Tel:(+373.22) 22 210 199 (+373) 69 163 090
MD-2005 Republica Moldova www.proeducatie.md
Email office@fam.md