Anexa nr.

4
(Model de imprimat Format A4 hîrtie albastră cu fond stema Republicii Moldova)

(Prima pagină a autorizaţiei)

MD REPUBLICA MOLDOVA

AGENŢIA NAŢIONALĂ TRANSPORT AUTO

AUTORIZAŢIE PENTRU ACTIVITĂŢI

CONEXE TRANSPORTULUI RUTIER

pentru desfăşurarea
ACTIVITĂŢII DE CÎNTĂRIRE A VEHICULELOR
RUTIERE ÎN VEDEREA ELIBERĂRII
CERTIFICATULUI INTERNAŢIONAL DE CÎNTĂRIRE
A VEHICULULUI RUTIER

Seria……..… Nr. ……….…

Prezenta autorizaţie este eliberată întreprinderii ___________________________,

cod fiscal _____________, pentru desfăşurarea activităţii de cîntărire a vehiculelor

rutiere, în vederea eliberării certificatului internaţional de cîntărire a vehiculului
rutier, în spaţiul special amenajat, situat pe adresa_________________________.

Valabilă de la data de _________ pînă la data de ___________

Observaţii:

Emitent:
Data eliberării…………….. Agenţia Naţională Transport Auto

…………………………….
(semnătura şi ştampila)