DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

(conform prevederilor art. 1 alin. (10) din OUG nr. 27/2022, astfel cum a fost
modificată și completată prin Legea nr. 357/2022)

Subsemnatul/Subsemnata, ....................................................................., cu
domiciliul în ................................................................................................................
..............................................……………………, legitimat/legitimată cu ................
seria ……… nr. .................................., eliberat de
……......………………………… CNP ..............................................................,
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații,
declar prin prezenta, pe propria răspundere, că nu beneficiez de preț plafonat
pentru un alt loc de consum în afară de cel situat în
.............................................................................................................................. (se
completează adresă loc de consum), cod loc de consum (POD) ..........................

Data Semnătura
...................................... ........................................