DECLARATIE

Subsemnatul/a.........................................cu domiciliul stabil

in localitatea, strada, nr.( adresa completa ),..............................

.................................................................................

.................................................................................

posesor al CI / BI, seria.........numarul.........................eliberat de

................................declar pe propria raspundere ca in gospodaria

personala am urmatoarele animale :

1. Cabaline ( pt. recoltare probe sange ) ..........................capete,

2. Bovine ( pt. Tuberculinare, recoltare probe sange ) ..............capete,

3. Ovine, caprine ( pt. vaccinare, recoltare probe sange ) ..........capete,

4. Carnasiere ( pt. vaccinare antirabica ) ...........................capete,

Pentru actiunile de mai sus, suportate de la bugetul statului,

am / nu am achitat contravaloarea serviciilor prestate ( manopera )
medicului veterinar concesionar.

Data : .......................

Semnatura ...........................