SRL „FORDENT”, c/f 1020603004741 D-lui _____________________,

Genul de activitate: Director al Agenţiei Naţionale de

alte activitati referitoare la sanatate umana Reglementare a Activităţilor
Sediul: or. Cahul, str. Tineretului 10, ap. 122 Nucleare şi Radiologice

CERERE PENTRU OBŢINEREA

AUTORIZAŢIEI RADIOLOGICE
PARTIALE DE MONTARE

Solicităm eliberarea Autorizaţiei Radiologice Partiale De Montare:

1. Denumirea solicitantului:______________________________________________________
adresa juridică_________________________________________________________________
telefon______________________________, fax________________________________
adresa de facto şi/sau filiala______________________________________________________.
2. Instalaţii sau surse de radiaţii ionizante:
a) denumirea instalaţiei sau a sursei________________________________________________
b) numărul instalaţiilor sau al surselor______________________________________________
c) model______________ parametrii maximi: keV (MeV)______________ mA ____________
sau radionuclid_________activitatea (în Bq sau Ci) ___________, la data_________________
d) producător__________________________importator_______________________________.
Literele a), b), c) şi d) se vor completa pentru fiecare instalaţie sau sursă de radiaţie ionizantă.
3. Genul de activitate__________________________________________________________.
4. Persoana de contact:
numele şi prenumele___________________________telefon__________________________.
5. Expertul atestat:
numele, prenumele____________________________nr. permisului de exercitare__________.
6. Alte informaţii, după caz:_____________________________________________________.

Nume, prenumele conducătorului Semnătura ___________________

L.Ş.