BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Totalitatea simptomelor si modificarilor histopatologice determinate de refluxul

continutului gastric in esofag

CAUZE
-hernie hiatala prin alunecare (cea mai frecventa cauza).
-manevre care determina cresterea presiunii abdominale: tuse, corsete stranse, ascita,
tumori abdominale voluminoase.
-dupa vagotomie, gastrectomie, in afectiune ca sclerodermie sau neropatie autonoma
diabetica.
MECANISME PATOGENICE
-Incompetenta mecanismelor de bariera antireflux:
> Sfincter esofagian inferior
> Absenta sau scurtarea segmentului intraabdominal al esofagului
> Unghiul Hiss largit nu poate preveni refluxul
> Pliurile mucoasei gastrice previn RGE
-Prelungirea clearance-ului esofagian
-Intarzierea evacuarii gastrice (tulburari de motilitate gastro-duodenala determina distonice
gastrica care in cele din urma duce la relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior.
-Continutul refluxului – agresivitatea depinde de prezenta si concentratia HCl
-Scaderea capacitatii de aparare a mucoasei esofagiene (bicarbonat si prostaglandine)
AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
-Manifestari digestive:
> Pirozis:
o Apare postprandial
o Accentuat de ingestia de alcool si alimente iritante (± fierbinti)
o Iradiere ascendenta spre baza gatului
o Favorizat de clinostatism
o Se amelioreaza cu lapte sau antiacide
> Regurgitatia
o Refularea continutului gastric in esofag
o Gust acru sau amar
o Frecvent dupa exces alimentar
o Favorizata de clinostatism sau de aplecare inainte imediat postprandial
> Sialoreea
o Declansata de contactul continutului gastric refulat cu mucoasa esofagiana
> Disfagia
o Dificultatea de inghitire a alimentelor
o Senzatie de oprire a bolului alimentar
o Determinata de complicatii grave ale refluxlui (stenoza peptica, adenocar.)
> Odinofagia
o Deglutitie dureroasa
o Apare in prezenta esofagitei severe
o Rar in BRGE necomplicata

-Manifestari respiratorii: aspiratia materialului refulat in caile aeriene, cu bronhospasm sau

reflex vagal si se exteriorizeaza prin:
> Aspect de traheo-bronsita
> Crize de dispnee expiratorie (bronhospasm)
> Tuse cu caracter cronic, nocturn ( diagnostic diferential cu dispneea paroxistica
nocturna din insuficienta ventriculara stanga
-Manifestari cardiace:
> Dureri precordiale noncardiace care mimeaza angina pectorala
-Manifestari ORL:
> Arsuri bucale
> Gingivita
> Eroziuni dentare
> Senzatie de corp strain
> Laringita (cea mai frecventa)
> Laringospasm
> Otita medie
 > Sinuzita
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
-Endoscopia digestiva superioara (EDS)
> La toti pacientii cu simptome de alarma pentru BRGE
> La cei care nu raspund la tratament
> Exclude afectiunile asociate (ulcere gastrice, duodenale)
> Permite tratamentul in unele complicatii ale RGE (stenoze, esofag Barett)

Simptome de alarma in BRGE:

o Disfagia
o Odinofagia
o Scaderea in greutate
o Anemia
o HDS
o Istoric de cancer de tract digestiv superior

Esofagita
-apare in 30% din pacientii examinati endoscopic
-majoritatea pacientilor cu RGE au boala de reflux noneroziva (endoscopie negativa)

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA SAVARY MILLER

Stadiul 0 Esofag macroscopic normal
Stadiul I Eroziuni neconfluente eritematoase sau eritemato-exusdative pe
un pliu
Stadiul II Eroziuni multiple, confluente, necricumferentiale, pe mai multe
pliuri
Stadiul III Eroziuni confluente, circumferentiale
Stadiul IV Ulcer, strictura, izolat sau asociat cu II, III
Stadiul V Esofag Barrett ± II - III

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA LOS ANGELES

Grad A Una sau mai multe pierderi de substanta <5mm
Grad B Cel putin o leziune > 5 mm, dar fara leziuni confluente intre 2
pliuri
Grad C Cel putin o leziune confluenta intre unul sau mai multe pliuri,
nedepasind 75% din circumferinta
Grad D Pierdere de substanta (ulcere) > 75% din circumferinta esofagului
-Examenul radiologic baritat
> Valoare diagnostica redusa
> Evidentiaza prezenta herniei hiatale
> Evidentiaza tulburari de motilitate
> Evidentiaza complicatii (stenoze, tumori)

-Monitorizarea pH-ului esofagian

> Cea mai sensibila metoda
> Permite inregistrarea episoadelor de reflux, durata si momentul aparitiei
> Se recomanda in:
o Evidentierea unui RGE acid anormal la un pacient cu endoscopie normala
o Preoperator si postoperator
o Lipsa de raspuns la tratament cu IPP si endoscopie normala
o Durere toracica noncardiaca
o RGE cu manifesteri ORL sau de astm nonalergic

-Scintigrafia cu TC 99m
> la copii pentru aprecierea refluxului si clearance-ului esofagian

-Manometria esofagiana
> se foloseste pentru diagnosticul diferential cu boli rare motorii esofagiene (achalazia)
DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
-Stenozele esofagiene benigne
> factori favorizanti:
o reflux prelungit
o intubatie nazo-gastrica
o gastrectomie
o sclerodermie localizata in 1/3 inferioara a esofagului
o lumen mai ingust de 12 mm
> prevenirea stenozelor peptice se face prin instituire precoce a tratamentului medical

-Esofagul Barrett: inlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioara a esofagului cu epiteliu
metaplazic de tip columnar. Diagnosticul necesita prelevare de biopsie din 4 cadrane la 2 cm
distanta de-a lungul mucoasei Barrett pentru a identifica gradul de displazie, in functie de
care se recomanda atitudinea terapeutica
> se poate complica cu:
o ulceratii
o stenoze
o adenocarcinom
> factori de risc pentru esofagul Barrett:
o hernie hiatala mare
o EC cu segment lung
o Anomaliile mucoasei

-Hemoragia digestiva superioara (HDS)

> Rara, legata de RGE complicat (Ulcere, EB)
> Pierderile de sange sunt cronice
> Anemie hipocroma, feripriva in BRGE complicata

-Adenocarcinom esofagian
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-afectiuni esofagiene:

 Esofagite de alte etiologie (postcaustica, postradica)

o -anamneza si EDS sunt definitorii
 Neoplasmul esofagian
o -EDS cu biopsie si examen histopatologic sunt obligatorii
 Achalazia cardiei
o -lipsa relaxarii a sfincterului esofagian inferior
o -inlocuirea contractiilor primare cu contractii tertiare aperistaltice
o -examen endoscopic
o -cresterea presiunii SEI
o -manometrie + radiologie
 Spasmul difuz esofagian
o -examen radiologic
o -endoscopie
o -manometrie
 Tulburari de motilitate secundare afectiunilor sistemice
o DZ
o Sclerodermie

-afectiuni extraesofagiene

 Angina pectorala
o pH -metrie /24 h
o test Berstein
o pot coexista
 Astmul bronsic
o anamneza si pH-metria transeaza diagnosticul
o pot coexista
 Sindromul algodispeptic, colonul iritabil, dispepsia non-ulceroasa, ulcerul gastric si
duodenal
TRATAMENT
Obiective:
1)Prevenirea, reducerea, disparitia simptomelor de reflux
2)Vindecarea/ameliorarea leziunilor histologice
3)Prevenirea complicatiilor si recurentelor
4)Diminuarea necesitatii interventiilor chirurgicale

1.Regim igieno-dietetic

 Alimentatie fractionata, pranzuri reduse cantitativ si repetate

 Evitarea alimentelor iritante: alcool, ciocolata, cafea, ceai negru, grasimi animale,
tomate, citrice, aluaturi dospite cu drojdie, arahide, dulciuri concentrate
 Evitarea alimentelor fierbinti sau foarte reci
 Evitarea decubitului postpradial
 Recomandari posturale (in timpul somnului capul ridicat la 15 grade)
 Reducerea presiunii intraabdominale
o Renuntarea la corset, brauri, curele
o Regim hipocaloric la supraponderali
o Combaterea constipatiei si a balonariilor
o Evitarea pozitiei de anteflexie
o Combaterea tusei
 Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care scad presiunea
sfincterului esofagian inferior (calciu-blocante, estroprogestative, aminofilina,
anticolinergice, neuropeltice)
2.Tratament medicamentos
Medicatie antiacida
-alcaline pe baza de Al sau Mg
-neutralizeaza aciditatea gastrica, cu cresterea pH-ului esofagian
-inactivarea pepsinei
-administrare: 5-6 prize zilnice la 1 h posprandial

Medicatie antisecretorie
 Blocantii receptorilor hisaminergici H2
(CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, ROXATIDINA)
-administrare: obisnuit preprandial
 Inhibitorii pompei de protoni
OMEPRAZOL 20 mg /zi pana la 40 mg/zi
LANSOPRAZOL 15 mg/zi pana la 30 mg/zi
PANTOPRAZOL 20 mg/zi pana la 40 mg/zi
ESOMEPRAZOL 20 mg/zi pana la 40 mg/zi
DEXLANSOPRAZOL 30 mg – vindeca esofagita dupa 8 saptamani!!!!

Efecte adverse:
o Cefalee, diaree
o Precipitarea oseoporozei, fracturi osoase
o Nefrite interstitiale, hepatite, atrofie gastrica polipi
o Poate precipita evolutia colitei cu Clostridium Difficile

Medicatie prokinetica
METOCLOPRAMID 10 mg x 3/zi cu 30 de min inainte de mese
-efecte de tip extrapiramidal si psihotrop la varstnici
DOMPERIDON 10 mg x 3/zi – mai putine reactii adverse

Medicatia topica de protectie a mucoasei

SUCRALFAT 1000 mg x 4/zi cu 30 de min inainte de mese si la culcare
-indicat in esofagita de grad III sau IV
GAVISCON 10-20 ml x 4/zi in asociere cu antisecretorii posprandial
-activ pe reflux acid si alcalin
STRATEGII DE TIP MEDICAMENTOS
-Strategia step-up: tratament gradual, cu adaugare progresiva la regim a antiacidelor,
prokineticellor, inhibitorii H2 si in cele din urma IPP
-Strategia top-down: preferata in prezent
o IPP in doza standard 6-8 saptamani, cu reducerea ulterioara a dozelor la ½
o Trecere apoi la alte clase de medicamente (prokinetice, antiacide)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
-fundoplicatura Nissen (clasic sau laparoscopic)
> Pacient necooperant, stil de viata neadecvat
> Complicatie ± boala asociata
> Tratament medical insuficient
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
-radiofrecventa
-sutura endoscopica a jonctiunii eso-gastrice

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
1.STENOZELE ESOFAGIENE
-dilatare endoscopica
-laparoscopic sau chirurgical clasic: rezectia stenozei ± corectia herniei + dispozitiv antireflux
2.ESOFAGUL BARRETT
-tratament cu IPP
-supraveghere endoscopica (risc de cancer esofagian)
-rezectie endoscopica mucozala in dislpaziile de grad inalt
-cheomopreventia pentru progresia displaziei (ASPIRINA si INHIBOTIR COX 2)
-factor de risc mare pentru adenocarcinom
-ablatie endoscopica sau chirurgicala
3.TRATAMENTUL ESOFAGITEI ALCALINE
-se intalneste la gastrectomizati sau in atrofia gastrica din anemia Biermer
-in conditii de H Pylori cu gastrita antru si corp
-regin igieno-dietetic similar cu cel din esofagita peptica
-COLESTIRAMINA 1 g x 4/zi
-fara IPP!!!!