ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Ulceratie cronica profunda (depaseste mucoasa musculara) inconjurata de inflitrat inflamator

(ulterior cu fibroza) , localizata la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale, provocata prin digestia
clorhidro-peptidica a mucoasei si avand o evolutie cronica cu acutizari.

PATOGENIE

-conecinta unui dezechilibru intre factorii agresivi si factorii defensivi ai mucoasei

FACTORI DE APARARE FACTORI AGRESIVI

-mucusul Endogeni :
-prostaglandinele (PGE2, PGI2) -acidul clorhidric
> Stimuleaza secretia de mucus si -pepsina
bicarbonati -interventia ROL si a citokinelor proinflamatorii
> In doze mari inhiba secretia de acid si -tulburarile de motilitate gastrica
gastrina -refluxul continutului duodenal prin sfincterul
> Amelioreaza micro-circulatia piloric
-bicarbonatii Exogeni :
-fosfolipidele (surfactantul) -alcoolul
-suprafata celulelor epiteliale -fumatul
-microcirculatia intacta -AINS
-corticoterapia
-stresul (stari septice, arsuri, hipertensiune
intracraniana postraumatica)
Factori genetici
-rude cu ulcer duodenal
-grup sanguin 0

Helicobacter Pylori !

AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
1.Prezumtie clinica :

-Durerea :

> Intensitate variabila ( de la arsura la torsiune)

> Localizata epigastric cu precize de catre pacient : cu doua degete
> Ritmata de alimetantie :
o Precoce (30-60 minute posprandial) – ulcer gastric
o Tardiv (2-4 h pospradial, sau hipertardiv (la 3-4 h postprandial) – ulcer
duodenal (senzatie de foame dureroasa)
 De obicei apare nocturn la orele 0-3 am
> Caracter sezonier:
o primavara si toamna
o durata 2-4 saptamani
> calmata de alcaline si de unele alimente ( in special laptele)
 > alte simptome :
o pirozis
o eructatii
o greata
o constipatie
o varsaturi (calmeaza durerea) (de regula voluntare)
o apetit pastrat sau chiar crescut

2.Confirmarea diagnosticului

> Examen radiologic baritat

o semnul direct: nisa, cu pliuri convergente
o semne indirecte :
 in ulcerul gastric :
→ incizura pe marea curbura
→ hipersecretie gastrica
→ spasm pyloric
 in ulcerul duodenal :
→ hipersecretie gastrica
→ deformara bulbara (in trifoi, in ciocan
> Endoscopie digetiva superioara
> Studiul secretiei gastrice acide
o Ulcere refractare
o Sindrom Zollinger-Ellison
> Afirmarea infectiei cu Helicobacter Pylori
o Test respirator cu uree
o Examen bacteriologic
 Direct: din fragment bioptic prelevat
 Insamantare pe medii de cutura
o Examenul imunologic:
 Serologic: (ELISA)
 Determinarea antigenelor bacteriene in fecale

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC
 Ulcer cardial: dureri posprandiale precoce si simptome esofagiene asociate
 Ulcer piloric si juxtapiloric : dureri asemanatoare ulcerului duodenal, dar varsaturile sunt mai
frecvente din cauza spasmului piloric
 Ulcer posbulbar : dureri cu iradiere in spate care cedeaza greu la alcaline, frecvent cu
hemoragie.

Confirmarea imagistica (radiologica sau endoscopica) este transanta pentru prezicerea

topografiei
DIAGNOSTICUL COMPLICATIILOR
- HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA (HDS)
o Complicatie frecventa.
o Exteriorizata prin hematemeza si/sau melena

Obiectivele evaluarii:

- Stabilirea sediului sangerarii si a tipului (activa sau recenta- oprita)

- Stabilirea gravitatii :
o TAs < 100 mmHg
o FV > 100/min
o Hb < 8g/dl
o Ht < 30%
o PVC <2 cm H2O
o Diureza < 40 ml/h
- Stabilirea riscului recurentei : Criterii endoscopice FOREST de apreciere a riscului recurentei
HDS.
o F 1 : sangerare activa (risc inalt de recurenta)
 1a : sangerare in jet, punctiforma, pulsatila (arteriala)
 1b : prelingere lenta, nepulsatila (arteriolara)
o F 2 : stigmate de sangerare recenta
 2a : vase vizibile
 2b : cheag aderent
 2c : baza leziunii de culoare neagra
o F 3 : absenta stigmatelor de sangerare

- PERFORATIA
o Durere violenta in etajul abdominal superior
→ Progresiva si agravata de orice miscare
→ Obliga la pozitii antalgice
o Sindrom peritoneal
→ Anxietate
→ Greata
→ Varsaturi
o Contractura epigastrica (abdomen de lemn)
o Sonoritate prehepatica
o Absenta zgomotelor intestinale (ileus paralitic reflex)
o Rx pe gol in ortostatism:
→ Hipertransparenta semilunara subdiafragmatica
o Rx pe gol in decubit lateral stang:
→ Hipertransparenta subhepatica
- PENETRATIA
o Necomplicat: leziuni ulceroase la nivelul:
→ Pancreasului
→ Cailor biliare
→ Colon
→ Mezocolon
o Fistulizare in organele cavitare

- SINDROMUL DE INSUFICIENTA EVACUATORIE GASTRICA

o Subiectiv :
→ Satietate precoce posprandiala -> anorexie
→ Varsaturi abundente,continut alimentar de 1-2 zile
→ Sete
→ Scadere ponderala
o Obiectiv :
→ bombarea regiunii epigastrice ± ondulatii peristaltice
→ clapotaj pe nemancate
→ semne de deshidratare :
 limba prajita
 pliu cutanat persistent
o Biologic :
→ Hematocrit crescut
→ Alcaloza hipocloremica
→ Azotemie
→ Hiponatremie si hipopotasemie
o Radiologic :
→ pe gol : nivel hidroaeric intragastric
→ peristaltica disecanta de efort
→ stomac aton, dilatat (,,stomac in chiuveta”) cu reziduu important cu caderea
de bariu ,,in fulgi de nea” si depunere orizontala
→ precizeaza sediul stenozei : piloric sau mediogastric
o Endoscopic:
→ Confirma existenta stenozei
→ Precizeaza sediul
→ Precizeaza etiologia (biopsie)

- TRANSFORAMREA MALIGNA (discutabila +/-)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Esofagita de reflux:

- Dureri epigatrice inalte si reflux gastro esofagian

o Iradiate retrosternal - pirozis
o Asociate cu regurgitatii acide
- Examenul radioscopic gastric (in trendelenburg) si pH-metria esofagiana atesta RGE
- Endoscopia digestive superioara poate evidentia hernia hiatala (ca factor favorizant) sau
esofagita consecutive
- RGE poate acompania ulcerul

Cancerul gastric:

- Aparitie la varste mai inaintate

- Istoric mai scurt
- Anorexie asociata (eventual si disfagie)
- Scadere ponderala
- EDS cu biopsie transeaza diagnoticul

Cancerul duodenal:

- Devine simptomatic cand se complica cu HDS si/sau insuficienta evacuatorie

- In ampulom vaterian:
o icter variabil
o vezicula biliara destinsa, palpabila, nedureroasa ( semn Curvoisier Terrier)
- EDS precizeaza diagnotsicul

Parazitozele intestinale (in special lambliaza)

- Acuze algodispeptice (epigastralgii, faltulenta, greata)

- Anemie si eozinofilie
- Examen parazitologic al sucului duodenal sau al materiilor fecale confirma diagnosticul

Afectiuni bilio-pancreatice cronice

- Pot insotii ulcerul sau pot exista independent

- Sediul durerii este de obicei in hipocondrul drept cu iradiere spre umar

Ischemia intestinala (angorul abdominal)

- Aparitie imediata posprandiala la un pacient cunoscut cu afectare vasculara

- Dureri refractare la tratament antiulceros

Sindromul Zollinger-Ellison

- Declansat de hiperaciditatea extrema conscutiva unei tumori secretante de gastrina

localizate de obicei pancreatic sau duodenal
- Caracteristici:
o Ulcere multiple etajate (gastric, duodenal, jejunal)
o Diaree (80% din cazuri) precedand ulcerul
 o RGE asociat (50% din cazuri)
o Rezistenta la tratamentul cu antiacide in doze obisnuite
→ Dozele mari de tratament cu IPP au eficienta
o Recidiva posoperatorie
o Hipergastrinemie:
→ N=100 pg/ml
→ In sindr Zollinger Ellison = >1000 pg/ml!!!
 Se diferenteaza de valorile din hipoanaclorhidrie din:
o Gastrita atrofica
o Anemia Biermer
o Hiperclorhidrie bazala > 15 mEq/h
o Hiperaciditate gastrica extrema
o Hipercalcemie prin hiperparatiroidism asociat in cazul unor boli autosomale

Sindroamele algice sau algo-dispeptice epigatrice

- Dispepsia nonulceroasa prin tulburari de motilitate

- Hepatita virala acuta la debut
- Colecistita
- Pancreatita acuta
- Colenul iritabil
- Durerile musculaturii parietale (postraumatice)
- Radiculonevrita diabetica
- Debut atipic al IMA
- Tabes
- Saturnism

PROFILAXIE
- Evitarea eforturilor fizice excesive si a stresului
- Administrarea meselor la ore regulate
- Evitarea fumatului, consumului de alcool si a excesului de cafea
- Evitarea medicatiei ulcerogene (AINS, corticoizi)

TRATAMENT
Obiective:

- Ameliorarea simptomatologiei
- Vindecarea ulceratiei
- Prevenirea complicatiilor
- Scaderea numarului de recidive

Tratament igieno-dietetic:

- Repaus la pat: in crizele hiperalgice + spitalizare pentru investigatii si tratament

- Psihoterapie (in functie de caz)
- Medicatia sedativa asociata
 - Evitarea starilor conflictuale
- Suprimarea fumatului
- Interzicerea consumului de AINS
- Dieta: fara condimente iritante, fara alcool, mese fixe in cantitate mica si dese, banane

Tratament medicamentos:

1.Reducerea agresivitatii secretiei clorhidropeptice prin:

1.scaderea secretiei

2.tamponarea aciditatii gastrice (cu alcaline)

2.Cresterea rezistentei mucoasei cu agenti citoprotectori

-bismut coloidal

-sucralfat

3.Tratamentul infectiei cu H. Pylori.

1.1 Reducerea secretiei clorhidropeptice:

-blocarea receptoriilor stimulanti:

 Histaminergici: Blocanti ai receptorilor H2

→ CIMETIDINA: putin folosita azi
→ RANITIDINA: tablete 150 si 300 mg ; sirop 10 ml/300 mg; fiole de 50 mg
 150 mg la 12 ore
 300 mg la 24 ore (seara)
 1 fiola la 6-8 h (im sau iv)
→ FAMOTIDINA: (Pepcin, Ulceran) tablete de 20 mg si 40 mg; buvabil 5ml/40 mg; fiole
de 10mg/ml
 20 mg la 12h
 40 mg la 24 h (seara)
 1 fiola la 12h
→ NIZATIDINA: (Axid) capsule 150 mg si 300 mg
 150 mg la 12h
 300 mg la 24h (seara)

Indicatii: - ulcer duodenal: in criza 4-6 saptamani

-ulcer gsatric: efect mai slab dupa 8 saptamani

-RGE

-Preanestezic

Efecte secundare: -citopenii reversibile (anemie, trombocitopenie, granulocitopenie)

-cefalee, ameteli, greata, mialgii

-rash

-pierderea libidoului si impotenta (la doze mari)

 -aritmii

-stimuleaza producerea de prolactina

-depresie si confuzie la varstnicii cu insuficienta renala sau hepatica

 Colinergici:
o neselective:
→ ATROPINA 1 fiola = 1mg
→ PROPANTELINA (Probantina, Neopepulsan)
o M1 selective: efecte secundare mai reduse.
-durata tratament 6-8 saptamani
→ PIRENZAPINA 25 mg – 2 tb cu 30’ inainte de fiecare pranz principal
(2x2/zi)
→ TELENZEPINA 3 mg – seara la culcare( doza unica)
 Inhibitorii competitivi ai gastrinei:
→ PROGLUMIDA: 1 fiola = 400 mg
 Im sau iv lent asociind cate 400 mg po la pranz si seara timp de 20/zile apoi
400 mg x 3/zi inca 20 de zile
 Blocare directa a pompei protonice: IPP
→ OMEPRAZOL: 40 mg/zi
→ PANTOPRAZOL: 40 mg/zi
→ LANSOPRAZOL: 30 mg/zi
→ ESOMEPRAZOL: 40 mg/zi
Indicatii: -esecul inhibitorilor H2
-ulcerul duodenal, gastric, RGE
-sindrom Zollinger Ellison
-tratament asociat in eradicarea H Pylori
Efecte secundare: -tulburari de tranzit
-urticarie, fotosensibilitate
-tulburari nervoase (astenie, cefalee)
-gastrita atrofica (in administrarea de durata)
-la doze excesive favorizeaza hiperplazie de tip carcinoid a celulelor
endocrine din mucoasa gastrica.

-inhiband direct mecanismele intracelulare activate de acesti receptori.

1.2.Neutralizarea hiperaciditatii gastrice

-compusi pe baza de aluminiu:

→ Hidroxid
→ Carbonat bazic
→ Fosfat
→ Hidroximagneziat

-compusi pe baza de magneziu:

→ Trisilicat
→ Hidroxid
 → Oxid
→ Carbonat

-compusi pe baza de sodiu:

→ Bicarbonat
→ Citrat

-compusi pe baza de calciu:

→ Carbonat
→
o Cresc pH-ul gastric pana la 4
o Neutralizeaza acidul clorhidric
o Blocheaza convertirea pepsinogenului in pepsina acitva (care in duce la scaderea pH-ului)
o Absorb acizii biliari
o Cresc secretia alcalina pancreatica (eliberare de secretina)
o Cresc secretia de PG endogene cu rol protector

Au efecte antagice si favorizeaza inchiderea ulcerului

Mod de administrare:

Doza= 1g din fiecare antiacid in combinatie, acopera necesarul de neutralizare 1000 mEq/zi

6 prize/zi efect de scurta durata: 2-3 ore

Adminisistrare la 1 h si la 3 h postprandial, precum si la ora 23-24 pentru protectia nocturna

Indicatii

Indicatii: -Ulcerul duodenal tratament 4-6 saptamani

-Ulcerul gastric (eficienta slaba)

-RGE

Efecte secundare:

-bicarbonatul de sodiu poate induce alcaloza

-tulburari electrolitice

-tulburari de tranzit

-malabsorbtie de antibiotice, vitamine, digoxin, fier

2.1. BISMUT SUBNITRIC 1 tb=120 mg cu 30’ inainte de micul dejun si pranz 6-8 saptamani
Indicatii: -AHC ulceroasae
-tratamentul cu AINS la persoanele cu AP ulceroase
-ulcerul de stres
Efecte secundare: -diaree -metroragii
 -varsaturi -coloratie brun-negricioasa a gingiilor
-flatulenta -neurotoxicitate
-proabortiv!!! Contraindicat la gravide
2.2.SUCRALFAT (Carafate, Ulcofant) 1b=1 g
-curativ:1 tb cu 1 h inainte de pranzurile principale si inainte de culcare 1gx4/zi 4-8
saptamani
-profilactic: 1 g x 2/zi sau 2 g seara
2.3 PROSTAGLANDINELE (Misoprostol)
-200 ug x 4/zi sau 400 ug x2/zi
2.4 REGLATORII MOTILITATII DIGESTIVE (Metoclopramid) 1tb = 10 mg x3/zi cu 30’
preprandial

STRATEGIE TERAPEUTICA
1. Cura discontinua (de atac) -doze maxime
 Inhibitori de H2
 In caz de esec IPP
Ulcer gastric: 8 saptamani
Ulcer duodenal: 4-6 saptamani
2. Cura continua (long-term) -50% din doza de atac
 Inhibitori de H2
 Sucralfat
Tratament timp de 5-10 ani
3. Cura on-demand -cateva zile in perioada simptomatica
4. Cura asociata cu antibiotice/chimioterapice in cazul infectiei cu H Pylori
 IPP +
 Antibiotic: Amoxicilina sau Claritromicina ±
 Chimioterapie imidazolinic: Metronidazol, Tinidazol ±
 Bismut subnitric
Urmata de cura cu inhibitori de H2 timp de 6-8 saptamani
Schema optima a terapiei antiinfectioase
-Omprazol 20mg x 2/zi
+
-Claritromicina 500 mg x 2/zi timp de 7 zile
 +
-Amoxicilina 1g x 2/zi
-Metronidazol 500 mg x 2/zi
-Tratament IPP:
UD: 4-6 saptamani
UG: 6-8 saptamani

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
1.HDS
-monitorizarea pacientului in ATI
-tratament endoscopic de hemostaza
2.Insuficienta evacuatorie gastrica
-tratament endoscopic – dilatare endoscopica cu sonde cu balonas
-tratamentul infectiei H pylori
-tratament antisecretor cu IPP
Daca aceste secvente terapeutice esueaza atunci tratament chirurgical
3.Tratament chirurgical:
-Ulcer complicat:

 HDS: - soc hemoragic cu insuficenta transfuziei

 Hemoragie recidivanta dupa tratament medical corect
 Perforatie libera (peritonita)
 Penetratie ( in pancreas sau fistulizare in organele vecine)
 Stenoza pilorica, dupa ce tratamentul medical si endoscopic a
esuat
-Ulcer refractar:

 Lipsa compliantei pacientului

 Ulcer posbulbar sau de canal piloric
-Ulcer endocrin: necesita indepartarea tumorii

 Gastrinom
 hiperparatiroidism