Subiect 6.

Carcinogeneza

A. - Initierea, promotia

B. - Celula neoplazica

C. - Progresia, invazia locala si metastazarea

D. - Bazele genetice ale invaziei si metastazarii

E. - Rolul mecanismelor imune in apararea antitumorala. Modificatorii raspunsului biologic.

A. CARCINOGENEZA – initierea si promotia

Tipurile de carcinogeneza umana

Cancerul poate fi considerat ca o alterare a sistemelor care controlează şi reglează diviziunea

celulară, determinând generaţii de celule cu modificări fenotipice progresive, care se
multiplică continuu şi anarhic. Ca urmare, problema esenţială a oncologiei este reprezentată
de elucidarea mecanismelor prin care celula normală este transformată în celulă malignă,
scăpată de sub controlul proliferării normale şi a limitării teritoriale.
Carcinogeneza este definită ca procesul stadial prin care o celulă normală
dobândeşte proprietăţi care permit dezvoltarea fenotipui malign (proliferarea necontrolată,
invazia locală şi metastazarea) sau cascada de evenimente ce conduc la transformarea unei
celule normale, adesea o celulă clonogenică (celula stem),în cancer.
Carcinogeneza este procesul multistadial în care mutaţiile conduc spre dezvoltarea fenotipului
malign. Dezvoltarea fenotipului malign este rezultatul unor interacţiuni multiple între
diverşi factori exogeni şi endogeni (genetici, hormonali, imunologici şi metabolici).
Carcinogenul poate fi definit ca agentul a cărui administrare determină la animalele
de experienţă o incidenţă semnificativ crescută statistic a neoplaziilor, de unul sau mai multe
tipuri histologice, faţă de animalele care nu sunt expuse la aceşti carcinogeni. Studiile
epidemiologice au dovedit că apariţia neoplaziilor este rezultatul agresiunii unor agenţi
carcinogeni care pot fi chimici, fizici şi virali, asociaţi în măsură mai mare sau mai mică cu
acţiunea factorilor endogeni.

Principiile carcinogenezei
- carcinogeneza este un proces multistadial în care, în fiecare etapă au loc numeroase
evenimente genetice.
- există o largă variaţie între indivizi în răspunsul la expunerea de carcinogeni.
- expunerea la carcinogeni este difuză afectând suprafeţe mari (epitelii) care vor fi
predispuse la carcinogeneză în sedii multile având ca rezultat apariţia unor cancere
multiple sau teoria „ carcinogenezei în câmp” ( descrisă iniţial în 1950 în cancerele sferei
ORL)

Carcinogeneza fizică

Carcinogeneza fizică este implicată în etiologia a 5% din cancerele umane.Rolul

radiaţiilor în producerea cancerlor este unul bine cunoscut.
 Radiaţiile ionizante şi ultraviolete (UV) sunt componente ale mediului înconjurător.
Radiaţia este energie. Sunt două forme de energie: energia prin unde sau ca facicule de
particule.
Transferul liniar de energie ( LET: linear energy transfer) este utilizat pentru a
descrie rata prin care energia este absorbită. Specificitatea este descrisă în termenii nivelelor
de energie eliberată de sursa de radiaţii când traversează distanţe fixe.
După natura lor, radiaţiile ionizante se clasifică în:
• Radiaţii electromagnetice: radiaţiile X şi γ (cu caracteristicile enunţate anterior);
• Radiaţiile corpusculare încărcate electric: protoni, particule alfa şi beta. Radiaţiile β
sunt electroni cu viteză mare de deplasare comparabilă cu a radiaţiilor electromagnetice;
• Radiaţiile corpusculare neutre electric (cu masă de repaus şi sarcină electrică nulă)
sunt reprezentate de neutroni. Prin interacţiunea cu nucleii atomilor cărora le cedează energia,
produc protoni de recul, particule alfa şi fragmente nucleare grele ce vor ioniza materia.
Absorţia radaţiilor ionizante în materie se face prin intermediul electronilor puşi în
mişcare de fotonii faciculului incident prin trei mecanisme: efect fotoelectric, efect Compton
şi generarea de perechi. Electronii rezultaţi prin oricare din aceste mecanisme pot provoca
leziuni ale ADN printr-o interacţiune directă şi una indirectă prin intermediul radicalilor OH
rezultaţi prin hidroliza apei cu prodcţia abereantă de ardicali de 02 care lezează ADN.
Leziunile ADN sunt rupturi ale catenelor de ADN ce pot fi simple ( simple strand break -SSB)
când interesează o singură catenă sau duble când sunt întrerupte ambele catene (DSB: double
strand brbreak). Rupturile situate faţă în faţă sau cele separate de numai câteva baze perechi
nu sunt reparabile şi DSB devin cauza principală a efectelor biologice ale radiaţiilor.
Leziunile directe ale ADN induse de radiaţiile ionizante sunt: deleţia primară, translocaţia,
inversia sevenţelor de ADN, rupturi cromozomiale cu defecte de reparare, translocaţii sau
amplificarea secvenţelor de ADN ( mecanisme de activare a oncogenelor). Aceste mutaţii pot
afecta fie gene de control a sintezei ADN sau de reparare a ADN, inducerea instabilităţii
genice. Pentru radiaţiile ionizante, leziunea critică conduce probabil la instabilitatea ADN iar
aceasta, la rândul său la creşterea probabilităţii erorilor în replicarea ADN în cursul ciclurilor
subsevvente. Aceasta are ca finalitate modificări în expresia oncogenelor sau activarea
genelor supresoare tumoral
Evenimentele finale sunt: activarea protoncogenelor şi inactivarea genelor supresoare.

Cancerele induse de radiaţii

Experimentele pe animale ca şi cele istorice umane au arătat că expunerile la radiaţii
ionizante în doze suficiente pot determina inducerea cancerului. Susceptibilitatea diferitelor
ţesuturi este variată, dar riscul de cancerizare este prezent în toate cazurile; intensitatea este
independentă de doză (efect stocastic). Există întotdeauna o perioadă de latenţă între iradiere
şi momentul apariţiei malignităţii. Tumorile solide prezintă perioade de latenţă mai lungi
(continuă să apară şi după 40 de ani postiradiere) în timp ce leucemiile prezintă cele mai
scurte intervale de latenţă.
Bolile genetice asociate cu creşterea susceptibilităţii la cancer radioindus, ataxie-
telangiectazie, cancer mamar familial, retinoblastom ereditar, sindromul carcinomului
bazocelular nevoid sunt asociate cu mutaţiile unei gene supresoare şi risc crescut de cancere
pe zonele iradiate.
Mutaţiile induse de radiaţii pot fi în primul rând punctiforme, apoi deleţii, rearanjări
sau lipsa unei gene în întregime. La locusuri heterozigote autosomale pierderea unei alele în
întregime are ca rezultat pierderea heterozigozităţii la acel locus genetic, într-un procent
ridicat pentru radiaţiile X şi UV.

Radiaţiile ultraviolete (RUV)

 Cancerele de piele sunt cele mai frecvente neoplazii datorate radiaţiilor ultraviolete
(RUV). Pe plan mondial, tumorile cutanate constituie una dintre cele mai frecvente localizări,
în special în regiunile geografice cu cantităţi crescute de RUV. La grupările etnice cu
pigmentare cutanată melanică crescută, incidenţa cancerului cutanat este redusă datorită
efectului protector al melaninei faţă de RUV. UV solare reprezintă un factor de mediu potent
care determină leziuni ale ADN-ului, inducând cancere de piele.
Studiile epidemiologice evidenţiază o relaţie puternică de cauzalitate între expunerea la RUV
(în special RUV-B) şi incidenţa crescută a epitelioamelor cutanate, în special a carcinoamelor
bazocelulare (incidenţă de 5-6 ori mai crescută comparativ cu tipurile scuamocelulare).
Importanţa RUV în etiologia cancerelor de piele la om a fost recunoscută încă din
secolul al XIX-lea când experimentele pe şobolani şi şoareci au indicat faptul că RUV sunt
prezente şi în radiaţiile solare şi sunt responsabile de cancerogeneză. Studiile pe animale au
indicat că RUV (280-520nm) sunt responsabile de inducţia cancerelor de piele atunci când
sunt administrate timp îndelungat.
Radiaţiile UV nu prezintă energie suficientă pentru a produce ionizarea ţesuturilor.
Mecanismul carcinogen invocat este unul direct prin dimerizarea pirimidinelor care determină
mutaţii la nivelul genei supresoare p53 şi un efect imunosupresor prin distrugerea celulelor
Langerhans din stratul dermic pofund care joacă rol d celule prezentatoare de antigen ( APC).
Efectele cancerigene ale RUV depind de lungimea de undă a RUV ( risc maxim între 190-320nm), durata şi
intensitatea expunerii şi de anumiţi factori genetici: grosimea tegumentelor, pigmentarea cutanată care filtrează
radiaţiile).
Radiaţiile ultraviolete induc mutaţii caracteristice proceselor de fotoreacţie, sub forma
dimerizării pirimidinellor de tipul CC-TT, la care se asociază importante mecanisme de
supresie imună. Inducţia tumorală creşte odată o doza administrată în manieră doză-lungime
de undă dependentă imilară cu situaţia din arsurile solare şi porin inducerea dimerilor de
pirimidină în ADN.Carcinogeneza indusă de radiaţiile UV necesită spre deosebire de cea
indusă de radiaţii ionizante, expunri multiple. Numeroase tumori cutanate conţin mutaţii la
nivelul genei p53 care are ca şi consecinţă deficitul de reparare a dimerilor-perechi de
pirimidină.

Radiaţiile infraroşii
Radiaţiile infraroşii au fost incriminate în apariţia cancerelor cutanate prin hipertermie
cronică (Khangri cancer) în Kaşmir, apărut în zona de eritem produs prin aplicarea unui vas
cu cărbuni pentru încălzirea corpului.
Câmpurile magnetice şi electrice
Câmpurile electromagnetice de joasă frecvenţă au fost implicate în riscul de leucemii
la cei expuşi profesional.

Mecanismele carcinogenezei radice

Cancerele umane rezultă ca urmare a activării unor oncogene sau prin deleţia unor
gene supresoare de tumori. Oncogenele pot fi activate prin mutaţii punctiforme, translocaţii
cromozomice sau prin amplificare genică.
Radiaţiile sunt cunoscute ca fiind foarte eficace în determinarea deleţiilor şi
translocaţiilor cromozomice şi mai puţin a mutaţiilor punctiforme. Aceste mecanisme, deşi
seducătoare ca posibilitate de explicare a cancerelor induse de radiaţii, nu au fost demonstrate
în malignităţile umane induse de acestea.
Printre mecanismele de apărare împotriva acţiunii carcinogene a radiaţiilor se numără
şi mecanismul eficient al reparării leziunilor ADN-ului. Cel mai bine cunoscut mecanism este
reprezentat de mecanismul de excizie a nucleotidelor lezate. Acesta este un fenomen de tăiere
şi lipire prin care bazele şi nucleotidele lezate sunt înlăturate.
 Expunerea la fibre minerale- rolul asbestului

Cea mai frecventă formă de cancer asociată cu expunerea la azbest este mezoteliomul malign
dar riscul de cancer bronho-pulmonar este de asemenea crescut. Azbestul este un grup
complex de fibre minerale fiecare cu structură unică şi compoziţie chimică diferită. Fiecare
grup diferă prin reactivitatea chimică.În compoziţia azbestului sunt două subgrupe principale
distincte de fibre: grupul chrisotil ( fibre sepentinate, lungi) şi subgrupul amfiboli (fibre
scurte, drepte cu aspect de baghetă) ce includ: crocidolit, amosit, tremolit, antofilit şi atinolit.
Fibrele de azbest sunt ubicvitare în anumite arii geografice şi devin problematice pentru
sănătatea umană atunci când sunt inhalate. Nu este foarte clar prin ce mecanism ajung pe
suprafaţa pleurei şi iniţiază carcinogeneza. Fibele de azbest sunt citotoxice şi genotoxice.
Aceste pot induce leziuni ale ADN, inclusiv mutaţii prin tip rupturi duble catenare ( double
strand breaks- DSB) Sunt dovezi că fibele de azbest perturbă mitoza şi segregarea
cromozomilor care determină aneuploidie. Majoritatea acestor efecte sunt datorate prceselor
oxidoreductive care eliberează radicalii oxigen reactivi. Suportul acestor modificări este
datorat ionilor de fier prezent în structura chimică a fibrelor de azbest. Pe lângă efectul direct
a radicalilor de oxigehn reactivi, există un efect indirect ca rezultat a fagcitozei fibrelor de
azbest şi inducerea unui răspuns inflamator ca rezultat a eliberării de citokinel. Acest răspuns
inflamator poate facilita creşterea, selecţia clonală şi expansiunea celulelor iniţiate. Pierederea
unei copii a cromozomului 22 este una din cele mai frecvente alterări cromozomiale în
mezoteliomul malign. Au fost de asemenea cmunicate alte modificări cromiomiale incluzând
deleţii ale cromozomilor 1p, 3p,6q,9q,13q, 15 şi 22q.
Analiza tumorilor induse de azbest determină rezultate comune. Prima, este deleţia unei gene
numite CDKN2A, localizată pe cromozomul 9p. A doua mutaţie importantă afectează gena
NF2 (gena neurofibromatozei tip 2, localizată pe cromozomul 22p) mutaţii care sunt adesea
asociate cu pierderea alelei genei NF2 normale ca rezultat a unei singure copii a cromozomuli
22.

Carcinogeneza virală

Cancerele datorate factorilor infecţioşi reprezintă 28% din cazurile înregistrate în ţările puţin
dezvoltate şi mai puţin de 8% în ţările dezvoltate.
Virusurile oncogene se pot clasifica în două mari categorii: virusuri ADN (sau
oncoadnvirusuri) şi virusuri ARN (numiţi iniţial oncoarnvirusuri iar astăzi retrovirusuri
oncogene). Dintre familiile de virusuri ADN descrise, patru sunt mai frecvent asociate cu
cancerele umane.

Virusuri ADN
Virusurile ADN determină de regulă infecţii cu caracter litic. Rezultatul integrării
genomului viral în cel al gazdei este declanşarea proliferării celulare, oncogenele implicate
sunt specifice virusurilor, fără existenţa unor corespondente celulare. Acestea vor determina
transcripţia unor proteine ce interferă cu funcţiile normale ale celulei (antigenul T al virusului
SV40, proteinele E1A sau E1B produse de adenovirusuri).

A. Virusul Epstein-Barr
• Virusul Epstein Barr (EBV) este un membru al subfamiliei herpes virusurilor numită
gammaherpesviridae, cu un ADN viral dublu catenar, cu un genom de 172 de kilobaze ( kb)
conţinând mai mult de 100 de gene. Este unul dintre primele virusuri cancerigene umane,
descris iniţial de D. Burkitt în 1958 la copiii cu limfoame din Africa de Est.
 Există unele argumente puternice pentru asocierea EBV cu carcinomul nazo-faringian.
Infecţia cu EBV nu determină direct cancerul. În întreaga lume, peste 90% din populaţie poate
fi infectată cu EBV înaintea vârstei adulte. În unele ţări endemice, ratele de incidenţă se
apropie de 100%. În ţările în curs de dezvoltare, infecţia cu EBV apare concomitent sau
ulterior malariei, inducând proliferarea limfocitelor B şi o stare de imunodeficienţă ce este în
relaţie cu transformarea malignă şi progresia tumorală. Există şi o alterare cromozomică
constantă care implică genele imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 14 ce sunt
translocate la nivelul secvenţelor adiacente sau în interiorul locusului c-myc de pe
cromozomul 8. Dovezi similare sugerează o asociere între infecţia EBV şi inducerea unor
limfoame B sau unele subtipuri de boală Hodgkin la indivizii imunodeprimaţi, deşi rolul EBV
rămâne să fie precizat.
Infecţia latentă a EBV determină imortalizarea limfocitelor B care pierd capacitatea
diferenţiere terminală. În perioada infecţiei latente EBV exprimă gene: şase proteine
localizate în nucleu ( EBNA) care contribuie la dereglarea creşterii celulare şi oncogeneză.

B. Virusul hepatitic B (VHB)

Virusul hepatitei B ( HBV) şi virusul hepatitei C infectează peste 300 de milioane de
persoane şi 170 de milioane, respectiv, pretudindeni în lume, mai ales în Asia şi Africa.
Dovezile epidemiologice susţin cu tărie o legătură între infecţia cu HBV şi carcinomul
hepatocelular. Dovezile privind rolul etiologic a HBV în inducerea hepatocarcinomului
sunt:
Genomul HBV poate fi identificat în majoritatea cancerelor hepatice la pacienţii din zonele
geografice endemice. Rata de purtător a HBV (HBs Ag) se suprapune pe incidenţa geografică
a carcinomului hepatocelular. În ariile geografice unde infecţia cu HBV este endemică
(precum Taiwan, Senegal, Africa de Sud, Honk Kong, China şi Filipine) incidenţa
hepatocarcinomului este crescută faţă de ţările unde infecţia cu HBV este mai puţin frecventă.
Carcinomul hepatocelular survine obişnuit după decade de la infecţia cronică hepatică cu
HBV care induce leziuni hepatice urmate de regenerare.
Infecţia cronică cu HBV şi ciroza sunt condiţii care conduc la dezvoltarea
hepatocarcinomului. Mecanismul carcinogenezei prin HBV este direct şi indirect.
Mecanismul direct este în relaţie cu integrarea genomulu HBV în ADN celular şi
potenţialul funcţiilor oncogenice exprimate de unele gene virale. Efectul direct relevant este în
relaţie cu expresia genei HBV numită gena X. Această genă codifică o proteină mică cu rol
reglator implicată în transduceea semnalului şi activarea transcripţiei.Gena X poate activa
transcripţional un spectru larg de gene incluzând factorul de creştere epidermal şi
protooncogenele celulare c-myc, c-fos şi c-jun. Proteina X HBVse leagă de gena supresoare
p53 şi inhibând transcripţia p53 şi apoptoza; de asemenea se leagă de componentele
complexului de reparare ADN. Mecanismul indirect este în relaţie cu imunopatogeneza
infecţei cronice HBV. În cursul procesului inflamaţiei coexistente şi regenerarea hepatocitelor
generează prezenţei inflamaţei favorizând acumularea de leziuni gnetice care pot conduce la
transformarea hepatcitelor.

C. Papiloma virusurile umane

Mai mult de 35 de tulpini virale cu tropism genital au fost identificate dintre care tipurile HPV
16, 18,31,33,42 şi 45 sunt asociate cu neeoplaziaintraepitelială (CIN)sau cu cancerul de col
uteri invaziv.
Cancerul cervical este determinat de tipurile HPV de „ risc crescut”( alfa-5,6,7,9,11)
mucosotropic genus alfa. Tipurile implicate cel mai frecvent în cancerele de col ( HPV-
16,18,31,33,35,45,52,58) şi patru tipuri mai puţin constante ( HPV-39,51,56,59) sunt
 clasificate a aparţine grupei 1 de carcinogeneză; riscul cel mai crescut de malignitate este
cel mai crescut pentru tipul HPV-16.
Dovezile pentru această asociere rezidă din următoarele argumente:
• ADN-ul viral al HPV este evidenţiat în 90% din cancerele cervicale;
• În majoritatea cazurilor un fragment de ADN viral este integrat în genomul gazdei.
Virusurile HPV au tropism crescut pentru celulele epiteliului scuamos, iar diferitele
tipuri de HPV au specificitate pentru diferite situsuri anatomice. Această capacitate a HPV de
a prolifera într-un situs anatomic particular poate reflecta o interacţiune specifică între factorii
genetici reglatori şi cei virali implicaţi în transcripţie.
Majoritatea infecţiilor HPV rămân asimptomatice şi sunt eliminate din tractusul
genital în interval de 1-2 ani. Persistenţa virusurilor în keratinocite este necesară pentru
transformarea malignă. Teste actuale de evidenţiere a HPV au demonstrat asocierea
cancerului de col uterin în peste 95% din cazuri, dintre care infecţia HPV 16 şi 18 reprezintă
aproximaiv 68% din cancerele epidermoide de col uterin şi 83% din adenocarcinoame. Toate
tipurile histologice sunt asociate cu infecţia cu HPV. Infecţia cu subtipuri multiple de HPV nu
conferă riscuri suplimentare. Totuşi, infecţia HPV persistentă şi încărcătura virală crescută
creşte riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin.
Genomul HPV poate fi împărţit în două regiuni distincte:
- o regiune iniţială de unde începe transcripţia E („ early”), care codifică proteinele virale
necesare replicării ADN, reglării transcripţiei şi transformării celulare şi conţine 7 gene
numerotate de la E1 la E7.
- o regiune tardivă a replicării L(„late”) cu două gene L1 şi L2.
- Regiunea reglatoare LCR (Long Central Region) sau UCR ( Upstrem Regulatory Region)
care conţine originea replicării ADN şi importante elemente reglatoare ale transcripţei.
Principalele gene transforamante aleHPV 16 sunt genele E6 şi E7.
• Regiunea „early”, E1-E7 codifică proteina virală, implicate în replicarea ADN-ului
viral, reglarea transcripţiei şi transformarea celulară.
• O regiune tardivă „ late”, L1 şi L2 care codifică proteinele capsidei virale.
Studiile conduse pe papilloma virusurile bovine au demonstrat capacitatea transformantă a
două gene: E6 şi E7. Astfel:
• E5 pare să acţioneze în cooperare cu factorul derivat din plachete ( PDGF) ß. Gena
HPV, E5 este incorporată în genomul celular şi este postulat a scădea necesarul de
factori de creştere a keratinocitelor infectate.
• Genele E6 şi E7 joacă un rol în imortalizarea keratinocitelor:
- proteina E6 se combină cu protein-ligaz celulară, ubicviina E6AP şi complexul
rezultat E6/E6AP care acţionează ca o ubicvitin-ligază specifică pentru care
mediază degradarea genei supresoare p53. Semiviaţa biologică a proteinei p53
este redusă de la câteva ore la 20 de minute in vitro celulele imortalizate de E6.
- Proteina E7 acţionează prin intermmediul genei supresoare Rb. În starea
normală, forma hipofosforilată a Rb, care este forma activă previne intrarea
celulei în faza S a ciclului celular. Proteina E7 se leagă de forma
hipofosforilată ( activă) şi o inactivează, permiţând intrarea celulei în faza S şi
oncogeneza.

Tabel 2. Agenţi biologici evaluaţi de International Agency for Reserch on Cancer ( IARC) Working
Group- raport special februarie 2009.

Agent Cancere cu dovezi Alte cancere cu dovezi Mecanisme-evenimente

suficiente incerte implicate stabilite
Virus Esptein Barr (EBV) Carcinom nazo faringian, Carcinom gastric, Proliferare celulară,
limfom Burkitt, limfom carcinom limfom-like inhibiţia apoptozei,
non-hodgkin, limfom instabilitate genomică,
hodgkin limfom nazal cu migrare celulară
celule T,NK
Virusul hepatitei B Carcinom hepatocelular Coloangicarcinom, Inflamaţie, ciroză
( HBV) limfom non-hodgkin hepatică, hepatită cronică
Virus hepatitei C ( HCV) Carcinom hepatocelular, colangiocarcinom Inflamaţie, ciroză
limfom non-hodgkin hepatică, fibroză hepatică
Virusul herpetic al Sarcom Kaposi, limfom Boala Castelman Proliferare celulară,
sarcomului Kaposi primar multicentrică inhibiţia apoptozei,
(KSHV) instabilitate genică,
migraţie celulară
Virusul imunodeficienţei Sarcoul Kaposi, limfom Cancer de vulvă, vagin, Imunosupresie
umane tip-1 ( HIV-1) non-hodkin, limfom penis,,cancere cutanate (acţiune indirectă)
Hodgkin, „ cancer non melanice, carcinom
cervical”, anus, hepatocelular
conjunctivă
Virusul uman papilloma Carcinom de col uterin, Cancer de laringe Imortalizare, instabilitate
tip 16 ( HPV-16)+ vulvă, vagin,penis, anus, genomică, inhibiţia
cavitate orală răspunsului la lezarea
ADN,activitate
antiapoptotică
Virusul uman limfotropic Leucemia şi limfoame cu Imortalizarea şi
pentru celulele T (HTLV- celule T transformarea celulelor T
1)
Helicobacter pilori Carcinom gastric non- Inflamaţia, stres oxidativ,
cardial, limfomul gastric tourn over celular
cu celule B de joasă accelerat şi expresie
malignitate asociat genică, metilare, mutaţii
ţesutului limfoid a
mucoaselor ( MALT)
Clonarchis sinensis Coloangiocarcinomul
Opisthorhis viverini Colangiocarcinom Inflamaţia, stres oxidativ,
proliferare celulară
Schistostoma haemtobium Cancer de vezică urinară Inflamaţie, stres oxidativ

Virusuri ARN (retrovirusuri umane)

Aceste virusuri alcătuiesc un grup vast care are drept caracteristică activarea
reverstranscriptazei, enzimă implicată în transcrierea copiei lanţului ARN monocatenar viral
într-un provirus ADN ce se integrează apoi în genomul celulei infectate. Mecanismele
cancerogenezei virale au fost elucidate iniţial după studiul retrovirusurilor. Acestea includ 3
familii: Oncovirusurile (HTLV-1 şi 2), Lentivirusurile şi Spumavirusurile.
Virusul este format dintr-o catenă ARN care se replică prin generarea unui provirus
ADN sub acţiunea enzimei virale, transcriptaza inversă. Genomul proviral este apoi integrat
în ADN cromozomial al celulei gazdă şi va persista pe toată durata vieţii. Modul de acţiune
este genetic, prin integrare în genomul celulei. Replicarea retrovirusurilor se face prin
reverstranscriptază (ADN polimeraza) dependentă de ARN care va transcrie informaţia virală
sub formă de ADN. Ulterior genomul viral se integrează în cel al gazdei, în mod
semirandomizat, persistând sub formă de provirus. Retrovirusurile nu determină de regulă
uciderea gazdei (HIV este o excepţie) şi numai rareori o transformă tumoral.
Mecanismele posibile de oncogeneză sunt:
Figura
a) direct, în cazul virusurilor acut transformante, clasa I (sarcom 4.3. care posedă
Rous),
Activarea virală a
oncogene (v-onc) şi care produc rapid cancerizarea. Acţiunea directă a retrovirusurilor se
protooncogenei
bazează pe mecanismul de transfer (transducţie) a oncogenelor virale ce determină dobândirea
fenotipului malign de către celula infectată. De regulă, oncogena înlocuieşte una sau mai
multe gene virale esenţiale, astfel că aceste virusuri au o replicare deficitară. Pentru replicare
ele necesită infectare simultană cu un virus helper, cu replicare competentă, care să
suplinească funcţia lipsă.
b) indirect, la virusurile lent transformante, (clasa a II-a, HIV, HTLV) cu perioada de
latenţă mare, de ani, când virusul se inseră aproape de o oncogenă celulară pe care o
activează. Mecanismul activării indirecte (cis) la retrovirusurile lent transformante este
mutageneza inserţională (promotor/enhancer insertion). Aceste virusuri nu transformă celulele
din culturi de ţesuturi. Mutageneza inserţională acţionează prin promovarea şi facilitarea
inserţiei, cedează factori ce stimulează LTR (Long Terminal Repeats) viral, care promovează
transcrierea genei C-onc şi deci, expresia directă a genei de 15-100 ori mai mare decât nivelul
normal.
c) transactivarea retrovirusurilor, mecanism valabil pentru HTLV l (infecţie frecventă
în sudul Japoniei); celulele T poartă markerul CD4. Activarea transcripţiei virale este realizată
de proteina Tax care, concomitent interferează transcripţia unor factori celulari Tax,
determină supresia genei IL-2 şi a receptorilor pentru IL-2, ducând la o stimulare autocrină,
necontrolată a celulei.
La om, singurele retrovirusuri cunoscute cu acţiune cert carcinogenă sunt:
• Virusul leucemiei umane cu celule T tip 1 (HTLV-1). Acest virus a fost identificat în
limfocitele T stimulate cu interleukină-2 (IL-2) şi la pacienţii cu leucemii şi limfoame T ale
adultului. Aceste afecţiuni au constituit prima dovadă că un retrovirus poate determina o
neoplazie la oameni. Virusul se transmite pe linie verticală şi orizontal prin alăptare, transfuzii
de sânge şi contact sexual. Leucemia cu celule T a adultului este endemică în insulele Fuji şi
Caraibe unde infecţia interesează 5-10% din populaţie. Leucemia acută cu celule T survine la
20-30 de ani de la infecţia primară, perioada de latenţă fiind de 10-40 de ani. Numai 25-30%
din indivizii infectaţi cu HTLV-1 fac leucemie acută. O relaţie cauzală între HTLV-1 şi
leucemia cu celule T a adultului (ATL) a fost evidenţiată iniţial prin studiile epidemiologice
ce au demonstrat concentrări în anumite zone geografice, fapt ce a presupus şi intervenţia unui
agent infecţios.
• HTLV tip 2 (1982). Cele două tipuri de genom viral codifică o proteină virală „core”
similară, numită p24 şi prezintă un mecanism comun de activare genică indicând apartenenţa
la aceeaşi familie. Virusul leucemiei umane cu celule T tip 2 (HTLV-2) infectează la om
limfocitele T şi B. Este un agent presupus a fi implicat în etiologia leucemiilor cu celule
păroase (hairy cell leukemia) cu linie celulară T. Prezintă analogie structurală cu HTLV-1 în
proporţie de 60% şi manifestă preferinţă pentru celulele T CD8+.
În concluzie, este încă dificil a afirma cu certitudine că infecţia cu virusuri ARN este
clar asociată cu anumite tipuri de cancere. Cu toate acestea, chiar şi în acele cazuri în care
infecţia virală pare să fie un factor predispozant, prin ea însăşi aceasta este insuficientă pentru
a determina cancerul. În orice caz, există şi alţi factori ce contribuie la apariţia cancerului,
care includ stimularea mitogenică specifică a celulelor, supresia răspunsului imun şi posibil şi
factori genetici. Este clar că o asociere între o infecţie cu anumite virusuri oncogene,
stimularea mitogenică cronică şi o stare concomitentă de deficit imun determină o
probabilitate crescută de apariţie a cancerelor la om.
Trebuie remarcat că HIV care determină SIDA este, de asemenea, un retrovirus lent
(lentivirus) ce infectează limfocitele T, prezentând similitudini structurale cu HTLV. Virusul
HIV infectează limfocitele CD4+ şi determină boala prin efectele imunosupresive. Pacienţii
cu SIDA au risc crescut de a dezvolta sarcom Kaposi şi limfoame nonhodgkin. Aceste cancere
survin ca urmare a efectelor supresive ale bolii SIDA şi nu ca urmare a acţiunii directe a
virusului transformant, deşi pot fi observate şi unele efecte directe de tranformare celulară.
Indiferent de tipul virusului, capacitatea oncogenă a acestora este dată de posibilitatea
integrării în genomul celular a materialului genetic viral. Cancerele umane nu sunt în general
carcinogen-eficiente. Numeroase celule sunt infectate dar puţine vor dezvolta cancere

Carcinogeneza chimică

Carcinogenii chimici sunt cunoscuţi că afectează ADN-ul celular şi induc mutageneza în anumite
condiţii. Deşi din secolul XVIII s-a descoperit faptul că organismul expus la factori chimici complecşi poate
dezvolta cancer, doar după 75 de ani au fost obţinute modele animale pentru studiul carcinogenezei. Prima
observaţie ce a permis asocierea unei substanţe chimice cu un cancer a fost făcută de John Hill care în 1761 a
sesizat o frecvenţă crescută a cancerului nazal la cei ce prizau excesiv tutunul şi dezvoltarea „ polipilor” nazali.
În 1779, Percivall Pott comunica o incidenţă crescută a cancerului de scrot la persoanele care în copilărie au fost
coşari. 100 de ani mai târziu, von Volkmann în Germania şi Bell în Scoţia au observat cancere de piele la
muncitorii a căror tegumente au venit în contact cu taninul sau cu uleiul de parafină (ce conţin hidrocarburi
policiclice aromatice). În 1895, Rehn a raportat dezvoltarea cancerelor de vezică urinară la muncitorii din
industria coloranţilor din Germania. În 1915 Yamagiwa şi Ichikawa au indus cancere de piele la iepuri prin
aplicarea repetată pe pielea urechii acestora a gudronului. Această observaţie şi altele similare au dus la căutarea
agentului activ din praful de cărbune, fiind astfel identificate hidrocarburile policiclice aromate (HAP).

De-a lungul a două secole, sute de substanţe chimice au fost identificate cu potenţial de
transformare a celulelor normale în celule maligne in vitro la animal. Unele sunt produse
sintetice create de industrie ( ex. hidrocarburile policicice aromatice, extrase din
combustibilii fosili sau sunt rezultatul combustei incomplete. Alte substanţe sun produse
sintetice identificate în plante ş organisme mcrobiene. Altele iportante ( inclusiv unele
medicamente) au fost puternic implicate în determinarea cancerelor umane.
Mecanismele de acţiune ale carcinogenilor chimici
Carcinogenii descoperiţi până în prezent se prezintă ca o varietate de structuri chimice
fără similitudini aparente.
Majoritatea carcinogenilor chimici trebuie mai întâi să sufere metabolizarea de către
organism pentru ca ulterior aceşti metaboliţi chimici activi să reacţioneze cu ADN-ul, ARN-
ul şi proteinele celulare.
Cea mai mare parte a xenobioticelor (substanţe chimice nealimentare provenite din
mediul exterior, inclusiv carcinogenii chimici) sunt puţin solubile în apă şi nu pot fi eliminate
direct de către rinichi. Excreţia xenobioticelor depinde de metabolizarea acestora care
comportă în general două etape de metabolizare:
I. Etapa de activare - au loc o serie de reacţii chimice numite reacţii de fază unu care
constau în oxidarea substanţelor chimice, fenomene ce se petrec cu ajutorul enzimelor
oxidative ale sistemului citocromilor P-450. În cursul acestor reacţii iau naştere produşi activi
intermediari (precum epoxizii) care vor realiza legături covalente cu ADN-ul celular.
Sistemul citocromic P-450 este o superfamile de enzime de monooxigenază care cuprinde 200
de gene a căror activitate principală este participarea la activarea substanţelor procarcinogeene
( ex. din fumul de ţigară). Aceste enzime sunt grupate în 17 familii cu numeroase subgrupe
identificate pe baza secvenţei de aminoacizi omologi umanizaţi; familiile CYP1, CYP2 şi
CYP3 sunt implicate în vasta majoitate a recaţilor de metabolizare a xenobioicelor dintre care
isoformele CYP3A4 şi CYP3A5 fiind responsabile de aproximativ 5% din metabolismul
uman al substanţelor. Formele isoforme ale P-450 prezintă profile caracteristice de inducţie
dar şi de inhibiţie. Aceste enzime sunt implicate şi în sinteza endogenă şi deşi sut implicate în
mecanismele protectoare ale xenoboticelor ca reacţii de detoxifiere, totuşi sistemul
citocromic P-450 pot induce activarea de carcinogeni la specii intens elecronofile.
Sunt 57 de gene ae genomului uman care codifică enzimele oxidazelor ( familia CYP), mai
frecvent implicate în activarea carcinogenică sunt CYP1A1, 1A2, 1B1,2A6 şi 3A4.
O mare varietate de carcinogeni chimici precum: aminele aromatice heterociclice, amianzo
coloranţii, PAH, N-nitrozamine şi oleofinele halogenate sunt activate de una din aeste
enzime ale familei CYP.
II. Etapa de metabolizare (de conjugare) - în care are loc transformarea substanţelor
oxidate anterior în derivaţi glucuronid şi sulfat sau conjugarea cu acid mercaptopuric,
compuşii rezultaţi fiind apoi rapid eliminaţi. Nivelul acestor enzime este controlat de
mecanisme genetice. Distribuţia cancerelor la nivelul diferitelor organe reflectă atât nivelul
acestor enzime în ţesuturi cât şi nivelul expunerii la carcinogenii chimici. La om există o
puternică variabilitate individuală a activităţii acestor enzime, ceea ce indică un polimorfism
genetic al metabolismului care se manifestă prin faptul că numai o anumită proporţie a
indivizilor expuşi la agresiunea xenobiotică vor dezvolta o neoplazie. Susceptibilitatea
individuală pentru diverse cancere a putut fi corelată cu unele particularităţi metabolice.
Exemplu este relaţia dintre degradarea debrisoquinei (medicament antihipertensiv utilizat în
anii 1960 în SUA) şi riscul pentru cancerul pulmonar. Indivizii cu o metabolizare lentă a
debrisoquinei (proces controlat de enzimele sistemului citocromilor P-450) prezintă o
probabilitate de 6 ori mai redusă faţă de cei cu metabolizare rapidă. Un aspect asemănător a
fost descris şi în cancerele de sân şi colorectale la care apare un exces de tumori printre
indivizii cu o metabolizare rapidă a arilaminei.
Rolul normal al enzimelor ce acţionează în carcinogeneza chimică este de a converti
componentele străine, lipofile care s-ar acumula în organism, în forme hidrofile ce pot fi rapid
excretate. În tendinţa de a crea compuşi hidrofili, enzimele implicate în metabolismul
xenobioticelor se comportă ca „o sabie cu două tăişuri”. Astfel, în timp ce pe de o parte,
activarea metabolică este esenţială pentru epurarea componentele toxice, pe de altă parte
metaboliţii generaţi sunt înalt reactivi şi determină leziuni celulare.
Fumatul de ţigarete reprezintă un model de carcinogeneză clinică
Epidemiologii atribuie mai mult de 25-40% din totalitatea deceselor prin cancer
fumatului şi în principal fumatului de ţigarete. Acesta se corelează în special cu neoplasmul
bronho-pulmonar, dar şi cu alte tipuri de cancer precum cel al cavităţii bucale, faringelui,
vezicii urinare, laringelui, esofagului.
Mai mult de 3000 de substanţe chimice au fost identificate în fumul de ţigarete dintre care cel
puţin 60 sunt cunoscute ca şi carcinogene pe animale dintre care mai mult de 20 sunt foarte
puternic asociaţi cu dezvoltarea cancerului bronho-pulmonar. Cele mai cunoscute dintre
aceste componente includ: hidrocarburile aromatice policiclice şi nitrozaminele
tabacospecifice ( 4-metilnitrozamino)1-(3-piridyl)-1 butanonă, ambele conducând la mutaţii
genetice prin formarea de legături (adducts).cu ADN. Sunt două grupe de enzime sunt
implicate în formarea de adducts cu ADN: sistemul enzimatic al citocromilor (
ciclooxigenaze), P450 codificat de familia genelor CYP; şi glutation –S transferaze (GST).
Carcinogenii sunt activaţi de enzimele P-450 şi sunt fie sintetizaţi, fie se leagă de ADN
conducând la formarea de adduct cu ADN. Spre deosebire de aceştia, GST detoxifică
carcinogenii intermediari care protejează împotriva formării de adducts. În majoritatea
cazurilor adducts sunt repraţi sunt reparaţi dar uneori când mutaţiile ADN sunt severe, conduc
la declanşarea apoptozei.
Expunerea cronică la componentele fumului de ţigară induce mutaţiile critice la nivelul p53
sau RAS, care conduc la iniţiere sau progresie a bolii neoplazice. Fumul de ţigară induce
leziuni oxidative ale ADN. 8-oxoguanina ADN N-glicozilaza 1 (OGG1) şi, astfel
polimorfismul la nivelul OGG1 va determina reducerea activităţii enzimatice a OGG1 care
estre asociată cu creşterea riscului de cancer pulmonar. Deşi este acceptat că fumul de ţigară
determină cancerul pulmonar nu toţi fumătoii dezvoltă cancer pulmonar. Studiile
epidemiologice au demonstrat că fumătorii prezintă un risc de 14 ori mai crescut de cancer
bronho-pulmonar faţă de nefumători, dar numai circa 11% din marii fumători vor dezvolta
cancer bronho-pulmonar în decursul vieţii. Ca rezultat, unii cercetători au sugerat că factorii
genetici predispun la cancer pulmonr. Relaţia dintre variantele polimorfice ale genelor
implicate metabolismul componentelor fumului de ţigară şi căile de reparare, incluzând P450
şi familia genelor GST şi OGG1, şi riscul de cancer pulmonar dar rezultatele acestor studii nu
sunt concludente. Activitatea redusă a OGG1 se corelează cu riscul crescut de cancer
pulmonar sugerându-se că acele persoane cu activitate redusă a OGG1 ar pute fi bune
candidate pentru programele anti-fumat.
Excepţia de la activarea metabolică expusă anterior o prezintă unele substanţe numite agenţi alkilanţi
(care eliberează radicalul alkil în mediul solubil) precum azot muştarul (mecloretamina) sau nitrozureea, care
sunt electrofile „per se” şi capabile să reacţioneze covalent cu ADN-ul fără a necesita metabolizare celulară.
Deşi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN-ului sau acelaşi agent poate produce mai multe
tipuri de legături, tipul leziunilor ADN este destul de caracteristic pentru a identifica carcinogenii implicaţi.
Principalul sediu de legare este la nivelul poziţiei O 6 al guaninei, situs implicat în împerecherea bazelor,
ceea ce duce la erori de cuplare în momentul replicării ADN. Un alt situs de legare preferenţial este cel al
aminelor aromatice la nivelul C 8 al guaninei, care determină distorsiuni în orientarea spaţială a catenelor ADN.
Natura mutaţiilor reflectă specificitatea chimică a cancerigenilor şi, în acelaşi timp, o anumită genă poate
prezenta mutaţii diferite în funcţie de cancerigenii implicaţi în producerea unor tumori specifice.

Fazele carcinogenezei – iniţierea, promoţia şi progresia tumorală

 Carcinogeneza umană este un proces multistadial atît la nivel fenotipic cât şi genetic
care reflectă alterările genetice conducând la transformarea progresivă a celulei normale spre
o celulă malignă. Acest proces este unul de durată care include mai multe stadii ce pot fi
arbitrar împărţite în: iniţierea tumorală, promoţia tumorală, conversia malignă şi progresia
tumorală.

Figura 4. Demonstrarea experimentală a stadiilor de iniţiere şi promoţie în carcinogeneza

cutanată la şoarece (Pitot):
iniţiator - hidrocarburi policiclice
promotor - ulei de croton

În urma acestor experimente pe pielea de şoarece, ficatul de şobolan şi utilizând şi alte

modele, s-a ajuns la concluzia că intervalul de timp dintre administrarea carcinogenului şi
apariţia tumorii poate fi împărţit în cel puţin trei etape distincte:
• Iniţierea este primul stadiu, care rezultă din administrarea directă a carcinogenului
chimic. Iniţierea este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificări „discrete“ dar
permanente ale ADN–ului celular sau alterarea ireversibilă a structurii genetice a unei
celule, rezultând o celulă cu potenţial evolutiv spre o clonă malignă. Dată fiind abundenţa
agenţilor iniţiatori din mediul extern (alimentari, chimici, fizici) sau intern (hormoni,
particulariţăti metabolice) apariţia uneia sau mai multor celule iniţiate devine o posibilitate
evidentă în toate ţesuturile cu rată crescută de proliferare, fiind necesară cel puţin o mitoză
pentru „fixarea” unei leziuni. Cel puţin trei funcţii celulare sunt importante în iniţiere:
• metabolizarea carcinogenului,
• repararea ADN-ului şi
• proliferarea celulară.
Prin metabolizare, carcinogenii chimici pot fi activaţi sau inactivaţi, repararea ADN-ului
poate corecta sau introduce o bază alterată în genom iar proliferarea celulară este necesară
pentu „fixarea” leziunii. Iniţierea este un proces ireversibil dar nu toate celulele iniţiate vor
evolua spre formarea unei neoplazii, deoarece multe vor muri prin apoptoză. O celulă iniţiată
NU este o celulă tumorală deoarece nu a dobândit, încă, autonomie în ceea ce priveşte
creşterea. Alterarea ADN-ului poate rămâne în stare dormantă toată viaţa, dacă nu va fi
promovată de evenimentele ulterioare (fig. 4.1).
• Promoţia este al doilea pas al carcinogenezei. Promoţia este procesul prin care celula
iniţiată dobândeşte capacitatea de diviziune selectivă şi de expansiune clonală prin
dereglarea creşterii şi diferenţierii. Cu alte cuvinte, promoţia este procesul în care este
stimulată formarea tumorii în ţesuturile ce au fost expuse în prealabil la un agent „iniţiator“.
În general, promoţia poate fi privită ca o expansiune clonală a celulei iniţiate, promovând
genele alterate, celula dobândind un avantaj selectiv de creştere. Promorii celulari prezintă
următoarele trăsături
• Nu sunt mutageni şi nu sunt per se carcinogeni
• Îşi mediază efectele biologice fără activare metabolică
• Determină reducerea perioadei de latenţă pentru formarea tumorală după
expunererea la un iniţiator tumoral.
• Cresc numărul tumorilor formate
• Determină geneza tumori în asociaţie cu un iniţiator a cărui acţiune nu este
suficientă singură să inducă carcinogeneza.

În teoria carcinogenezei generale este implicată o a treia fază numită generic

progresie, în decursul căreia celulele iniţiate şi promovate achiziţionează proprităţile
malignităţii ( invazivitatea locală, angiogeneza, metastazarea).
Progresia tumorală cuprinde expansiunea fenotipului malign şi tendinţa celulelor tumorale de
a achiziţiona caracteristici mai agresive.
În timpul progresiei, tumorile dobândesc abilitatea de a creşte, de a invada ţesuturile
locale şi de a metastaza. Accentuarea instabilităţii genice şi alterarea cariotipului reprezintă
emblemele progresiei.
Fenomenul biologic al progresiei este în relaţie cu apariţia secvenţială a unor subpopulaţii
celulare care diferă în funcţie de mai multe atribute ale fenotipului malign precum:
invazivitatea, rata de creştere, capactatea de metastazare, angiogeneză, cariotip,
responsivitatea hormonală şi susceptibilitata de răspuns la agenţii antineoplazici. Acestea în
ciuda faptului că majoritatea tumorilor umane sunt monoclonale în origine, dar cu timpul
devine evident clinic că devin extrem de heterogene. Angiogeneza şi modificările stromei sunt
de asemenea componente ale progresiei tumorale. La nivel molecular, progresia şi
heterogenitatea asociată este susceptibilă să rezulte prin acumularea independentă a unor
mutaţii multiple care se acumulează independent în diferite celule, ceea ce generează subclone
cu diferite caracteristici. Totuşi, progresia tumorală depinde de asemenea de micromediul
tumoral şi este foarte mult influenţată de modficări ale stromei incluzând angiogeneza care
modulează extensia proliferării celulare, invazivitatea şi potenţialul mtastatic.
Aceste stadii ale carcinogenezei au fost identificate şi în alte ţesuturi decât pielea de
şoarece (ce a devenit un model al evoluţiei tumorale în trepte) precum: ficatul, colonul, vezica
urinară şi pulmonul.(tabel 4.).
Progresia cancerului este derivată din acumularea unor modificari genetice şi
epigenetice. Astfel, unele modificări oncogenice contribuie la instalarea creşterii necontrolate
şi pierderea senescenţei. Alte modificări genetice determină creşterea necontrolată prin
activarea semnalelor stimulatorii de creştere şi a căilor de transducţie. Unele oncogene
determină creşterea necontrolată prin alterarea punctelor de control a ciclului celular.
Creşterea necontrolată poate fi determinată prin dereglarea nivelelor factorilor de transcripţie
ADN. Alte modificări genetice (în afara celor ce determină creşterea necontrolată) sunt
necesare pentru instaurarea fenotipului invaziv şi metastazant. Procesele de invazie şi
metastazare includ cascade multifazice ce implică căi de reglare pozitive şi negative. Invazia
cancerului şi angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate. Instabilitatea genică
predispune la diseminarea malignă. Instabilitatea poate avea loc atât la nivel macrosomal
(cariotipul cromosomial) cât şi la nivel microsomal (secvenţa ADN, copiere, fidelitatea
reparării).
Moştenirea sau dobândirea de mutaţii ale genelor p53, Rb sau în genele de reparare a ADN-
ului pot creşte rata mutaţiilor altor gene (rezultând un fenotip mutator), deci pot accelera
acumularea de mutaţii esenţiale. Substanţele chimice care lezează ADN-ul şi acţionează
ca iniţiatori pot accelera progresia tumorală prin creşterea posibilităţii de apariţie a
mutaţiilor în genele „cheie

INIŢIEREA PROMOŢIA PROGRESIA

Ireversibilă, „cu memorie” Reversibilă, non-aditivă Iniţial reversibilă şi
influenţată de factorii de
mediu, apoi ireversibilă
Originea într-o celulă stem Modificări morfologice
distincte
Diviziunea celulară necesară pentru Dependentă de administra-rea
„fixarea” leziunilor substanţei promotor
Posibilitatea apariţiei Dependentă de factori
spontane exogeni sau endogeni promotori
Fără răspuns sau prag maxim Prag măsurabil, dar efectul
depinde de doza agenţilor
iniţiatori şi promotori
Manifestarea leziunilor depinde de Neoplasmul promovat este Tumori benigne sau maligne
condiţiile ulterioare de promoţie identificabil
Tabelul 4. Caracteristicile biologice ale stadiilor preclinice ale carcinogenezei

Carcinogenii chimici sunt identificaţi prin capacitatea lor de a determina tumori

maligne după administrare. Substanţele care acţionează atât ca iniţiatori cât şi ca promotori
sunt numiţi carcinogeni compleţi.

Cancerul, boală cu mecanisme genetice şi epigenetice

Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea unui număr de

alterări genetice. Procesul este numit oncogeneză. Alterările genetice pot lua forma mutaţiilor
( modificarea în secvenţ codului ADN), deleţii ( pierederea une secţiuni a ADN), amplificări
(copii multiple ale aceleiaşi secvenţe de ADN), dar şi modificări epigenetice ( modificări în
statusul de metilare a ADN, rezultnd în activarea sau supresia unor gene în regiune).
Câteva din principiile fundamentale ale bazelor moleculare ale cancerului descifrate până în
prezent merită reţinute:
I. Leziunile genetice neletale reprezintă nucleul carcinogenezei. Leziunile genetice ( mutaţii)
pot fi dobândite după expunerea acţiunii factorilor de mediu precum: substanţe chimice,
radiaţii sau virusuri, sau sunt moştenite pe linie germinală. Termenul „ mediu” utilizat în
context semnifică orice defect cauzat fie de factorii exogeni sau endogeni ( genetici,
hormonali, imuni) concretizaţi în produşii metabolismului celular. Nu toate mutaţiil sunt
datorate mediului, ci unele pot fi spontane şi stocastice.
II. Tumora poate lua naştere prin expansiunea clonală a unei singure celule precursoare care
prezintă leziuni genetice incurabile ( tumorile sunt monoclonale.
Un neoplasm malign prezintă mai multe atribute fenotipice precum: creşterea excesivă,
invazia locală, capacitatea de metastazare la distanţă. Aceste caracteristici sunt dobîndite în
manieră treptată, în procesul numit progresia tumorală. La nivel molecular, progresia rezultă
din acumularea leziunilor genetice care în unele circumstanţe sunt favorizate de defectele în
mecanismele de reparare ale ADN.
Studiul recent a celulelor stem (matcă, suşă) au condus la contribuţii importante la înţelegerea
carcinogennezei. Celulele stem sunt nediferenţiate şi prezintă capacitatea de autoreînoire
producând la progenitori diferenţiaţi. Celulele stem normale pot reprezenta punctul de plecare
a procesului de carcinogeeză pentru unele cancere atîta timp cât atît celula canceroasă cât şi
cea stem utilizează acelaşi progam molecular de autoreînoire. Celulele stem ar putea dirja
procesul carcinogenezei. De altefel, cancerul este mai susceptibil să se dezvolte în celulele cu
potenţial replicativ (capacitate de diviziune) mai crescută., având o şansă mai crescută de
acumulare a muaţiilor; celulele stem normale continuă să prolifereze perioade lungi de timp.
Concepele descrise pînă acum sugerază că neoplsmul (cancerul) este o boală genetică la nivel
celular.

Concluzii
• Carcinogeneza umană este un proces multistadial atît la nivel fenotipic cât şi genetic
care reflectă alterările genetice ce conduc la transformarea progresivă a celulei
normale spre o celulă malignă.
• Acest proces este unul de durată care include mai multe stadii ce pot fi arbitrar
împărţite în: iniţierea tumorală, promoţia tumorală, conversia malignă şi progresia
tumorală. Iniţierea şi progresia spre malignitate este bazată pe acumularea defectelor
sau mutaţiilor în anumite gene ce codifică factorii de creştere tumorali.
• Cancerul este o boală a alterării expresiei genice cu o arie complexă de evenimente
epignetice, mutaţii genice, rearanjări cromozomiale şi alterare a numărului de
cromozomi.
• Cancerul este o boală cu mecanism genetic la nivel celular. Progresia de la un ţesut
normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de
factori genetici ereditari precum, modificările genetice somatice şi mecanisme
epigeneice.
• Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea unui
număr de alterări genetice. Procesul este numit oncogeneză.
• Alterările genetice pot lua forma mutaţiilor ( modificarea în secvenţa codului ADN),
deleţii ( pierederea une secţiuni a ADN), amplificări (copii multiple ale aceleiaşi
secvenţe de ADN), dar şi modificări epigenetice ( modificări în statusul de metilare a
ADN, rezultnd în activarea sau supresia unor gene în regiune).
• Repararea ADN şi răspunsul celular la modificarea ADN datorată surselor exogene
sau endogene determină rata crescută de mutaţii, conducând frecvent la producerea
cancerului. Mutaţiile moştenite ale ADN determină frecfvent susceptibilitatea la
cancer.

Bibliogafie

1. Nagy V. Etiologia cancerului. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneală. Ed. Medicală Universitară
Iuliu Haţegaanu, Cluj –Napoca 2007: 1-24.
2. Hecht S. Etiology of cancer: tabbaco. In DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA,
Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th
edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:147-244.
3. Carbone M, Barbanti, Brodano G. Viral carcinogenesis. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-
based approach: Springe, New York 2006: 214/ 232.
4. Ostler S,Penn L, Stambolic V. Oncogenes and tumor supresor genes. In Thannock I.F., Hill P.R., Bristow
R.G., Harrington F.(ed) – The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical Division
Publishing, 2005: 123- 142.
5. Ford JM, Kastan MB. DNA damage response pathways. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE,
Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone
Elsevier, Phildelphia PA 2008: 139/152..
6. Miron L. Principiile tratamentului chirurgical oncologic. In Miron L (ed) Oncologie generală. Editura „
Egal” Bacău: 226-236.
7. Surgical Oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M ( eds) Oxford Handbok of Oncology ,
second edition, Oxford University Press 2006: 37- 54.
8. Joosens E, Schrjvers D. Principles of tumor biology. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R (
eds): European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of trnslational reserch. Informa
Healthcare 2007: 31- 38.
9. Choudhury A, Harlin H, Melstedt H. Fundamentals of tumor imunology. In Melstedt H, Schrijvers D,
Bakaloukos D, Greil R ( eds) European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of
translational reserch. Informa Healthcare 2007: 39- 45.
10. Yuspa SH,Shieilds PG. Etiology of cancer: chemical factors. In DeVita Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA,
DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of
oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 203-210.
11. Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF, Hill RP, Bristow
RG, Harrington L ( eds). The basic science of oncology. Forth edition, McGraw-Hill Medical Publishing
Divison, New York 2005: 431-452.
12. Tartour E, Gazagne A, Friedman Wolf-Herve Imunolgie des tummeurs. In: Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J
( eds) Cancerologie fondamentale. John Liberty Eurotext, Paris 2005: 384- 394.
13. Sandovici I., Ştefănescu, Covic M. – Genetica bolii canceroase. În: Covic M. (ed.): Genetica Medicală,
Polirom 2004: 496-515
17. Schultz AW.Molecular Biology of Human Cancers- An Advanced Student’s Textbook, Sringer 2007: 71-
112..
18. Rudon WR. Molecular genetics of cancer. In Ruddon WR(ed) Cancer biology. Fourth edition, Oxford
University Press, New York 2007 :257-399.

B. Celula neoplazică
Proprietăţi caracteristice celulei canceroase

Termenul de termeul de transformare celulară malignă descrie ansamblul de evenimente

care fac ca celula normală să treacă la un status malign. Acesta se poate manifesta în principal
prin diverse modificări:
- morfologice
- biochimice ( pierderea mecanismlor de reglare a proliferării, dereglarea apoptozei)
- biologice ( dobândirea unui fenotip transformat)
- capacitatea de a induce tumori in vitro la animale imunocompetente.
Celulele maligne prezintă următoarele trăsături:
1. Celulele canceroase pot fi identificate prin morfologia lor anormală. Morfologia
celulelor maligne este obişnuit diferită de celula corespondentă normală a ţesutului de origine.
Celulele canceroase tind să fie variabile în dimensiune şi formă. Astfel, celula malignă tinde
să prezinte nucleul mai mare, cu mai mulţi nucleoli, cromatina prezintă aspectul aparent de
„hipercromatic” decât în nucleul normal, cu mai puţină citoplasmă decât celula normală,
raportul nucleu/citoplasmă este frecvent mai mare iar în celula canceroasă nucleolii sunt mai
mari şi mai proeminenţi.
Celulele canceroase demonstrează o mare variabilitate în dimensiuni şi formă. Acestea sunt
dezorganizate în relaţie cu celelalte celule şi pierd unele trăsături caracteristice celulelor
normale.
 2. Celulele canceroase tind să fie mai puţin diferenţiate decât ţesuturile înconjurătoare.
Pot prezenta unele asemănări cu ţesuturile înconjurătoare dar pot fi şi nediferenţiate, făcând
dificilă identificarea ţesutului de origine. Celulele canceroase pierd capacitatea de a-şi
îndeplini funcţiile normale dar câştigă funcţii diferite (capacitate de migrare, sinteză de factori
hormonali care amplifică activităţi specifice organice).
3. Celulele canceroase îşi pierd capacitatea de recunoaştere şi aderenţă la celulele
aceluiaşi ţesut. De asemenea, îşi pierd capacitatea de ancorare la ţesutul similar, permiţând
migrarea spre alte sedii ale organismului.Celulele maligne sunt capabile să crească fără să fie
ataşate de un substrat, exprimând independenţa de anocoraj.
4. Celulele canceroase pierd markeri şi receptori de pe suprafaţă, modificându-şi
activităţile normale şi devenind de nerecunoscut de către sistemul imun, care nu le percepe ca
anormale.
5. Procentul de celule care proliferează într-o tumoră este mult mai crescut decât cel al
celulelor normale cu aceeaşi origine tisulară. Numărul de celule în mitoză este frecvent mai
crescut faţă de celulele normale; astfel, în celula canceroasă frecvent se pot identifica 20 sau
mai multe mitoze la 1000 de celule în timp ce în ţesutul benign sau normal, numărul mitozelor
este de mai puţin de 1 la 1000 de celule. Numărul de celule în ţesutul malign este obişnuit mai
crescut faţă de ţesutul normal iar fracţia ( rata) de proliferare este mai crescută ( ex. măduva
osoasă hematogenă, celule criptelor glandulare din mucoasa gastro-intestinală. Volumul
tumoral de dedublare în timp este variabil şi reflectă tipul tumoral, vascularizaţia, pierderile
celulare şi influenţele hormonale.
6. Celulele canceroase se divid în manieră întâmplătoare, dezorganizată, creând celule cu
leziuni genetice şi alterări structurale şi funcţionale. Mitozele anomale şi aspectul de „ celule
gigante” cu pleomorfism crescut ( variabilitate în formă şi dimensiuni) sau nuclei multipli
sunt mult mai frecvente în ţesutul malign faţă de cel normal.
7. Celulele maligne devin nemuritoare prin alterarea morţii programate (pierderea
funcţiilor genelor supresoare). Aceste nu mai devin susceptibile să sufere apoptoza, o funcţie
care limitează numărul diviziunilor pe care le suferă o celulă normală. Această funcţie previne
ca celulele cu defect să se mai replice ulterior.
Celulele normale prezintă un program autonom de control a numărului finit de diviziuni după
care devin senescente. Mecanismul de control a numărului de diviziuni este efectuat prin
scurtarea unor regiuni terminale de la capătul cromozomilor numiţi telomeri, care se scurteaz
cu ocazia fiecărei diviziuni. Celuleler canceroase menţin de lungimea telomerilor iar alterarea
reglării menţinerii telomerilor determină un potenţial replicativ nelimitat.
8. Majoritatea celulelor canceroase sunt capabile să supravieţuiască cu oxigenare mai
redusă decât celulele normale, permiţând proliferarea chiar în condiţii de deficit de
nutrimente.
9. Creşterea celulelor canceroase depinde de hormoni specifici (ex. estrogeni în cancerul
mamar, testosteron în cancerul de prostată), factori de creştere (ex. factor de creştere
epidermal – EGF), sau enzime (ex. cicline, sau ciclin-kinaze).
10. Evident, prezenţa invaziei în ţesutuile normale poate fi frecvent întâlnită indicând că
tumora a devenit invazivă şi poate deja metastaza.
11. Tumorile rezultate prin proliferarea necontrolată sunt numite în funcţie de ţesutul de
origine. Tumorile maligne îşi derivă numele în funcţie de localizare, comportament, ţesut şi
grad de stimulare a celulelor normale (diferenţiere).
Alte trăsături unice caracteristice celulelor canceroase sunt următoarele:
a. Originea clonală – majoritatea celulelor canceroase par să aibă originea într-o singură
celulă anormală. Unelele cancere provin din clone maligne multiple fie ca efect a cancerizării
„ în câmp” ( în care mai multe celule ale ţestului sunt esxpuse la carcinogen ( ex. mucoasa
căilor aierene la fumători) sau ca rezultat a defectelor moştnite la nivelul anumitor gene.
Toate celulele canceroase la un pacient provin dintr-o singură celulă care conţin o acumulare
de mutaţii cu rol iniţiator, cu alte cuvinte dezvoltarea cancerului este clonală. Este în general
acceptat că cel puţin una din cele 10 la 14 celule ale organismului este necesară a se
transforma pentru a crea o tumoră. Celulele din clona neoplazică în formare acumulează o
serie de modificări genetice şi epigenetice ce conduc la modificări fenotipice, sunt supuse
selecţiei şi, în final, o populaţie a celulelor clonate acumulează suficiente modificări
fenotipice pentru ca acel teritoriu să devină un cancer.
Originea clonală este confirmată de studiul unor markeri genetici (prezenţa
anomaliilor cromozomiale). Clonalitatea tumorilor poate fi măsurată la femeile care sunt
heterozigote pentru markerii genetici ocalizaţi pe cromozomul X, precum enzima glucozo-6
fosfat dehidrogenaza ( G6PD), iduronate-2 sulfataza şi fosfataza glicerat kinaza.
Cea mai frecentă metodă pentru a determina clonalitatea tumorală implică analiza tipului de
metilare adiacentă locusului înalt polimorfic a genei receptorului androgenic (HUMARA).
Frecvenţa polimorfismulzi HUMARA în populaţia generală este mai mare de 90% astfel încît
devine uşor de stabilit clonalitatea indicînd că toate elulele într-o tumoră exprimă aceleaşi
alele. Pentru tumorile cu o translocaţie specifică precum leucemia mieloidă cronică ( LMC),
prezenţa translocaţiei poate fi utilizată pentru a investiga clonalitatea. Receptorul
imunoglobulinei şi rearanjarea genelor receptorului imunoglobulinic şi a genei receptorului
celulei T poate servi ca marker de clonalitate a limfoamelor maligne B şi T.
În concluzie, între dovezile originii clonale ale cancerelor se pot include:
 analiza expresiei genelor localizate pe cromozomul X (gena G6PD);
 analiza cariotipică (prezenţa anomaliilor cromozomiale specifice: deleţii, translocaţii);
 rearanjarea genelor imunoglobulinelor;
 rearanjarea genelor pentru receptorul celulei T;
 mutaţiile oncogenelor specifice;
 mutaţiile genelor supresoare tumorale.

b. Instabilitatea genetică - datorită defectelor în repararea ADN a leziunilor ADN care

conduc la heterogenicitatea populaţiei de celule tumorale la nivelul tumorii. Celulele
canceroase produc clone active devin progresiv mai puţin responsive la mecanismele de
control ale proliferării prezentând o capacitae crescută de a supravieţui în mediu străin,precum
în cazul metastazelor.
c. Pierderea inhibiţiei de contact şi creşterea independentă de substrat- celulele normale din
ţesuturile de cultură nu se pot divide dacă nu prezintă un ancoraj la un substrat solid de care
acestea aderă. Celulele normale îşi blochează diviziunea dacă ating un substrat confluent
monocelular, chiar dacă mediul de cultură conţine toţi factorii de creştere şi substanţele
nutritive necesare pentru diviziunile ulterioare. Celulele canceroase pot creşte independent
într-un mediu semisolid fără necesitatea unui substrat de aderenţă; acestea continuăă să
prolifereze chiar înafara unui substrat monostrat în cultura celulară.
d. Proliferarea progresivă independentă de factorii de creştere şi substanţele nutritive a fost
observată în celulele de cultură. Celulele canceroase se pot autodistruge prin continuarea
diviziunii chiar şi după consumarea factorilor nutritivi din mediu de cultură, necesari pentru
supravieţuire.
Tumori maligne versus benigne
Termenul de neoplasm ( neo=nou, plasio= creştere) este frecvent utilizat sinonim cu cu
termenul de tumoră semnificând creşterea canceroasă. Este foarte important de reţinut că
tumorile prezintă două tipuri de bază: benign şi malign. Capacitatea de a diferenţia între
benign şi malign este crucială în stabilirea tratamentului şi prognosticului unui pacient.
Următoarele trăsături diferenţiază o tumoră malignă de una malignă:
1. Celulele maligne invadează şi distrug ţesuturile normale din jur. Tumorile benigne
cresc prin expansiune şi sunt obişnuit încapsulate, fără invazia ţesuturilor vecine, pe care însă
le pot comprima, prin efectul de masă, cu consecinţe negative asupra funcţiei acestora putând
pune în pericol viaţa prin compresiunea nervilor, vaselor de sânge sau prin seceţia unor
susstanţe biologic active, precum hormonii, care modifică mecanismele homeostatice
normale.
2. Tumorile maligne tind să migreze pe calea vaselor limfatice şi hematogene spre
ganglionii limfatici şi spre alte ţesuturi ale corpului uman. Tumorile maligne rămân localizate
şi nu metastazează sau pe calea seroaselor în marile cavităţi.

Tabelul 2. Diferenţe între tumorile benigne şi cele maligne

TUMORI BENIGNE TUMORI MALIGNE

Diferenţiate histologic Nediferenţiate (anaplazice)
Mitoze rare Mitoze frecvente
Creştere lentă Creştere rapidă
Circumscrise şi încapsulate Infiltrative şi neîncapsulate
Neinvazive şi compresive Invazive şi distructive
Nemetastazante Metastazante

3. Celulele maligne tind să fie „anaplazice” sau mai puţin diferenţiate decât celulele
normale din ţesuturile de origine. Este posibil ca celulele anaplazice să provină dintr-un
progenitor tisular pluripotent (celulă stem) care a fost blocat într-o etapă precoce de dife-
renţiere. Tumorile benigne sunt de obicei asemănătoare cu ţesuturile în care iau naştere. Unele
celule maligne, iniţial se aseamănă structural şi funcţional cu ţesutul de origine. Ulterior, pe
măsura progresiei procesului malign prin invazia locală şi metastazare, celulele maligne îşi
pierd asemănarea cu ţesutul de origine. Dezvoltarea unei populaţii de celule maligne mai
puţin diferenţiate într-o populaţie de celule normale diferenţiate se numeşte uneori
dediferenţiere. Termenul nu ese probabil corect penru a denumi implicăca o celulă deja bine
diferenţiată dă revină în ecursul procesului de carcinogeneză la un status de nediferenţiat. Este
mai probabil ca originea celulei maligne să fie într-un progenitor comun tisular numit celulă
stem ( suşă) cae prezintă capacitatea de autoreânoire şi nu este încă complet diferenţiată) care
este blocată sau diverted în calea de diferenţiere. Numeroase neoplasme, particular cele cu
creştere rapidă şi invazive se aseamănă puţin cu ţesutul de origine, structural şi funcţional.
Sunt cu alte cuvinte „ nediferenţiate” sau „ puţin diferenţiate”.
4. Tumorile maligne prezintă o rată de creştere mai rapidă decât tumorile benigne.
Odată ce ajung într-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezintă o rată rapidă de
creştere, cu invazia ţesuturilor înconjurătoare în decurs de săptămâni sau luni, spre deosebire
de cele benigne care prezintă o creştere lentă pe parcursul a mai multor ani.
5. Tumorile maligne continuă să crească chiar şi în condiţiile spolierii nutritive a gaz-
dei, ducând în cele din urmă la decesul acesteia. Aceste tumori comprimă şi invadează
ţesuturile vecine, metastazează în organele vitale (creier, măduvă, pulmon, ficat) determinând
compromiterea funcţiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecvente sunt: caşexia,
hemoragia şi infecţiile.
Confirmarea diagnosticului de tumoră malignă se obţine pe baza examenului anatomo-
patologic macro- şi microscopic, completat dacă este cazul de investigaţii de
imunohistochimie sau microscopie electronică.

C. Progresia, invazia locala si metastazarea

 În teoria carcinogenezei generale este implicată o a treia fază numită generic
progresie, în decursul căreia celulele iniţiate şi promovate achiziţionează proprităţile
malignităţii ( invazivitatea locală, angiogeneza, metastazarea).
Progresia tumorală cuprinde expansiunea fenotipului malign şi tendinţa celulelor tumorale de
a achiziţiona caracteristici mai agresive.
În timpul progresiei, celulele tumorale dobândesc abilitatea de a creşte, de a invada
ţesuturile locale şi de a metastaza. Accentuarea instabilităţii genice şi alterarea cariotipului
reprezintă emblemele progresiei.
Fenomenul biologic al progresiei este în relaţie cu apariţia secvenţială a unor subpopulaţii
celulare care diferă în funcţie de mai multe atribute ale fenotipului malign precum:
invazivitatea, rata de creştere, capactatea de metastazare, angiogeneză, cariotip,
responsivitatea hormonală şi susceptibilitata de răspuns la agenţii antineoplazici. Acestea în
ciuda faptului că majoritatea tumorilor umane sunt monoclonale în origine, dar cu timpul
devine evident clinic că devin extrem de heterogene. Angiogeneza şi modificările stromei sunt
de asemenea componente ale progresiei tumorale. La nivel molecular, progresia şi
heterogenitatea asociată este susceptibilă să rezulte prin acumularea independentă a unor
mutaţii multiple care se acumulează independent în diferite celule, ceea ce generează subclone
cu diferite caracteristici. Totuşi, progresia tumorală depinde de asemenea de micromediul
tumoral şi este foarte mult influenţată de modficări ale stromei incluzând angiogeneza care
modulează extensia proliferării celulare, invazivitatea şi potenţialul mtastatic.
Aceste stadii ale carcinogenezei au fost identificate şi în alte ţesuturi decât pielea de
şoarece (ce a devenit un model al evoluţiei tumorale în trepte) precum: ficatul, colonul, vezica
urinară şi pulmonul.(tabel 4.).
Progresia cancerului este derivată din acumularea unor modificari genetice şi
epigenetice. Astfel, unele modificări oncogenice contribuie la instalarea creşterii necontrolate
şi pierderea senescenţei. Alte modificări genetice determină creşterea necontrolată prin
activarea semnalelor stimulatorii de creştere şi a căilor de transducţie. Unele oncogene
determină creşterea necontrolată prin alterarea punctelor de control a ciclului celular.
Creşterea necontrolată poate fi determinată prin dereglarea nivelelor factorilor de transcripţie
ADN. Alte modificări genetice (în afara celor ce determină creşterea necontrolată) sunt
necesare pentru instaurarea fenotipului invaziv şi metastazant. Procesele de invazie şi
metastazare includ cascade multifazice ce implică căi de reglare pozitive şi negative. Invazia
cancerului şi angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate. Instabilitatea genică
predispune la diseminarea malignă. Instabilitatea poate avea loc atât la nivel macrosomal
(cariotipul cromosomial) cât şi la nivel microsomal (secvenţa ADN, copiere, fidelitatea
reparării).

Invazia locală şi metastazarea

Metastazarea este procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din

tumora primară în alte compartimente (organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau
transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un alt organ sau ţesut
cu care acesta nu este în contact anatomic.
Metastazarea şi invazia locală reprezintă trăsăturile biologice esenţiale ale fenotipului malign,
responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice şi a deceselor prin cancer. Aproximativ
30% din pacienţii cu cancer prezintă metastaze la momentul diagnosticului. Dintre pacienţii
oncologici fără metastaze aparente clinic, numai 50% pot fi vindecaţi prin tratamente loco-
regionale (chirurgie şi radioterapie) iar, conform datelor actuale rezultă că aproximativ 60%
din bolnavi prezintă micrometastaze în momentul diagnosticului. Metastazarea devine o boală
distinctă, comună majorităţii cancerelor umane, responsabilă pentru decesul a 90% din
pacienţii cu cancer. Metastazare reprezintă procesul fundamental care diferenţiază tumorile
benigne de cele maligne şi principala problemă terapeutică, deoarece transformă un cancer de
organ într-o boală a întregului organism (sistemică); din acest motiv, terapia de succes a unui
cancer trebuie să includă şi tratamente sistemice ( chimioterapia, terapii moleculare,
hormonoterapia).
Pentru tratamentul pacienţilor cu cancer este necesar de cele mai multe ori asocierea
tratamentelor sistemice (1).

Metastazarea- proces biologic ineficient

Cancerul este clasic privit ca o boală a progresei tumorale prin acumularea de mutaţii
şi conduse de semnalele din micromediu. Metastazarea este un proces multistadial ce constă
dintr-o serie de procese bilogice discrete. Aceste etape permit celulelor tumorale să invadeze
ţesuturile vecine, să intravazeze în vasele de sânge şi limfatice, dobândind mutaţii să
supravieţuiască variaţiilor de mediu, să extravazeze din sistemul circulator sau limfatic în
ţesuturi noi să dezvolte un sistem vascular propriu care să susţină creşterea metastazelor. În
unele cazuri, metastazele pot da naştere la noi metastaze.
Metastazarea este un proce multistadial, dinamic şi complex constând dintr-o serie de procese
biologice subtile interconectate, rezultate din interacţiunea între gazdă şi celulele tumorale.
Fiecare pas în secvenţa metastatică („cascada metastatică) este subiectul unor influenţe
multiple, în care, odată lanţul întrerupt, celula malignă nu poate supravieţui.
Teoretic, toate neoplasmele prezintă capacitatea de a produce metastaze, dar această trăsătură
esenţială a fenotipului malign prezintă o variabilitate considerabilă.
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puţin eficient, fapt demonstrat de
observaţiile clinice şi experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcaţi a
arătat că mai puţin de 0,1% din totalitatea celulelor maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc
şi devin capabile să formeze tumori metastatice secundare. De asemenea, studiile efectuate au
indicat că, deşi metastazele au o origine clonală (provin dintr-o singură celulă), nu toate
celulele sunt capabile să parcurgă toate etapele necesare pentru a da naştere tumorilor
metastatice. Etapa considerată a fi cea mai importantă pentru eficacitatea metastazării este
supravieţuirea celulelor tumorale în circulaţia limfatică sau sanguină. Relativ puţine celule
ajung la organul ţintă după ce au supravieţuit sechestrării iniţiale şi distrucţiei circulatorii
precum şi altor interacţiuni potenţial letale puse în acţiune de organismul gazdă.
Înţelegerea bazelor moleculare ale metastazării reprezintă un moment crucial pentru
dezvoltarea şi utilizarea clinică a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii
metastazelor şi, implicit, vindecării pacienţilor (2).

Etapele metastazării

Metastazarea implică patru etape implicate în „cascada metastatică” derivate din

observaţiile clinice, anatomice şi patologice:
1. Invazia şi motilitatea; ţesuturile normale necesită ca celulele componente să adere la
membranele bazale şi/sau la ţesuturile vecine, să comunice unele cu altele pe calea
unor semnale care asigură menţinerea homeostaziei. Celulele tumorale prezintă
diminuarea adeziunii celulare, ceea ce le face mobile, o proprietate fundamentală a
celulelor metastatice. Celulele tumorale utilizează capacităţile migratorii şi invazive
pentru a acceda stroma extracelulară şi a intra în vasele de sânge şi limfatice.
2. Intravazarea şi supravieţuirea în circulaţie. Odată ce celulele tumorale penetreaă în
vasele de sânge şi limfatice ( inravazare) acestea trebuie să facă faţă barierelor fizice şi
imune. Circulaţia celulelor maligne se face frecvent sub forma embolilor tumorali
care presupune ineracţiunea cu elementele sancvine.
 3. Blocarea (arestul) şi extravazarea. După blocarea în sistemul capilar al diferitelor
organe la distanţă, celulele m,aligne trebuie să extravazeze sau să părăsască circulaţia.
Aceasta presupune prin mijloacele fizice care pot rupe capilarele mici ar, mai ales prin
expresia unor proprirăţi invazive pe cae celulele le dobândesc.
4. Creşterea în organe la distanţă. Adaptarea cu succes la noul micromediu de organ
determină creşterea celulelor maligne în sediile metastatice.Capacitatea de a creşte în
organele la distanţă prezintă cel mai mare impact practic dintre toate etapele cascadei
metastatice. Capacitatea tumorii de a adoopta sau a coopta noi semnale determină ca
evoluţia să fie spre recive la distanţă sau celule maligne să treacă înstadiul de
dormanţă. Clinic, numeroşi pacienţi trataţi prin excizia tumorii primare dar cu boală
micrometastatică la momentul diagnosticului vor prezenta o perioadă de latenţă lungă
înainte ca metastazele la distanţă să se dezvolte (3).

Didactic, etapele „cascadei metastatice” sunt:

1. Proliferarea tumorală necontrolată;
2. Detaşarea celulelor din tumora primară;
3. Invazia matricei extracelulare;
∞ Ataşarea (ancorarea);
∞ Distrugerea proteolitică a MB;
∞ Migrarea celulelor maligne prin breşa membranei bazale în stromă.
4. Angiogeneza;
5. Pătrunderea celulelor tumorale în vasele de sânge şi limfatice (metastazare limfatică şi
hematogenă)- intravazarea;
6. Circulaţia celulelor tumorale şi oprirea lor în organe aflate la distanţă;
∞ Metastazarea limfatică;
∞ Metastazarea hematogenă.
7. Supravieţuirea şi transportul celulelor în circulaţie;
8. Extravazarea (scăparea celulelor tumorale din circulaţie);
9. Creşterea şi dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare;
10. Interacţiunea cu mecanismele imune ale gazdei şi rezistenţa la tratament;
11. Generalizarea metastazelor (1,2,3).

O anomalie fenotipică patognomonică este dereglarea controlului ciclului celular.

Transformarea celulei normale într-o celulă malignă depinde de mutaţiile ce au loc în genele
ce controlează progresia normală a ciclului celular. Descoperirea în 1970 a oncogenelor şi a
supraexpresiei acestora a indus concepţia că celulele anormale sunt rezultatul unui semnal de
proliferare intens. Descoperirea în 1980 a genelor supresoare de tumori a sugerat că
anomaliile de creştere survin şi prin scăderea intensităţii semnalelor celulare ce se opun
proliferării.

1. penetrare în vase Tumora primară

detaşare intravazare Faza invaziei locale

intravazare detaşare
2. citemie
 circulaţie Faza circulatorie
3.ataşare pe endoteliu
(oprire –microtrombus) eliberare oprire

4.penetrarea peretelui extravazare Faza

(extravazare) implantării

5.invazie tisulară cu
proliferare celulară micrometastazare

6.angiogeneză şi microme-
tastazare metastazare

Figura 1. Etapele procesului de metastazare

Micromediul tumoral- element de selecţie pentru celulele tumorale

Proliferarea tumorală necontrolată este rezultatul proceselor de carcinogeneză care se

desfăşoară în cursul etapelor premalignă (iniţierea şi promoţia) şi malignă (progresia
tumorală). Primul pas în carcinogeneză este transformarea, în care celulele acumulează
mutaţii în proto-oncogene ceea ce determină dereglarea creşterii celulare şi pierderea funcţei
genelor supresoare cu creşterea nelimitată a speranţei de viaţă a celulelor maligne prin
perturbarea apoptozei În completare, alterările structurale (mutaţiile) ADN şi ale
mecanismelor de reparare ale ADN conduc la scăderea stabilităţii genomice şi promovează
progresia tumorală. În contrast cu transformarea celulară, celulele tumorale trebuie să
depăşească mai multe bariere pentru a metastaza. Micromediul crează bariere externe care
limitează progresia tumorală. Forţele externe create de micromediu includ barierele fizice
precum componentele matricii extracelulare ( MEC), ca şi bariere fiziologice care limitează
difuzarea oxigenului (hipoxia) şi nutrimentele, modificări de pH şi barierele imune
determinate de sistemul imun. Celulele răspund la influenţele micromediului prin modificări
ale expresiei genice astfel încât devin capabile să se adapteze şi să supravieţuiască.Astfel
micromediul tumoral exercită o presiune de selecţie asupra celulelor tumorale ceea ce
conduce la depăşirea acestor bariere şila progresia tumorală.
Hipoxia tumorală este unul factorii declanşatori potenţi ce aparţine micromediului tumoral
asociat cu declanşarea metatazării şi supravieţuirea scăzută. Hipoxia selectează celulele cu
potenţial apoptotic scăzut, creşte instbiltatea genomică, permiţând mutaţii adaptaive rapide.
Hipoxia creşte expresia genelor implicate în transportul glucozei, angiogeneză, metabolism
anaerobiotic, supravieţuire celulară, invazie şi metastazare.
Un număr mare de modificări ale expresieigenice în celulele tumorale sunt mediate de
factorul indus de hipoxie (hipoxia-inductible factor –HIF-1), un factor de transcripţie care este
activat de situaţiile de privarede oxigen precum gene promotoare ale metastazării CXCR4 (
promovează metastazarea organ-specifică), gena LOX (gena lisin-oxidază indusă de hipoxie)
şi gena c-met (4).
 Invazia
Primul pas în procesul metastazării este invazia. Invazia matricei extracelulare este
reprezentată de pătrunderea celulelor maligne prin membrana bazală şi invazia structurilor
adiacente.
Organismul mamiferelor este alcătuit dintr-o serie de compartimente tisulare separate unele de altele
prin matricea extracelulară. Matricea extracelulară este formată din membrana bazală (MB) şi stroma
interstiţială. MB este o barieră biologică foarte eficace, fiind alcătuită din:
• Porţiunea colagenică (formata din colagen de tip IV, rar de tip V);
• Porţiunea necolagenică formată din fibronectină, laminină şi proteoglicani (lanţuri de
glicozaminoglicani legaţi la un nucleu protidic; în MB, tipul de glicozaminoglicani cel mai întâlnit este
heparanul.
Invazia matricii extracelulare este un proces activ care se rezolvă în mai multe etape.
Conform ipotezei celor trei etape, secvenţa evenimentelor biochimice din cursul invaziei
tumorale în matricea extracelulară este următoarea:
A. Modificări de adeziune celulară- detaşarea („ loosing up”) celulelor tumorale din
conglomeratul tumoral şi ataşarea (ancorarea) de componentele matrici extracelulare;
B. Degradarea matricii extracelulare prin distrugerea proteolitică a MB;
C. Migrarea celulelor maligne în stromă.
Primul pas în procesul metzastazării este invazia. Celulele suferă modificări în adeziunile
intercelulare şi celulă-matrice astfel încât pot să se desprindă de tumoră. Achiziţionarea
fenotipului invaziv reclamă modificări în controlul genelor care controleză adeziunea
intercelulară ca şi degradarea matricii extracelulare ( MEC).
A. Adeziunea
Celulele maligne trebuie să interacţioneze cu componentele matricii extracelulare
(colagen, glicoproteine şi proteoglicani) în diferite etape ale cascadei metastatice.
Ataşarea celulei maligne la structurile MB se face în mod normal prin intermediul unor
structuri numite „molecule de adeziune” (adhesion molecules). Dintre moleculele de adeziune
exprimate la suprafaţa unei celule normale, care se regăsesc şi pe suprafaţa celulelor maligne,
cele mai cunoscute sunt:
• Receptorii pentru laminină sunt proteine cu rol în adeziunea celulară. Numeroase
celule maligne conţin receptori de înaltă afinitate pentru laminină. Astfel, celulele
canceroase din tumorile de colon şi sân conţin un număr mare de receptori pentru
laminină (neocupaţi) pe întreaga suprafaţă celulară. În contrast cu celulele normale,
receptorii pentru laminină pe celulele intens invazive sunt amplificaţi şi distribuiţi pe
întreaga suprafaţă celulară.
• Integrinele sunt a două clasă de receptori de adeziune la matricea extracelulară. Rolul
integrinelor este alinierea proteinelor de adeziune de la suprafaţa celulei precum
fibronectina cu componentele citoscheletului cum sunt talina sau actina, ducând la
modificarea formei celulei. Celulele tumoraleca şi celulele normale exprimă de
asemenea integrine care sevesc ca receptori pentru numeraose componente ale MEC
incluzând fibronectina, laminina, colagen şi vitronectina. Celulele epiteliale neoplazice
pot exprima nivele crescute de integrine şi produc integrine cae nu sunt prezente şi în
ţesuturile normale. Precum în cazul receptorilor de laminină, pare să existe o corelaţie
între expresia anumitr integrine ( ex integrine α4ß1 pe celulele de melanom) şi
capacitatea acestora e metastazare.
Moleculele de adeziune (CAM) şi caderinele sunt două familii de proteine care
mediază recunoaşterea homeotipică, (celule de acelaşi tip) şi heterotipică (diferite tipri de
celule).
• Caderinele sunt molecule de adeziune celulară calciu-dependente. Familia caderinelor
este împărţită în trei subclase: caderine E (epiteliale), caderine N (neurale) şi caderine
P (placentare). Adeziunile intercelulare sunt mediate de proteinele E-caderine
 exprimate la nivelul joncţiunilor dintre celule. Caderinele leagă celulele prin
intracţiuni proteină-proteină pe domeniul intracelular la catenină şi celălalt capăt la
actina din citoschelet. Modificările în expresia E-caderinelor permite celulelor să se
detaşeze de celulele vecine şi să înceapă migrarea către sistemul vascular sau limfatic
pentru a câştiga un nou teren. Reducerea expresei E- caderinelor este adesa observată
în cancerele agresive ca rezultat a mecanismelor epigenetice de inactivare, degradarea
proteozomilor, clivajul proteolitiic sau mutaţii. Caderinele interacţionează cu
citoscheletul celular via catenine. Cateninele se leagă de asemenea de factorii de
transcripţie şi induc expresia genelor în nucleu. Interacţiunile intercelulare sunt
dispuse în reţele care mediază funcţiile intaracelulare. Celulele tratate cu anticorpii
care blochează funcţia caderinelor devin invazive în geluri de colagen, indicând o
creştere a potenţialului metastatic.
Fenomenul de ataşare a celulelor prin intermediul moleculelor de adeziune se manifestă şi în
timpul circulaţiei celulelor tumorale în vasele de sânge şi al extravazării acestora (1,3,5).

B.Distrugerea proteolitică a membranei bazale

Membrana bazală (MB) este o barieră fizică între celulele epiteliale şi stromă.
Componentele necolagenice precum glicoproteine şi proteoglicani sunt liganzii pentru
integrine permiţând controlul orientării şi semnalizării din interiorul spre exteriorul celulei.
Celulele epiteliale şi stromale produc o mixtură din aceste componente care formează o reţea
densă funcţională în jurul celulelor epiteliale.
În timpul metastazării există o serie de bariere structurale prin care celulele tumorale
trebuie să treacă. Proteoliza barierelor tisulare nu este o proprietate unică a celulelor tumorale,
fiind utilizată şi în procese normale precum implantarea trofoblastului, morfogeneza
embrionară, remodelarea tisulară sau angiogeneza, dar este limitată ca durată şi ca intensitate
şi este controlată la mai multe nivele. Celulele tumorale pot traversa aceste bariere. Prin
modificarea expresiei receptorilor de suprafaţă prin care pot adera de componentele MB. De
exemplu, celulele îi vor creşte expresia integrinelor care se leagă de integrine care lgă
laminina şi colagenul IV. Creşterea expresei moleculei CD4 permite legarea de hialuronan,
un proteoglican din structura MB, observat în mai multe cancere umane
incluzândcarcinoamele decolon metastatic. Reducerea expresiei de kaminină este observată în
carcinoamele de colon puţin diferenţiate.
După ataşarea celulelor tumorale la MB, sunt eliberate enzime hidrolitice ce vor
degrada matricea extracelulară (inclusiv glicoproteinele de adeziune). Liza MB are loc într-o
porţiune localizată foarte aproape de zona de adeziune celulară, unde cantitatea de enzime
proteolitice o depăşeşte pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenţi în matrice şi ser. Enzimele
proteazice sunt direcţionate spre cele două componente ale MB: porţiunea colagenică şi
porţiunea necolagenică. Sistemele enzimatice implicate în proteoliză se pot împărţi în:
• Metaloproteaze;
• Proteaze serice (serin-proteaze);
• Cistein-proteaze şi endoglicozidaze;
• Aspartaze şi treoninaze.
Invazia celulelor tumorale în ţesuturile vecine reclamă activitatea unor proteaze specifice care
degradează MEC şi stroma. Proteinazele serice şi metaloproteinazele de matrice ( MMP)
sunt două familii importante.
Activitatea proteazică a MEC este foate bine reglată de proteinele care îşi inhibă funcţia
1. Metaloproteazele (colagenazele)-(MMP) sunt o familie de proteine transmembranare
capabile să distrugă în anumite condiţii matricea extracelulară şi MB. În funcţie de substratul
pe care acţionează, există 3 subgrupe majore de MMP:
• Colagenazele ce degradează colagenul fibrilar;
 • Stromelizinele ce degradează proteoglicanii şi glicoproteinele;
• Gelatinazele ce sunt active în mod particular asupra colagenului denaturat (gelatina).
Activitatea MMP este înalt reglată la mai multe nivele de către factori biologici activi
precum factorii de creştere, hormonii, oncogenele sau promotorii tumorali.
Sinteza şi activarea metaloproteazelor sunt bine controlate în ţesuturile normale de
către inhibitorii naturali ai proteazelor denumiţi TIMP (Tumor Inhibitory Metalloproteinazis).
Inhibitorii naturali ai proteazelor, precum inhibitorii tisulari ai metaloproteazelor (TIMP) sau
inhibitorii activatorilor de plasminogen, pot funcţiona ca proteine supresoare ce inhibă invazia
tumorală şi metastazarea. La nivelul celulelor endoteliale au fost izolaţi doi membri ai familiei
inhibitorilor de metaloproteaze: TIMP 1 şi TIMP 2 . Normal, toate aceste proteinaze zinc-
dependente sunt înalt reglate la nivele diferite în funcţie de expresia genelor. Mai întâi,
acestea sunt sintetizate ca enzime latente şi necesită clivajul proteolitic pentru a fi activată.
Astfel, inhibitorii endogeni tisulari ( TIMP) regleză funcţia acestora. Perturbarea echilibrului
dintre MMP şi TIMP pot semnaliza debutul invazei.
De exemplu, creşterea expresiei metaloproteinazelor de matrice (MMP) şi creşterea degradării MB.
MMP-1 (numit şi colagenază sau gelatinază) degradează colagenul tip IV şi creşte activitatea metastatică a a
celulelor canceroase. Degradarea MMP din matricea extracelulară stimulează motilitatea celulară şi generează o
paletă largă de peptide bioactive clivate şi eliberarea de factori de creştere celulari şi chemokine. De exemplu,
activitatea MMP eliberează forme active de proteoglicani incluzând heparina, hialuronatul şi condroitin sulfatul.
Familia MMP nu degradează componentele structurale ale MEC dar şi alte proteine care rămân înafara celulei (
ex. factorii de creştere endoteliali), jucând un rol important în procesul de metastazare, inclusiv în angiogeneză
(5,6).

2. Proteazele serice
Proteazele serice participă la invazia locală prin acţiunea asupra componentei
necolagenice a membranei bazale. Tumorile maligne determină activarea factorilor plasmatici
printre care şi activatorii plasminogenului. Activatorii plasminogenului se prezintă sub două
forme:
• Activatori de tip urokinază (descoperiţi în urina umană);
• Activatori tisulari (extraşi din ţesuturile umane).
S-a demonstrat o activitate crescută a proteazelor serice în sarcoamele de părţi moi
(fibrosarcoame), melanoame, cancerele pulmonare şi mamare.

3. Cistein-proteazele şi endoglicozidazele
Cistein-proteazele sunt reprezentate de catepsinele B, L şi D care sunt enzime
lizozomale. Endoglicozidazele sunt enzime cu acţiune asupra proteoglicanilor din structura
matricei extracelulare. Activitatea endoglicozidazelor a fost evidenţiată, în mod particular, în
celulele de melanom.
Într-un interval de două până la opt ore după adeziunea de MB, la punctul de contact
cu celula malignă se produce sub acţiunea acestor enzime o degradare localizată (5).

C. Locomoţia celulelor maligne în stromă

Mobilitatea celulelor maligne prin breşa membranei bazale în stromă este un proces de
mare importanţă, nu numai în invazia locală dar şi în migrarea la distanţă a celulelor maligne.
În etapa invaziei locale locomoţia se produce prin MB spre stromă, la nivelul zonei
proteolizate a matricei extracelulare.
Un eveniment important este emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al
celulei. Pseudopodul serveşte ca organit de direcţionare a mişcării celulei şi ca senzor de
chemotaxie. Inducţia pseudopodului este direcţionată şi reglată de suprafaţa celulei ligand şi
implică o mobilizare coordonată a elementelor citoscheletului ce interacţionează cu suprafaţa
internă a MB. Celula malignă trebuie să-şi adapteze forma la „textura” tisulară adiacentă şi să-
şi genereze o forţă de propulsie necesară pătrunderii şi migrării locale. Aceste două activităţi
sunt îndeplinite cu ajutorul unor organite celulare fibrilare care intră în alcătuirea
citoscheletului. Acestea sunt reprezentate de filamente lungi de actină (cu proprietăţi
contractile) şi vinculina (care leagă filamentele de actină în punctele de contact). În celulele
epiteliale de colon s-a demonstrat că pierderea organizării fibrelor de actină marchează
tranziţia de la formele non-invazive spre formele invazive, maligne. Variantele celulare înalt
metastazante îşi pierd punctele de adeziune determinate de plăcile de vinculină.
Locomoţia celulelor tumorale se produce prin intermediul unor factori diferiţi ca origine care
joacă rol de chemoatractanţi. Chemotaxia semnifică mobilizarea direcţionată prin factori
solubili, spre deosebire de haptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce
semnifică o motilitate întâmplătoare. Aceste proprietăţi sunt mediate printr-o varietate de
factori derivaţi din tumoră şi din ţesuturile gazdei precum:
• fagmente de colagen;
• fragmente de complement;
• factori de creştere tumorală: FGF, PDGF, TGF β , IFNα şi β, autotaxina etc;
• fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina şi
colagenul.
Motilitatea celulelor tumorale poate fi direcţionată şi de factori imobili (haptotaxie)
precum laminina şi fibronectina.
Celulele maligne pot să-şi sintetizeze factori de stimulare a locomoţiei: „autocrine
motility factors” (AMF) ce implică activarea fosfolipazelor C şi A 2 . Sinteza de AMF este
controlată de produsul oncogenei H–ras.
În cursul etapelor invaziei locale (ataşare, proteoliză şi locomoţie) se selectează o
populaţie de celule ce aparţin fenotipului invaziv, adică celule capabile să reacţioneze prin
adeziune la colagenul de tip IV, fibronectină şi laminină şi să migreze puternic ca răspuns al
gradientelor de laminină şi fibronectină solubile şi insolubile (7,8).

Angiogeneza

Proliferarea şi supravieţuirea celulelor tumorale este dependentă de un aport

corespunzător de factori nutritivi şi de eliminarea cataboliţilor toxici. După o fază de creştere
„avasculară”, în care nutriţia s-a făcut prin difuziune simplă atâta timp cât MB a fost intactă,
nutriţia celulelor tumorale este periclitată. Tumora are nevoie de propriile vase de sânge
pentru nutriţie şi dezvoltare.
Procesul de angiogeneză (neovascularizaţie) este indus de tumoră printr-o varietate de
factori. Fenomenul de formare a unei reţele vasculare tumorale proprii din vasele
preexistente se numeşte angiogeneză. Angiogeneza este un proces normal, care intervine în
numeroase fenomene precum dezvoltarea placentei, vascularizaţia organelor şi vindecarea
plăgilor.
În aceste condiţii fiziologice, angiogeneza este înalt reglată, fiind activată numai
pentru perioade foarte scurte de timp şi apoi oprită.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemănătoare cu cele normale, dar sunt necontrolate şi
activate aleator. Inducţia angiogenezei este mediată de o multitudine de molecule care sunt eliberate atât de
tumoră cât şi de celulele gazdei precum celulele epiteliale, celulele endoteliale, mezoteliale şi leucocitele. Printre
aceste molecule se regăsesc membri din familia factorilor de creştere fibroblastică (FGF), din familia factorilor
de creştere a endoteliilor (VEGF), familia factorilor de permeabilitate vasculară (VPF), IL 8 , angiogenina,
angiotropina, factorul de creştere epidermal (EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de creştere trombocitar
(PDGF), factorul de transformare (TGFα şi β), factorul de creştere insulinic (IGF 1 ) şi factorul de necroză
tumorală (TNF) - tab. 6.2. Iniţial aceşti factori angiogenetici au fost cunoscuţi sub numele generic de factori
angiogenetici tumorali (TAF) şi au fost descrişi de Folkman şi colaboratorii lui.
Angiogeneza este un proces secvenţial, ce porneşte de la celulele endoteliale ale microcirculaţiei. Pentru
a genera noi vase (angiogeneză) sunt necesare trei etape:
• Distrugerea locală a laminei bazale endoteliale;
• Proliferarea celulelor endoteliale;
• Migrarea celulelor endoteliale de-a lungul laminei densa a MB.
cascade.

Angiogeneza este un proces esenţial ce intervine în mai multe etape ale cascadei metastatice. Studiile de
angiogeneză tumorală au dus la sinteza mai multor factori antiangiogenetici cu un posibil impact în terapia
antitumorală. Studiile recente conduc la ideea că o creştere a densităţii microvascularizaţiei în ariile de
neovascularizaţie tumorală constituie un factor important de prognostic negativ (de exemplu în cancerul mamar).
Tumora malignă primară eliberează peptide cu rol atât angiogenetic cât şi anti-angiogenetic, ce
acţionează asupra endoteliului vascular, stimulându-l să producă noi factori angiogenetici. Aceste peptide
stimulează celulele endoteliale să prolifereze şi să formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse
din tumora primară invadeaza matricea extracelulară; aceste celule intră în circulaţie printre celulele endoteliale
şi extravazează la distanţă. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secretă proprii factori angiogenetici
promovând producerea de noi peptide angiogenetice şi proliferarea celulelor endoteliale, asigurâd astfel
neovascularizaţia metastazei.
Angiogeneza este un proces care începe în timpul vieţii fetale susţinând creşterea
ţesuturilor. În condiţii normale, angiogeneza este iniţiată în anumite procese fiziologice:
ovulaţie, ciclul menstrual, sarcină, vindecarea plăgilor sau patologice: inflamaţie, retinopatie.
Dar angiogeneza joacă un rol esenţial în creşterea tumorală şi metastazare. Creşterea tumorii
la dimensiuni de mai mult de 2 mm în diametru face necesar un aport sporit de oxigen şi
nutrienţi, peste posibilităţile oferite de vasele existente. Când celulele tumorale sunt localizate
la o distanţă mai mare de 200 µm de un capilar, există posibilitatea ca aceste celule să moară.
Această teorie explică de ce, în tumorile solide, de mari dimensiuni, centrul este, adesea,
necrotic.
Există două elemente distincte ale angiogenezei: proliferarea celulară endotelială şi
supravieţuirea noilor vase. Angiogeneza este un proces bine coordonat, balansat de factori
pro- şi anti-angiogenetici. În condiţii normale, balanţa înclină spre fenotipul anti-angiogenetic.
Hipoxia reprezintă principalul stimul al „switch-ului” angiogenetic. HIP1α (hypoxia-inducible
factor 1α) este exprimat şi degradat, în mod normal, de tumori şi, în condiţii hipoxice, această
proteină este stabilizată, inducând expresia anumitor gene, inclusiv VEGF. Gena von Hippel-
Lindau, responsabilă de supresia expresiei genice indusă de hipoxie, este adesea mutată în
celulele tumorale. Alţi determinanţi ai neovascularizaţiei sunt: pH-ul scăzut, hipoglicemia,
inflamaţia cu producerea de ciclooxigenază-2 (COX2) şi prostaglandine. În condiţii hipoxice,
tumora produce şi eliberează multipli factori de creştere pentru a iniţia şi regla angiogeneza.
Printre aceştia se numără VEGFs, bFGF, PDGF, TGF-β-1, PlGF şi angiopoietina-2. Aceşti
factori interacţionează cu receptori tirozin-kinazici de pe suprafaţa multiplelor celule,
incluzând celulele endoteliale şi pericitele. Pericitele sunt celule din peretele vasului, distincte
de celulele endoteliale şi musculare, având rol de susţinere. În majoritatea situaţiilor, mai
mulţi factori de creştere se pot lega cu acelaşi receptor tirozin-kinazic. Datorită acestei
complexităţi, angiogeneza poate fi inhibată pe multiple căi. VEGF şi PDGF sunt factori de
creştere produşi de celulele tumorale şi joacă un rol esenţial în angiogeneză. Familia VEGF
cuprinde 5 membri notaţi de la A la E. Cel mai studiat este VEGF-A, cel mai puternic
stimulator al angiogenezei, inductor al proliferării celulelor endoteliale şi inhibitor al
apoptozei. Acţionează, în principal, în fazele iniţiale ale angiogenezei. Familia receptorilor
VEGFR are trei componenţi: VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3. VEGFR-2 este receptorul
predominant, implicat în proliferarea şi migrarea celulară, inducînd semnale de supravieţuire a
celulelor endoteliale şi a mugurilor vasculari. Blocarea VEGFR-2 induce apoptoza celulelor
endoteliale. VEGFR-1este exprimat pe celulele endoteliale, participând la generarea de
semnale intracelulare proangiogenetice, pe macroface, promovând inflamaţia , deci
metastazarea şi pe celule tumorale, generând semnale ce stimulează supravieţuirea acestora.
Rolul proinflamator al VEGFR-1 a fost incriminat şi în alte procese patologice, incluzând
artrita cronică şi reumatoidă. VEGFR-3 induce semnale care stimulează proliferarea şi
creşterea vaselor limfatice, ceea ce poate amplifica metastazarea ganglionară (locală) şi la
distanţă. PDGFR-β induce semnale în pericite, semnale de maturare, întreţinere şi
supravieţuire a vaselor create. PDGFR-β este un receptor important cu rol în iniţierea
proliferării pericitelor şi în migrarea acestora spre vasele nou formate. Pericitele contribuie la
supravieţuirea celulelor endoteliale prin semnale de contact şi paracrine. Blocarea migrării
pericitelor spre vasul nou format amplifică apoptoza celulelor endoteliale, ca răspuns la
blocarea căii VEGF. La modele animale, blocarea simultană a VEGFR-2 şi PDGFR-β a
rezultat în regresia semnificativă a vascularizaţiei tumorale şi a dimensiunilor acestora.
Inhibarea semnalelor de supravieţuire induse de VEGFR a indus blocarea creşterii tumorale.
Regresia tumorală a fost observată dacă au fost blocaţi ambii receptori.
Inhibarea apoptozei poate fi realizată atât extracelular cât şi intracelular. Anticorpii
monoclonali se pot lega de factorul de creştere sau de domeniul extracelular al receptorului
acestuia, blocând interacţiunea factorului de creştere cu receptorul său. Este posibil ca diferiţi
factori de creştere să acţioneze prin intermediul aceluiaşi receptor.
Inhibitorii RTK se leagă de domeniul intracelular al receptorilor, blocând transducţia
semnalului. Avantajul acestora este că pot bloca trasducţia semnalului indiferent de factorul
de creştere cu care interacţionează receptorul.
Angiogeneza reprezintă un proces complex, multistadial, cu rol esenţial în creşterea şi
metastazarea tumorilor. VEGFR joacă un rol central în proliferarea, migrarea şi
supravieţuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, -2, -3 poate
reprezenta o abordare eficientă în ceea ce priveşte inhibarea angiogenezei. Semnalele induse
de PDGFR-β în pericite permite maturarea, menţinerea şi supravieţuirea vaselor constituite.
Pe modele animale, prin blocarea PDGFR-β şi VEGFR, s-a observat regresia vascularizaţiei
tumorale şi a dimensiunilor tumorii, comparativ cu inhibarea doar a VEGFR. Abordarea
curentă constă în blocarea angiogenezei atât prin anticorpi monoclonali cât şi prin inhibitori
de RTK (1, 9).

Etapele angiogenezei

1. Vasodilataţia şi permeabilizarea vasculară

Angiogeneza reprezintă o serie de evenimente bine coordonate ce debutează cu

vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare, în special ca răspuns la NO. VEGF
este produs în exces ca urmare a stimulării acesteia de către NO. Supraexpresia VEGF
este responsabilă de permeabilizarea vasculară datorită redistribuirii moleculelor de
adeziune (PECAM)-1 (patelete endotelial cell adhesion molecule) şi caderinelor VE
(vasculo-endoteliale). Acest fenomen permite extravazarea proteinelor plasmatice în
spaţiul extracelular şi determină formarea unei matrice necesară înmuguririi celulelor
endoteliale.
2. Degradarea membranei bazale

Pentru a putea migra, celulele endoteliale trebuie să piardă contactul cu celulele

suportive (pericitele) iar matricea celulară înconjurătoare trebuie lizată. Acest lucru
este realizat cu ajutorul unor enzime, printre care şi metaloproteinazele.
Angiopoietina-1 amplifică expresia genelor MMP-2, -3 şi -9 şi inhibă TIMP-2.
3. Proliferarea endotelială şi migrarea celulelor
 Din moment ce calea a fost curăţată, celulele endoteliale proliferează sub forma unei
coloane care pătrunde în spaţiul extravascular. Aceşti tubi endoteliali se dezvoltă ca
nişte corzi, fără lumen. Formarea lumenului este un proces încă neînţeles. Formarea
lumenului poate fi inhibată, natural, de către trombospondina-1.
4. Recrutarea de celule suportive şi fuziunea vasculară

Celulele vaselor de sânge mature necesită prezenţa celulelor suportive (pericite în

vasele mici şi celule musculare netede în vasele mai mari). Acest proces stabilizează
noul vas şi inhibă proliferarea endotelială; este mai puţin exprimat în angiogeneza
tumorală, ceea ce explică structura anormală a vaselor şiformarea de reţele anarhice. O
nouă membrană bazală este formată în jurul vaselor, pentru suport. Faza finală a
angiogenezei, şi anume fuziunea vaselor de sânge, pentru a crea circuite închise, nu
este înţeleasă. Totuşi, vasele de sânge se pot termina „în deget de mănuşă” (dead
ended). Vascularizaţia tumorală anormală este rezultaul dereglării expresei factorilor
de creştere proangiogenetici şi factorilor inhibitori ai angiogenezei, a recrutării
progenitorilor celulari ai angiogenezei din măduva hematogenă şi, în „ memoria”
vasculară a celulelor tumorale.
Spre deosebire de vasele normale, cele tumorale sunt anormale din punct de vedere
structural şi funcţional. Prezenţa celulelor endoteliale aberante şi a pericitelor anormale, care
sunt slab ataşate sau chiar absente şi prezenţa membranei bazale neregulate, contribuie la
formarea vaselor dezorganizate, dilatate şi tortuoase. Ţesut tumoral poate forma un exces de
capilare cu un flux lent, uneori intermitent. Aceste vase pot avea în componenţă chiar celule
tumorale. Micromediul tumoral este caracterizat de hipertensiune interstiţială datorată
hiperpermeabilităţii vasculare, deci vasele tumorale sunt ineficiente in menţinerea gradient-
ului dintre presiunea intravasculară şi interstiţială. Această absenţă a gradientului, asociată
compresiei vasculare dată de celulele tumorale, poate impiedica fluxul fluidelor şi
macromoleculelor. Celulele tumorale devin hipoxice datorită insuficienţei aportului de
oxigen, hipoxia inducând rezistenţă atât la chimioterapie cât şi radioterapie. Terapia
antiangiogenetică poate normaliza vascularizaţia tumorală, permiţând un acces mai bun al
oxigenului şi agenţilor antineoplazici la celulele tumorale. Acest concept al normalizării
vascularizaţiei tumorale poate explica efectul sinergic al terapiei antiangiogenetice şi
chimioterapice.
Celulele tumorale pot dezvolta mecanisme de rezistenţă la terapiile antiangiogenetice:
 Supraexpresia factorilor de proangiogenetici sau activarea unor căi
alternative
 Mutaţiile p53 conferă rezistenţă la hipoxie, ceea ce amplifică instabilitatea
genică
 Celulele tumorale pot mima vasele
 Celulele endoteliale pot dobândi mutaţii

FACTORI PROANGIOGENETICI FACTORI ANTIANGIOGENETICI

VEGF Vascular endothelial growth Thrombospondi
factor n
bFGF Basic fibroblast growth factor Angiostatin
aFGF Acidic fibroblast growth factor Endostatin
PDGF Patelet-derived growth factor Ang-2 Angiopoietin-2
HGF Hepatocyte growth factor IFN-α, IFN-γ Interferon-α,- γ
EGF Epidermal growth factor IL-12 Interleukin-12
TGF-α, TGF- Transforming growth factor α Fibronectin
β and β
TNF-α Tumor necrosis growth factor α TIMPs Tissue inhibitors of
metalloproteinase
PGF Placental growth factor PAI-1 Plasminogen activating
inhibitor 1
Ang-1 Angiopoietin-1 Retinoic acid
IL-8 Interleukin-8 Dopamine

Terapia antiangiogenetică este un exemplu perfect ce ilustreză cum progresele

substanţiale terapeutice rezultă din înţelegerea cunoştinţelor fundamentale despre cancer.
Descoperirea căilor de transmitere a semnalelor şi a reglării acestora a permis dezvoltarea
unor agenţi, cum ar fi: bevacizumab, sorafenib, sunitinib. Conceptul de normalizare a
vascularizaţiei ilustrează faptul că medicina rămâne, încă, o disciplină empirică şi că, chiar şi
cele mai simpliste ipoteze pot conduce la dezvoltarea de terapii eficiente.
Cascada angiogenezei
1. Celulele hipoxice sau ţeuturile lezate produc şi eleiberează factori de creştere angiogenetici (
proteine) care difuzează în ţesuturile de vecinătate.
2. Factorii de creştere angiogenetici ( ex VEGF) se leagă de receptorii endoteliali localizaţi pe
celulele endoteliale sau de vasele de sânge preexistente în vecinătate.
3. Odată ce factorii proangiogenetici se leagă de receptorii lor, celulele endoteliale devin activate.
Semnalele sunt transmise de la suprafaţa celulei endoteliale la nucleu. Maşinăria celulei
endoteliale începe să sintetizeze noi molecule, inclusiv enzime.
4. Enzimele dizolvă mici orificii în membrana bazală a tuturor vaselor de sânge de vecinătate.
5. Celulele endoteliale încep să se dividă ( proliferează) şi migrează prin fantele create în
mengrana bazală a vaselor existente spre ţesutul tumoral ( tumora).
6. Moleculele specializate numite molecule de adeziune ( CAM) sau integrinele ( avb3, avb5)
servesc ca şi crampoane pe care se dezvoltă mugurii vasculari care sunt împinşi înainte.
7. Alte enzime ( meraloproteinaze sau MMP) sunt produse local şi dizolvă ţesuturile din faţa
mugurilor vasculari pe care aceştia se acomodează. Pe măsură ce vasele se extind, ţesutul este
remodelat în jurul vaselor.
8. Celulele endoteliale sub formă de muguri sunt remodelate pentru a forma un tub vascular de
sânge.
9. Tubii vasculari individuali se conectează la ansele vasculare prin care începe să circule
sângele.
10. În final, vasele de sânge nou-formate sunt stabilizate de celulele musculare specializate ( celule
musculare netede, pericitele) care oferă un suport structural. Curgerea sanguină prin vase
începe (3).

Pătrunderea celulelor tumorale în vasele de sânge şi limfatice (intravazare)

Odată aflată în stroma interstiţială, tumora întâlneşte vasele limfatice şi sanguine ale
gazdei (venule, capilare limfatice) sau vasele de neovascularizaţie cu pereţi defectuoşi, uşor
de invadat. Intrarea celulelor tumorale în circulaţie (intravazarea) şi ieşirea acestora din
circulaţie în ţesutul gazdei (extravazare) reprezintă etape critice în procesul metastazării.
Procesul reclamă mai multe etape: celulele tumorale se ataşează de faţa stromală a vasului,
degradarea membranei bazale ( absentă în vasele limfatice) şi trecerea printre celulele
endoteliale ( migrarea transendotelială) în circulaţa sancvină.
Circulaţia celulelor tumorale în vasele de sânge şi limfatice- citemia malignă

Celule canceroase se pot răspândi de-a lungul planurilor tisulare, în ţesuturi şi cavităţi
diverse, dar cele două căi majore de metastazare sunt pe calea vaselor limfatice şi/sau vaselor
de sânge. Din raţiuni de stadializare clinică, metastazele sunt divizate în două grupe; cele în
ganglionii limfatici regionali, privite ca diseminare limfatice şi cele în sedii şi organe la
distanţă, are sunt privite ca urmare a diseminării hematogene. Diferitele tipuri de tumori
prezintă paricularităţi specifice de diseminare. De exemplu, cancerele sferei ORL şi de col
uterin diseminează iniţial spre ganglionii limfatici regionali şi, numai după stadii mai
avansate, spre alte sedii la distanţă, astfel terapiile loco-regionale pot fi curative în stadiile
iniţiale la aceste cancere. Spre deosebire de aceste cancere, cancerul mamar diseminează
precoce în sedii la distanţă ca şi în ganglionii limfatici regionali.
Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice şi sanguine unde acestea
întâlnesc un mediu ostil, ce distruge cea mai mare parte a celulelor tumorale (10).

Metastazarea hematogenă

Circulaţia sanguină şi limfatică reprezintă un mediu foarte ostil pentru celulele

tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circulă
agregate între ele (agregare homeotipică) sau ataşate de trombocite, eritrocite, limfocite
(agregare heterotipică). Aceste embolusuri tumorale sunt acoperite de o peliculă de fibrină cu
rol de protecţie şi ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulaţii. Celulele tumorale
„arestate” în circulaţia sanguină pot supravieţui 2-3 săptămâni. Prezenţa celulelor tumorale în
sânge (citemia) nu semnifică neapărat metastazarea şi prezintă o valoare redusă ca factor
prognostic pentru metastazele clinice. Aşa cum s-a menţionat, majoritatea celulelor tumorale
care intră în circulaţie sunt rapid distruse. Distrugerea celulelor tumorale în timpul citemiei
poate fi atribuită mai multor caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea,
agregabilitatea de suprafaţă şi moleculelor de adeziune, cât şi a unor factori din mediul gazdă,
precum turbulenţele sanguine, celulele NK, macrofagele şi trombocitele. La fel, trecerea
celulelor tumorale prin patul capilar le supune la noi solicitări prin forţele de adeziune şi
oxidul nitric (NO) produs de celulele endoteliale. În mod special, NO determină efecte
multiple ce pot influenţa soarta metastazării: vasodilataţie, agregare plachetară şi efecte
citotoxice asupra macrofagelor.
Celulele tumorae se protejează prin legarea de factori de coagulare inclsiv trombina,
fibrinogenul , factorul de creştere tisular şi fibrina formând emboli. Aceşti emboli tumorali
sunt mult mai rezistenţi atât la capcanele mecanice circulatorii cât şi la atacul celulelor imune.
Capacitatea celulelor tumorale de a rezista morţii celulare este impotantă pe parcursul mai
multor etape ale cascadei metastatice. Mai întâi celulele maligne trebuie să reziste la lipsa de
oxigen şi nutrienţi, să fie capabi să migreze şi să invadeze. Hipoxia creşte potenţialul de
metastazare prin creşterea rezistenţei la apoptoză. Rezistenţa la apoptoză apare ca mecanism
lascăderea oxigenului şi nutrienţilor este instalată ca pierderea funcţiei genei supresoare p53,
creşterea expresiei moleculelor proapoptotice a familiei Bcl-2 şi scăderea expresiei
moleculelor proapoptotice, creşterea factorului de hipoxie tisulară (HIF). Celulele tumorale
hipoxice prezintă o mare rezistenţă la apoptoză şi o capacitate crescută de a supravieţui
perioade suficiente de timp pentru a intravaza.în circulaţie. Apoptoza poate juca un rol în
anoikis (moartea indusă prin pierderea adeziunii celulare). Reistenţa la anoikis este importantă
atât în fazele de intravazare ca şi în timpul procesului de intravazare şi circulaţie. Deşi o
varietate de receptori de tirozinkinaze sunt implicaţi în anoikis, cel mai probabil formarea de
agregate homeotipice şi heterotipice pot promova rezistenţa la anoikis.
• Metastazarea limfatică
Vasele limfatice sunt uşor de penetrat pentru că prezintă MB subţire. Diseminarea se
produce prin locomoţia celulelor maligne şi prin fenomenul de permeaţie, sub forma unor
emboli tumorali compacţi ce invadează limfaticele din aproape în aproape (permeaţia
limfatică). Caracteristic circulaţiei limfatice este prezenţa pe traseul a ganglionilor limfatici.
Metastazarea ganglionilor limfatici urmează dispoziţia anatomică în sensul drenării limfei, în
ordinea distribuţiei staţiilor ganglionare.
Considerat iniţial o barieră mecanică şi imună eficientă în calea diseminării tumorale,
s-a evidenţiat posibilitatea distrugerii celulelor maligne de către celulele imunocompetente din
ganglion, sau dimpotrivă, posibilitatea colonizării maligne a ganglionului, constituind
metastaza ganglionară, cu trecerea ulterioară din ganglion în circulaţia sanguină.
Ganglionii regionali suferă reacţii importante în cursul evoluţiei tumorii; iniţial, apare
histiocitoză sinusală (hiperplazia histiocitară), asociată cu apariţia celulelor dendritice şi a
macrofagelor foliculare care proliferează în centrii germinativi. Metastazarea la ganglionii
regionali este considerată una din primele semneale potenţialului metastatic şi/sau
diseminarea la distanţă.
Există corelaţii între modificările ganglionare şi prognosticul neoplaziei; astfel, prezenţa unei
predominanţe limfocitare paracortico-timodependente şi hiperplazia centrilor germinativi
ar reprezenta o activitate imunogenă, cu prognostic mai bun decât în cazul ganglionilor cu
depleţie limfocitară. Invazia ganglionilor axilari la momentul tratamentului tumorii
primare în cancerul mamar este corelată cu prezenţa metastazelor la distanţă, dar 25% din
pacientele fără imvazia ganglionilor limfatici regionali la momentul tratamentului iniţial
sunt ulterior identificaţi cu metastaze.la distanţă.
Acest subiect este important, deoarece problema limfadenectomiei regionale odată cu
chirurgia tumorii primare a cunoscut diferite atitudini. Prelevarea adenopatiilor regionale
(„sampling” în cancerele de colon, mamar, melanom etc.) nu are un rol terapeutic, ci oferă un
bun element prognostic şi de individualizare a terapiilor antineoplazice (11).

Blocarea celulelor tumorale (sechestrarea), adeziunea şi extravazarea

Odată aflaţi în circulaţie, embolii tumorali se ataşează ferm de stratul intern al intimei
vaselor şi sunt „sechestraţi” în teritoriile capilare ale diverselor organe. După sechestrarea
celulelor tumorale în sânge sau limfă au loc următoarele evenimente:
i) Aderenţa la endoteliu;
ii) Retracţia celulelor endoteliale;
iii) Distrugerea MB vasculare;
iv) Locomoţia celulelor tumorale în parenchimul organului gazdă.

i) Aderenţa la endoteliul vascular

Celulele tumorale se ataşează foarte ferm de peretele vascular dacă există leziuni
discrete ale acestuia. De asemenea, şi alţi factori în afară de cei mecanici sunt implicaţi în
arestul celulelor tumorale la nivelul patului vascular. Astfel, adeziunea celulelor tumorale la
endoteliul vascular se poate efectua prin mecanisme similare cu acelea utilizate de leucocite în
cursul inflamaţiei. Interacţiunea dintre celulele maligne circulante şi endoteliul vascular
implică cinci familii de molecule de adeziune: selectine, membri ai superfamiliei de
imunoglobuline, integrine, proteine bogate în carbohidraţi şi receptori chemochimici.
Suprafaţa celulelor endoteliale conţine o varietate de componente specializate în
adeziune, precum molecule de adeziune nespecifice între care: proteine bogate în carbohidraţi
( precum CD-44), integrine, lectine (substanţe asemănătoare celor vegetale ce se leagă de
structuri carbohidrat bine definite ce reglează aglutinarea trombocitelor), sau specifice
precum: L-CAM, N-CAM (prin mecanism heterofilic).
Selectinele sunt un grup omolog de proteine care cuprine trei grupe: L-selectine, E-
selectine şi P-selectine. Citokinele inflamatorii determină expresia unor P-selectine pe
suprafaţa celulelor endoteliale care permit legarea de leucocite.
Astfel, s-a elaborat teoria conform căreia celula endotelială îşi selectează anumite
variante metastatice prin intermediul glicoproteinelor de suprafaţă.
 Mecanismele de adeziune tumorală sunt similare cu mecanismele de adeziune utilizate
de leucocite precum neutrofile, monocite şi limfocite. De exemplu, limfocitele T sunt
stimulate să migreze către spaţiile extravasculare unde se găsesc antigenele specifice. Celula
endotelială este stimulată să-şi exprime moleculele de adeziune de către IL-1 şi TNF.
Ataşarea iniţială a leucocitelor de peretele vascular este reglată de o familie de molecule de
adeziune numite selectine. Fenomenul de adeziune este un proces complex, ce implică cel
puţin patru familii de molecule de adeziune: integrine, imunoglobuline, selectine şi caderine.
Dintre alte numeroase clase de molecule de adeziune implicate amintim: receptorul CD-44,
integrinele α 5 β 1 şi α 6 β 1 şi β 4 galactozil galactina 3.

ii) Retracţia celulelor endoteliale

Este un eveniment ce are loc la un interval de 1-4 ore de la adeziune. Retracţia
celulelor endoteliale expune suprafaţa MB (stratul subendotelial) la acţiunea celulelor
tumorale. Matricea extracelulară oferă un mediu mult mai bun pentru adeziunea celulelor
tumorale prin componente precum fibronectina, laminina, trombospodina şi altele.

iii) Distrugerea membranei bazale

Mecanismele de degradare ale MB sunt aceleaşi cu cele descrise la „invazia locală”.
Celulele tumorale înalt metastazante eliberează o baterie de enzime proteolitice între care:
colagenaze de tip I şi III, stromelizină, elastază, heparinază, catepsină D şi activatori de
plasminogen. După retracţia celulelor endoteliale, expresia altor integrine favorizează invazia
în ţesuturile înconjurătoare.

iv) Locomoţia celulelor tumorale

Un component al metastazării este migraţia celulelor tumorale. Aceasta a fost
prezentată în mai multe etape ale metastazării şi are loc şi acum după acelaşi scenariu.

Formarea şi creşterea metastazelor în sediile secundare- metastazarea

metastazelor.
Celulele tumorale care au colonizat cu succes în organele secundare sunt capabile să
metastazeze şi să colonizeze alte ogane. Celulele din tumorile metastatice sunt subiectul
stresului micromediului similar cu cel suferit de celulele tumoriii primare şi trebuie să se
adapteze pentru a depăşi obstacolele externe prezente în noul teren. Aceste celule formează
metastaze carefiind capabile de colonizare intrinsecă le permite reluarea însâmânţării în sedii
secundare şi terţiare.
Etapa finală a cascadei metastatice este reprezentată de proliferarea tumorală în sediile
secundare. În cursul procesului metastatic interacţiunea dintre celulele metastatice şi
organismul gazdă este continuă. Semnalele biologice ajunse pe căile autocrine, paracrine sau
endocrine, singure sau în asociere, stimulează sau inhibă celulele tumorale în direcţia
proliferării, ca urmare a echilibrului pozitiv sau negativ dintre reglatori.
Prezenţa factorilor de creştere tisulari inhibitori sau stimulatori este corelată cu
organul specific de metastazare. Sunt cunoscuţi puţini factori stimulatori ai creşterii. Astfel, a
fost izolat un factor stromal ce stimulează creşterea celulelor prostatice în os. Au fost
purificaţi şi izolaţi, de asemenea, o serie de inhibitori tisulari incluzând: TGF β , monostatina,
amphiregulina, produsul genei nm23 (antimetastatică) precum şi WDNM-1 şi 2, cu rol
supresor. Factorii autocrini şi paracrini ce controlează repararea leziunilor tisulare sunt
implicaţi în stimularea proliferării în sediile secundare. Între aceştia au fost identificaţi: TGFα,
factorul de creştere al hepatocitelor (HGF) şi factorul de creştere a celulelor epiteliului de
colon. Aceşti factori eliberaţi de ţesuturi determină şi creşterea celulelor tumorale.
 Celule tumorale invadează stroma organului gazdă şi dezvoltă o reţea vasculară prin
fenomenul angiogenezei, iar apoi reintră în circulaţie, determinând metastaze secundare
(metastazele metastazelor)(12,13).
Colonizarea celulelor metastatice- nişa premetastaică
Datele recente au sugerat că formarea unei „ nişe premetastaice” este esenţială pentru
creşterea celulelor tumorale extravazate. Factorii secretaţi de tumora primară pot stimula
mobilizarea celulelor derivate din măduva osoasă care intră în circulaţie şi rezidă în sediile
viitoarelor metastaze. Aceste celule, derivate diin măduva osoasă exprimă: VEGFR-1, c-
kit, CD-133 şi CD 134 şi cresc angiogeneza în sediile premetastatice. Inhibarea VEGFR-1
poate preveni formrea nişei premetastatice şi progresia metastatică subsecventă.
Precondiţionarea ţesuturilor reprezintă o etapă cheie care ghidează formarea metastazelor
către organele specifice. Creşterea expresiei de fibronectină prin fibroblaşti şi celule
fibrobast-like rezidente în sediile premetastatice. Factorul –cheie în formarea nişei
premetastatice nu a fos încă identificat dar rolul unor factori precum TNFα, TNFß şi
VEGFα a fost demonstrat.
Metaloproteinazele ( MMP) joacă de asemenea un rol în acest proces. De exemplu
VEGF-R1 este necesar pentru inducţia premetastatică a expresiei MMP-9 î celulele
endoteliale şi macrofagele pulmonare prin tumorile primare la distanţă.. Ascest fapt pare să
micromediul din plămân mai compliant pentru invazia celulelor metastaice din plămân şi
celulele metastatice. MMP stromale (MMP-2 şi MMP-9) joacă roluri multiple în procesul de
metastazare (13).

Reglarea metastazelor prin micromediul de organ. Teoriile metastazării

De-a lungul timpului s-au confruntat două teorii cu privire la specificitatea distribuirii
metastazelor în organe:
Teoria specificităţii de organ (seed and soil)
În 1889, S. Paget publica în revista Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate prin
cancer mamar, semnalând că metastazele cele mai numeroase se întâlneau în ficat, pulmon,
os, creier şi suprarenale, în timp ce alte organe ca rinichii, cordul, splina şi muşchii nu
prezentau metastaze. Paget stipula că distribuţia metastazelor nu este întâmplătoare ci
favorizată de anumite particularităţi ale organelor. Teoria se numeşte şi „sămânţă-sol” (seed
and soil)(1,3,4).
Teoria hemodinamică (anatomică)
În 1929, James Ewing (1866-1943) combătea teoria „seed and soil” sugerând că
specificul circulaţiei dintre tumora primară şi metastazare într-un organ secundar este
suficientă pentru a explica distribuţia metastazelor ca rezultat a structurii anatomice a
sistemului vascular (teoria hemodinamică).
Ambele ipoteze sunt corecte pentru că metastazele regionale pot fi atribuite particularităţilor
mecanice şi anatomice, dar metastazele la distanţă sunt în funcţie de tipul de cancer. Datele
recente susţin că metastazarea este un proces înalt selectiv şi nu adaptativ al celulelor
tumorale în ceea ce priveşte angiogeneza, motilitatea, embolizarea, intravazarea,
supravieţuirea în circulaţie, sechestrarea lor în patul capilar şi extravazarea în parenchim.
Celulele tumorale pot adera la microvascularizaţia de organ, dar extravazarea în parenchim şi
creşterea în anumite organe este dictată de o multitudine de factori, între care şi cei specifici
de organ. Astfel, introducerea şunturilor peritoneo-venoase pentru paleaţia ascitei maligne a
creat un experiment natural de studiu al factorilor ce afectează metastazarea. În ciuda intrării
în circulaţie a milioane de celule tumorale, la autopsia pacienţilor nu s-a constatat o creştere a
frecvenţei metastazelor pulmonare. Rezultatele acreditează ipoteza „seed and soil” promovată
de Paget. Se presupune că există o modulare specifică de organ a fenotipului metastatic al
celulelor tumorale (3,4).

Interacţiunea cu mecanismele de apărare ale gazdei şi scăparea de sub controlul

sistemului imun

Deşi celulele tumorale sunt înalt antigenice, gazda nu este capabilă să elimine
metastazele prin mecanisme imune. Celulele neoplazice întâlnesc celulele sistemului imun în
cursul circulaţiei limfatice şi sanguine şi în cursul invaziei locale.
Mecanismele de „scăpare” a celulelor tumorale de sub acţiunea sistemului imun sunt
numeroase şi departe de a fi lămurite. Acestea sunt detaliate în capitolul de „Imunologie
tumorală”.

Bazele genetice ale metastazării

Activarea unui număr din ce în ce mai mare de proto-oncogene în cursul promoţiei şi

progresiei tumorale determină dobândirea unor trăsături biologice de celulă malignă, care
permit invazia locală şi metastazarea. Activarea oncogenelor conduce la dobândirea
„instabilităţii genetice” care constituie suportul proceselor multiple ce vor fi etalate în cursul
metastazării.
Ideea că este necesară o singură genă pentru configurarea fenotipului metastazant a
fost repede combătută prin identificarea unui număr crescut de oncogene implicate în invazie
şi metastazare. Una dintre cele mai cunoscute oncogene ce induc fenotipul invaziv al celulelor
maligne este gena H-ras. În tumorile umane exprimarea genelor ras a fost asociată cu un
proces metastatic eficient.
Transfecţia genei c-erbB 2 activată prin mutaţie în cancerul de colon experimental cu
malignitate joasă de la şoarece determină o creştere a numărului metastazelor pulmonare. La
oameni, detecţia celulelor erbB 2 pozitive în măduva osoasă este corelată cu o incidenţă
crescută a metastazelor. La pacienţii cu metastaze evidente clinic, celulele erbB 2 pozitive sunt
identificate în măduvă la 68% din cazurile de cancere mamare şi la 28% din cazurile de
cancer de colon. Aceste date sugerează că expresia erbB 2 este un marker al celulelor cu
fenotip metastatic, ceea ce presupune un avantaj selectiv privind supravieţuirea în cursul
metastazării.
Expresia crescută a oncogenelor myc, erb, K-ras şi hst a fost observată în cancerul
gastric metastatic, iar supraexpresia mdm-2 este întâlnită în osteosarcoamele metastatice.
Această activare sau supraexpresie a oncogenelor este un fenomen comun în cancerele
metastatice. Alte oncogene implicate în inducerea potenţialului metastatic sunt VEGF, Mts1,
Mta1, Tiam1, mos, raf, src, fes, myc etc.
Pierderea funcţiei genelor supresoare (p53, Rb) a fost implicată de asemenea în dobân-
direa capacităţii de dezvoltare a metastazelor pentru unele tipuri de tumori, deşi nici una nu
pare a fi implicată în toate tipurile tumorale. Până în prezent se cunosc cinci gene supresoare
de tumori care inhibă metastazarea: NME1, KiSS1, KAT1, caderina E şi MKK4.
Din acest motiv, se pare că abilităţile necesare pentru a metastaza, nu sunt datorate
unei singure gene metastatice ce reglează toate proprietăţile tumorale. Pare mult mai probabil
că reglarea expresiei genelor care contribuie la funcţionarea cascadei metastatice este
efectuată gene reglatorii (oncogene şi gene supresoare) diferite, într-o manieră dependentă de
ţesutul specific în care are loc metastazarea (14).
 Metastazele prezintă o tendinţă de afinitate tisulară şi de organ: Distribuţia de organ a
metastazelor nu este întâmplătoare. Sunt necesare modificări specifice de micromediu pentru
a coloniza organe specifice.
1. Metastazele osoase sunt obişnuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal,
prostatic, reprezentând 55% din total. Sunt două tipuri de metastaze osoase: osteoblastice şi
osteolitice. Leziunie osteoblastice sunt observate în cancerele prostatice avansate; cele
osteolitice sunt frecvente în cancerele pulmonare şi mielomul multiplu. Mecanismele
patogenice ale celor două tipuri sunt diferite.
2. Metastazele pulmonare sunt mai frecvent observate la pacienţii cu sarcoame,
cancerele mamare, melanom, gastro-intestinal şi rinichi. care totalizează mai mult de 50%,
urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom.
3. Metastazele hepatice sunt observate la pacienţii cu cancere mamare, bronho-
pulmonare, colorectale, gastrice şi pancreatice. Particular, metastazele hepatice sunt foarte
frecvente la pacienţii cu cancere colo-rectale, deoarece ficatul oferă primul pat capilar pentru
celulele metastatice. Sistemul circulator al ficatului, în particular sinusoidele hepatice nu
prezintă o barieră care sălimiteze fluxul de molecule fiind bine perfuzat şi înalt permeabil,
ceea ce permite metastazarea şi creşterea celulelor maligne.Astfel, invazia tumorală şi
supravieţuirea sunt probabil determinanţii-cheie ai colonizăriimetastatice în ficat. Sunt două
tipuri de metastaze hepatice: unele nonangiogenetice în care celulele maligne conservă stroma
şi, un al doilea tip, în care metastazle „împing” parenchimul cu proliferarea celulelor
endoteliale( molecule importante: VEGF, COX-2, integrine şi oncogena Src).
4 Metastazele cerebrale sunt mai frecvent observate la pacienţii cu cancere de sân,
bronho-pulmonar microcelular şi melanom; pot fi mai des solitare.În general , pacienţii cu
metastaze cerebrale prezintă un prognostic extrem de nefavorabl.
5. Metastaze cu punct de plecare neprecizat sediile primare cele mai frecvente
rămân: pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi.
6. Diseminarea în cavităţi şi suprafeţe- însămânţarea caităţilor şi suprafeţelor
organismului pot apare ori de câte ori celulele maligne penetrează într-o „ câmp natural”
deschis. Cea mai frecventă este implicată cavitatea peritoneală ( ex . în cancerul de ovar) dar
orice altă cavitate naturală ( pleurală, pericardică, subarahnoidiană şi spaţiul articular) pot fi
afectate. Acest tip de diseminare este caracteristică unor carcinoamelor ovariene, când toate
suprafeţele peritoneale devin acoperite de celulele maligne. Ceea ce este interesant, celulele
tumorale rămân limitate la suprafaţa seroaselor fără a penetra în viscerele abdominalle. Uneori
carcinoamele apendiculare secretoare dee mucus disemineazî pe suprafaţa peritoneală cu
aspectul unei mase neoplazice numite pseudomixoma peritonei (4,14).

Alte localizări metastatice mai puţin obişnuite şi mai puţin frecvente

1. Metastazele mediastinale se manifestă sub forma sindromului de compresiune a venei

cave superioare, compresiune esofagiană, pleurezii şi/sau pericardite. Când ganglionii
mediastinali sunt blocaţi, tratamentul local intrapleural este ineficace.
2. Metastaze intraoculare şi orbitare. Metastazele coroidiene se întâlnesc în cancerul
mamar, pulmonar, melanom, cancerul tiroidian, renal. Clinic debutează cu scotoame, uneori
glaucom secundar. Metastazele orbitare apar mai frecvent în leucemii, limfoame,
neuroblastoame, sarcom Ewing şi se prezintă sub formă de exoftalmie unilaterală cu ptoză,
diplopie, pierderea vederii.
3. Metastaze în glandele endocrine, cel mai frecvent în suprarenală (27%), apoi ovar
(11%), tiroidă sub forma unui nodul solitar (1%), lobul posterior al hipofizei (1,2%), în
cancerul mamar, pulmonar, renal, gastrointestinal, melanom, prostată.
 4. Metastazele gastrointestinale apar mai rar (2%), în cancerul mamar, pulmonar, ovarian,
melanom sub formă de metastaze submucoase metacrone. Clinic realizează sindroame
ocluzive prin stenoză localizată sau nişă malignă.
5. Metastazele cutanate, subcutanate şi musculare multiple sunt asociate cu alte localizări
metastatice. Pot apare la nivelul peretelui toracic, abdominal posterior, scalp, membre. Apar
(15-20%) în cursul evoluţiei cancerului mamar, pulmonar, colon, renal, col uterin, vezică,
ovar, esofag. O formă particulară este metastaza ombilicală (Sister Mary Joseph Nodule) în
cancerul vezical, ovarian, pe calea uracei.
6. Metastaze ovariene. În 1/3 cazuri, metastazele ovariane se evidenţiază înaintea tumorii
primare ca în tumora Krukenberg (metastaze ovariene de la un neoplasm gastrointestinal).
Sunt cunoscute metastazele ovariene în cancerul mamar.
7. Metastaze genito-urinare. La nivelul rinichiului există 7,6% metastaze evidenţiate
necroptic, după cancerul pulmonar, mamar, colon, rinichi opus, tiroidă, melanom, orofaringe,
în special la nivelul cortexului renal, clinic realizând aspect de infarct şi hematurie.
8. Metastaze cardiace. Apar la nivelul pericardului şi miocardului (rar) în melanoame,
cancerul bronşic, mamar, limfoame, leucemii, mai mult prin extensie directă. Numai 10% au
manifestări clinice sub formă de pancardită acută cu tamponadă cardiacă şi mult mai rar
pseudoangor, tahiaritmii ectopice, bloc atrio-ventricular, insuficienţă cardiacă congestivă
neexplicabilă. Este necesară diferenţierea de efectele cardiace ale chimioterapiei şi
radioterapiei.
9 . Metastazele epidurale, intradurale, peridurale. Calea de extensie a cancerelor toracice,
abdominale şi pelviene este reprezentată de sistemul venos perivertebral, prin care se pot
realiza metastaze epidurale cu compresiune medulară.
10. Extensia limfoamelor maligne se poate efectua de la ganglionii mediastinali şi preaortici
spre spaţiul epidural.
11. Invazia perineurală este întâlnită în cancerul apexului pulmonar, mamar, de prostată şi
vezică. Compresiunea medulară este realizată cel mai frecvent de metastazele vertebrale şi
epidurale în canalul medular; un număr redus se datorează metastazelor intradurale
arahnoidale de la tumori cerebrale: meduloblastom, glioblastom, ependimom malign şi foarte
rar, metastazelor intramedulare.(1,2,3,15).
Celulele dormante
Fenomenul de existenţă a unor singulare sau micrometastaze care nu prezintă o progresie
aparentă este cunoscut sub numele de dormanţă. Celulele dormante sunt frecvent
observate la pacienţii cu prostată, melanom şi cancer mamar. Şi pot rezida în plămâni,
ficat şi măduvă osoasă. Aceste micrometastaze reprezintă boala minimă reziduală care
rezultă din eficacitatea ineficacitatea procesulului metastatic de a coloniza organe până la
etapa de extravazare. Incompatibilităţle dintre celulele tumorale şi micromediul lor, sau
incapacitatea celulelor tumorale de a genera sufcientă angiogeneză determină arestul
celulelor în ciclul celular şi fenomenul de dormanţă. Care sunt genele şi căile care
importante în a controla fenomenul de dormanţă nu sunt cunoscute dar sunt importante de
cunoscut deoarece reprezintă „ un mecanism spresor metastatic”.Prezenţa celulelor
dormante sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Prezenţa celulelor dormante explică
apariţia metastazelor la intervale foarte lungi de timp, după ani de la vindecarea aparentă.
Isolarea şi reimplantarea acestor celule pot genera apariţia de noi tumori ceea ce
demonstrează că aceste tumori sunt viabile. Experimentele in vitro au demonstrat că
stimulii angiogenetici, nivelele scăzute de factori de creştere şi citokinele joacă un rol
important în fenomenul de dormanţă. Celule maligne circulante pot fi detectate la
pacientele cu cancer de sân chiar şi după 20 de la mastectomie! (3).
 Concluzii:

• Boala metastatică determină decesul majorităţii pacienţilor cu cancer.

• Fenomenul de metastazare transformă cancerul dintr-o boală de organ într-una
sistemică.
• Mutaţiile genetice, micromediul tumoral şi interacţiunile cu celulele gazdei dirijează
diseminarea metastatică a celulelor tumorale.
• Procesul de metastazare este un proces complex, selective şi ineficient care poate fi
împărţit în patru etape: invazia, intravazarea, supravieţuirea în circulaţie şi
extravazarea. Colonizarea celulelor tumorale necesită capacitatea de a prolifera în
ţesuturi străine şi angiogeneza.
• Creşterea metastazelor reprezintă etapa finală a numeroase evenimente letale în urma
cărora supravieţuiesc un număr redus de celule.
• Formarea unei nişe premetastatice este esenţială pentru creşterea celulelor maligne
extravazate.
• Specificitatea metastazelor de organ este determinată atât de fluxul sangvin cât şi de
factorii specifici de organ.
• Tumorile primare prezintă celule stem care recapitulează formarea tumorilor dintr-o
singură celulă, celule care prezintă expresia modificărilor genetice cu creşterea
potenţialului metastatic.
• Terapiile sistemice antiimetastatică vor trebui să anihileze numeroase căi biologice
care controlează proliferaraea, invazia şi angiogeneza.

Bibliogafie

14. Minn AJ, Massague J. Invasion and metastasis. In DeVita, Jr VT, Lawrence TS,
Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s
Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 117 -134.
15. McDonnell K, Wellstein A. Cancer metastasis. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an
evidence-based approach: Springe, New York 2006: 244- 72.
16. Giaccia AJ, Erler JT. The cellular microenvironment and metastases. In Abelofff MD,
Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical
Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 33-
48.
17. Miron L. Invazia şi metastazarea. In Miron L (ed) Oncologie generală. Editura Egal,
Bacău: 78- 92.
18. Neoplasia- Metastasis. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N (eds) Robbins and Cotran
Pathologicc basis of disease. Seventh edition, Elsevier Saunders, Philadelphia.2005:
279- 281.
19. Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M ( eds), Molecular cancer biology. Oxford
Handbok of Oncology , second edition, Oxford University Press 2009: 3- 15.
20. Khokha R, Voura E, Hill RP. Tumor progression and metastasis: cellular, molecular,
and microenvironment factors. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L
(eds). The basic science of oncology. 4th edition, McGraw-Hill Medical Publishing
Divison, New York 2005: 205-230.
21. Jouanneau J. Adhesion, motilite et migration cellulaires. In: Lacave R, Larsen Ch-J,
Robert J (eds) Cancerologie fondamentale. John Liberty Eurotext, Paris 2005: 53- 60.
 22. Fayette J, Sonia JC. Angiogenesis. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil
R ( eds): European Society for Medical Oncology- Handbook of principles of
translational reserch. Informa Healthcare 2007: 81- 88.
23. Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of oncology. Springer-Verlag Berlin-
Heidelberg 2009: 3-16.
24. Schultz W. Invasion and metastasis. In Schultz AW(ed) . Molecular Biology of Human
Cancers-An Advanced Student’s Textbook, Sringer 2007: 193- 218.
25. Pecolino L. Metastasis. In Pecolino L (ed) Molecular biology of cancer-mecanisms,
targets and therapeutics. Oxford University Press 2005: 157-180.
26. Ruddon RW. Cancer biology. 4th edition. Oxford University Press 2007:207-256.
27. Weber GF.Angiogenesis. In Weber GF.(ed) Molecular mechanisms of cancer.
Springer 2007: 369-388.
28. Cernea VI. Celula tumorală şi fenotipul malign. In Nagy N (ed) Principii de
cancerologie geneală. Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţegaanu, Cluj –Napoca
2007: 37-47.

E. - Rolul mecanismelor imune in apararea antitumorala. Modificatorii

raspunsului biologic.

Sistemul imun este o reţea anatomică şi funcţională complexă de celule şi ţesuturi care
operează sincron pentru a preveni sau neutraliza agresiunile biologice asupra organismului.
Istoric, interesul în imunologia cancerului rezidă din percepţia activităţii potenţiale a
sistemului imun ca o armă împotriva celulelor canceroase. Termenul de „glonţ magic” utilizat
pentru a descrie numeroase viziuni asupra terapiei cancerului a fost introdus de Paul Ehrlich
la sfârşitul secolului XIX ca o referire la anticorpii care anihilează atât microbii cât şi celulele
tumorale.
Teoria supravegherii imune a tumorilor, enunţată iniţial de Ehrlich, apoi reluată de Burnett şi
Thomas recunoaşte rolul major în controlul apariţiei şi proliferării tumorilor. Această teorie ar
putea explica creşterea frecvenţei tumorilor, paralel cu diminuarea eficacităţii apărării imune
odata cu varsta. Descoperirea la necropsii a unor tumori la pacienţii aparent asimptomatici
sugera controlul spontan al acestora de către sistemul imun. Totuşi, teoria supravegherii
imune a fost dificil de demonstrat experimental, devenind una dintre cele mai controversate
în imunologia tumorală. În timp ce modelul supravegherii imune a funcţionat pentru tumorile
induse viral sunt puţine dovezi în sprijinul eficacităţii controlului tumorilor non-viral induse.
Mai recent, odată cu noile modele experimentale realizate şi creşterea volumului cunoştinţelor
de genetică au fost obţinute modele experimentale indicând că atât rezistenţa naturală cât şi
cea adaptativă prezintă un rol în controlul dezvoltării şi progresiei tumorale, pe baza unei
relaţii mult mai complexe între imunitatea dobândită şi cea înnăscută. Interacţiunea dintre
tumoră şi organismul-gazdă implică sistemul imun la niveluri variate şi poate determina
consecinţe diferite. Acestea includ protecţi gazdei prin rolul de supraveghere a sistemului
imun, perturbarea funcţiilor sistemului imun şi favorizarea dezvoltării tumorii datorită
inflamaţiei cronice. Mai mult, tumorile îşi recrutează celulele sistemului imun şi îşi
stimulează progresia.
Conceptul central al terapiei imune a cancerului se bazează pe teoria duală conform căreia
tumora exprimă un profil antigenic distinct de celula normală şi, astfel, sistemul imun este
capabil să recunoască aceste diferenţe antigenice dar şi participarea acestuia la favorizarea
progresei tumorale (1,2).
Argumente în favoarea rolului sistemului imun în controlul proliferării tumorale -
imunogenicitatea tumorală

Celulele tumorale diferă de celulele normale, atât prin compoziţia antigenică dar şi prin
comportamentul biologic. Instabilitatea genică, una din „emblemele” de bază a fenotipului
malign poate determina apariţia de antigene tumoral-specifice. Cea mai frecventă alterare
genetică în cancer este mutaţia, care provine din defectul mecanismelor de reparare a ADN în
celulelor tumorale. Recunoaşterea celulelor tumorale ca anormale reprezintă elemntul
fundmental a stimulării imune.
În prezent, există numeroase date ce susţin că tumorile autologe pot fi recunoscute de sistemul
imun al gazdei. Observaţiile actuale demonstrează existenţa unor răspunsuri imune
antitumorale. Aceste dovezi sunt:
a. Argumente epidemiologice:
- frecvenţa ca ncerelor observate în cursul diferitelor situaţii clinice asociate unui deficit imunitar de tip celular.
Aceste pot fi deficite imunitare primare cu origine genetică:
Deficite imune mostenite:
• Sindromul de ataxie teleangiectazie ( anomalii cantitative şi calitaive ale limfocitului T ca urmare a
hioplaziei timice), pacienţii foarte sensibili la radiaţiile ionizante şi prezintă o incidenţă crescută a
limfoamelor şi leucemiilor cu celule T.
• Sindromul Wiskott-Aldrich, boală genetică în relaţie cu factorul IX manifestată prin exeme,
trombopenie şi infecţii repetate prin anergia limfocitelor T contra diferitelor antigene; mutaţia genei
WASP este la originea sindromulu sociat şi cu un ris crescut de limfoame şi leucemii.
• Trisomia 21 este cea mai frecventă dintre toate deficitele funcţionale ale limfocitelor T asociată cu o
involuţie timică precoce.
Deficitele imune dobândite:
• Sindromul imunodeficienţei imune dobândite ( SIDA) unde sarcomul Kaposi, limfoamele non-
hodgkiniene şi limfoamele Burkitt sunt frecvent observate,risc crescut odată cu intensitatea
imundepresei (CD4 mai puţin de 200/mm3).
• Tratamentele imunosupresoare ( corticosteroizi perioade lungi, ciclosporina, azatioprina) sunt asociate
cu incidenţa crescută a unor cancere precum: limfoame non-hodgkiniene, cancere de col uteri, cancere
cutanate ( frecvenţă de 5-6%). incidenţa cancerelor este crescutã la cei cu deficite imune si exista o
crestere a incidenţei tumorilor maligne la pacientii care urmeazã un tratament cronic imunosupresiv
pentru menţinerea allogrefelor de organ.
• Fenomenul de grefă contra gazdă ( graft versus host) survenit în cursul alogrefelor de măduvă fără
depleţia de limfocite T este asociat cu un risc mai scăzut de recidivă leucemică faţă de alogrefele cu
depleţia de celule imune. Pare, astfel că limfocitele T citotoxice şi celulele NK ale donatorului exercită
un efect antileucemic care reduce riscul de recidivă.
• Regresia spontană a tumorilor asociată unui răspuns imunitar parţial sau complet a putut fi observat la
1% până la 2% din pacienii cu cancer renale sau melanoame. În anumite situaţii clinice a putut fi
evidenţiată prezenţa unei reacţii citotoxice care a indus regresia spontană a tumorii.
b. Argemente experimentale
1. Punerea în evidenţă a caracterului imnogenic a tumorilor utilizând şoareci singenici cu acelaşi fond genetic.
La acest tip de şoareci, tumorile chimic induse ( metilcolantren ) grefate s-au dezvoltat mai rapid la şoarecii
singenici naivi faţă de cei la care au fost prealabil purtători de asemenea tumori. Imunizarea şoarecilor cu tumori
iradiate protejează parţial contra transplantului aceloraşi tumori în comparaţie cu şoarecii neimunizaţi. În acest
tip de experimente, acest tip de „ imunitate” a putut fi transferat prin limfocitele T .
2. Recent, s-a demonstrat că şoarecii deficienţi pentru genele RAG ( indipensabile pentru rearanjamentele
genelor imunoglobulinelor şi receptorului T) fiind deficienţi în limfocitele T mature ( knok out mice) prezintă o
o frecvenţă accelerată a tumorilor spontane şi chimio-induse.
3. Existenţa infiltratului limfocitar intra- şi peritumoral în tumorile primare a fost propus ca un indicator de
prognostic favorabil: limfocitele infiltrative tumoral (tumour infiltrating lymphocytes –TIL ) prezintã o
capacitate citotoxicã de circa 100 de ori mai mare asupra celulelor ţintã faţă de limfocitele ucigaşe activate (
lymphokine- activated killer cells- LAK).
4. Analizele ultrastructurale au arãtat cã celulele tumorale, recunoscute de TIL prezintã în scurt timp necrozã si
moarte celularã prin apoptoză, în timp ce tumorile nerecunoscute de TIL nu sunt afectate.
5. Celulele maligne exprimã antigene "de rejet", codate de oncogene, aceste celule transformate fiind rejetate la
şoarece.
6. Celulele tumorale care exprimã nivele crescute de antigene MHC clasă I sau cele la care expresia acestor
antigene este indusă prin interferon γ, prezintă creşterea tumorigenicităţii deoarece TAA sunt prezentate
sistemului imun, astfel încât răspunsul imun antitumoral este crescut.
7.- Identificarea unor clone de limfocite T citotoxice ( CTL) la pacientii cu cancer este posibilă, iar restimularea
TIL cu celule tumorale autologe determină stimularea proliferarii şi a citotoxicitãtii acestora (2).

Bazele moleculare ale recunoaşterii celulelor tumorale de sistemul imun

Antigenele asociate tumorilor

Fenotipul celulei maligne este conferit de totalitatea antigenelor tumorale, care pot fi
sintetizate chiar de către celulele tumorale. Studiile istorice pe modele animale cu tumori
induse chimic şi viral au relevat faptul că tumorile sunt capabile să inducă răspunsuri imune
antitumorale spontane eficace. Tehnicile disponibile actual precum clonarea moleculară şi
cromatografia în gaz – spectroscopia de masă (GC-MS) au permis identificarea unui număr
din ce înce mai mare de molecule asociate unei mari varietăţi de cancere. Aceste antigene pot
fi ţinta unui răspuns terapeutic imun şi sunt colectiv numite antigene asociate tumorilor
(tumor-associated antigens, TAA).
Unele dintre aceste molecule sunt sintetizate în celulele tumorale într-o densitate mai mare
faţă de celulele normale ca rezultat al unor evenimente unice celulare şi moleculare asociate
procesului carcinogenezei. Aceste antigene se numesc antigene specifice tumoral ( tumor-
specific antigens, TSA). TSA pot apare pe baza expresiei produşilor genelor alterate. Exemple
de TSA sunt: proteinele mutate p53 şi Ras asociate cu o varietate de carcinoame şi proteinele
de fuziune Bcr-Abl asociate cu leucemia mieloidă cronică (LMC). Pentru ca o moleculă
tumoral-derivată să fie fie recunoscută de sistemul adaptativ ca TAA este necesar ca aceasta
să ajungă la suprafaţa celulei.
Mai mult, în numeroase cancere, proteinele celulelor normale sunt exprimate la un nivel
crescut anormal şi servesc ca TAA. Exemplele includ oncoproteina Her2/neu ( ErbB2),
antigenul prostatic specific (PSA) şi familia de antigene asociate melanomului (MAGE).
Proteine virale precum cele ale virusului papiloma (human papilloma virus, HPV) – E6 şi E7
asociate cancerelor de col uterin – pot de asemenea servi ca TAA.
Fiind exprimate într-o densitate mai mare pe celulele tumorale faţă de celulele normale, TSA
sunt ţinte posibile pentru imunoterapie. De asemenea, aceste antigene pot fi utilizate pentru a
produce anticorpi monoclonali specifici care pot distruge celulele tumorale (3).

Tabel 1. Exemple de antigene tumorale umane identificate şi recunoscute de sistemul

imun
__________________________________________________________________________________
Antigene specifice tumorilor (TSA):
- gene mutate: k-ras, N-ras, Cdk4, ßcaderine, cdc21, MUM1-3, ELF 2, caspaze 8,
KIAao205
- translocaţii: Bcr-Abl
- receptori de antigene: imunoglobuline antiidiotip
Antigene tip „ cancer de testicul”: MAGE A1/ A2/ A3/ A4/ A6 /A10/ A12, BADGE, NY-ESO1
Antigene de diferenţiere melanocitară: TRP!,TRP2, Gp100, Melan A, tirozinaza, MSHR
Antigene suprimate în tumori: telomeraza, G250, Muc1, Her-2/neu, ACE, Prame
Antigene virale: HPV, VHB, VHC, EBV, HHV8, HTLV1
___________________________________________________________________________
Răspunsuri imune specifice antitumorale

Imunitatea adaptativă poate fi divizată în două elemente-cheie: braţul celular sau răspunsul
imun mediat celular (numit şi răspuns Th1) care implică celulele T, şi răspunsul umoral
(răspuns Th2) care implică imunoglobuline sau anticorpi produşi de celulele B.
Relaţia dintre celulele tumorale, expresia complexului major de histocompatibilitate (major
histocompatibility complex, MHC) şi sistemul imun al gazdei este complexă. Sistemul MHC,
o moleculă prezentă la suprafaţa celulelor care serveşte ca ligand pentru TCR, este un
component critic în iniţierea răspunsului imun adaptativ, deoarece, spre deosebire de
imunoglobuline, receptorul celulei T (TCR) nu recunoaşte un antigen în starea sa nativă, ci
numai în asociaţie cu moleculele MHC self (3,4).

Efectorii imunologici implicaţi în răspunsul antitumoral

Imunitatea umorală: celulele B şi anticorpii

În răspunsul imun daptaiv, antigenele sunt recunoscute de două seturi distincte de receptori
limfocitari: imunoglobulinele, care servesc ca receptori pentru antigene pentru limfocitele B şi
receptorii antigen-specifici ai limfocitelor T (TCR).
Celulele B au originea în măduvă. Când aceasta este stimulată de antigen fie direct fie
indirect, prin interacţiunile cu celula T (helper) se activează specific şi se diferenţiază în
celule plasmocitare, formatoare de imunoglobuline (Ig) – anticorpi.
Anticorpii sunt compuşi dintr-o regiune variabilă care se leagă la antigen şi de o porţiune
constantă (Fc) care determină izotipul imunoglobulinei ce se fixează de diferite tipuri de
receptori (RFc) (ex. RFc „activatoare” pentru IgG – RFcγ IIB).
Contactul celulelor B circulante în stare de repaus cu antigenul, cu participarea celulelor T
helper CD4+ (sau Th2), induce diferenţierea celulelor B in celule mature care sintetizează
anticorpi, respectiv plasmocite. Aproape toate substanţele când sunt administrate ca antigene
determină un răspuns în anticorpi. Toate celulele B exprimă iniţial IgG şi IgM pe suprafaţa
lor, acestea acţionând ca antigene legate de receptor. După stimularea antigenică, primul
anticorp produs este IgM. Pe modelele tumorale murine s-a demonstrat că anticorpii
reprezintă efectorii majori implicaţi în rejetul tumorilor.
Diferite mecanisme participă la activarea antitumorală. Astfel, legătura dintre un anticorp cu
un antigen exprimat de către tumoră poate induce apoptoza sau poate activa proliferarea
celulară (1,3,5).

Imunitatea mediată celular: celulele T

Imunitatea mediată celular este susţinută de către celulele T. Spre deosebire de Ig, receptorii celulelor T (TCR)
nu recunosc antigenul în starea lui nativă.
MHC este o componentă critică a iniţierii răspunsului imun adaptativ deoarece, TCR recunoaşte antigenul
numai când antigenul este prezentat în asociaţie cu moleculele MHC self.
Complexul uman MHC, cunoscut ca human leuocityte antigen ( HLA) complex este format din locus-urile A,B şi
C, numite împreună antigene MHC de clasa I şi DP, DQ şi DR care constituie antigenele MHC clasa II.
Celulele T CD8+ recunosc peptidele MHC de clasa I iar celulele T CD4+ recunosc peptidele MHC de clasa II.
Celulele T sunt produse pornind de la progenitorul hematopoietic din măduvă, care suferă diferenţierea în timus
înainte de a fi eliberat ca celulă T matură. Aproximativ 95% din celulele T produse vor muri în timus. Procesul
stringent de selecţie a celulelor T le face pe acestea capabile să recunoască molecula MHC self şi abrogă
posibilitatea de reactivitate autoimună (4).

Categoriile majore de celule T implicate în răspunsul imun sunt:

- Celulele T citotoxice, caracterizate de expresia moleculelor CD8 (LT-CD8+). Peptidele
produse prin degradarea via proteasom a proteinelor citosolice, apoi transportate la nivelul
 reticulului endoplasmatic prin intermediul unui transportor (TAP), se leagă la moleculele
MHC clasa I. Recunoaşterea complexelor MHC clasa I-peptide la suprafaţa celulei
tumorale de către LT-CD8+ poate conduce la liza celulei tumorale prin mecanisme
diverse: eliberarea de enzime şi citokine (perforine şi granenzime); exocitoza granulelor
cu inducerea unui semnal de moarte celulară; interacţiunea moleculei Fas-L exprimată de
LT-CD8+ şi a moleculei Fas pe celula tumorală (antrenează apoptoza pe calea
caspazelor).
- Celulele T helper (sau Th2), caracterizate de expresia moleculei CD4 pe suprafaţa
acestora (LT-CD4+), răspund la antigen prin eliberarea de citokine care susţin activarea
celulelor T citotoxice şi producţia de anticorpi. Antigenele sunt recunoscute prin
intermediul receptorul T specific (TCR), care spre deosebire de Ig de la suprafaţa celulelor
B sau receptorul BCR, este fixat de membrana celulară: legarea acestuia este asociată cu
transmiterea unui semnal către nucleu; răspunsul celulei, poate fi, conform programului
genetic: activitate citotoxică sau eliberare de citokine.
- Celulele T reglatorii (LTreg) reprezintă o populaţie T heterogenă, „educată” la nivelul
timusului înalt specializată pentru funcţia supresivă. Aceste celule fac legătura între
mecanismele central şi periferic ale toleranţei pentru self, în sensul selecţiei negative
intratimice a celulelor T autoreactive şi totodată al acţiunii LTreg în periferie pentru
controlul acestora. Celulele LTreg servesc ca reglatori negativi ai imunităţii mediate
celular, jucând un rol important în reglarea autoimunităţii.
- Celulele T cu memorie sunt subpopulaţii de celule T helper şi citotoxice ce implică
menţinerea memoriei. Acestea sunt generate consecutiv expunerii iniţiale la antigen şi pot
rămâne dormante perioade lungi de timp. Pot fi însă rapid activate după modificarea
antigenică subsecventă şi contribuie astfel la răspunsurile imune secundare (6).

Răspunsuri mixte
În numeroase situaţii tumorale, se poate observa un răspuns mixt umoral şi celular. În anumite
cazuri, anticorpii şi LT-CD8+ cooperează pentru eliminarea tumorilor. Fixându-se pe celula
tumorală, anticorpii pot permite o opsonizare mai bună a acesteia de către celulele dendritice
şi ameliorarea prezentării antigenelor tumorale şi inducerii LT-CD+ antitumorale.

Imunitatea naturală antitumorală

Alte componente celulare importante ale răspunsului imun sunt: celulele killer native (NK) şi
celulele dendritice (DC).

Celulele killer native (NK)

La animale şi oameni există o altă populaţie de celule cu activitate citotoxică asupra celulele
tumorale, ce aparţin clasei limfocitare (markeri: CD3–, CD56+, NKH1). Celulele NK sunt
celule efectorii ale răspunsului imun înnăscut la tumori. Capacitatea lor de a ucide celulele
tumorale nu este dependentă de o imunizare anterioară, astfel încât au fost numite celule
killer native (natural killer, NK).
Este recunoscut că celule NK (CD3–, CD56+) sunt particular eficace pentru a liza celulele
tumorale, fără a exprima moleculele MHC de clasa I. NK pot fi activate prin recunoaşterea
directă a tumorii sau prin acţiunea citokinelor produse de către limfocitele T specific
tumorale. NK utilizează aceleaşi mecanisme de liză tumorală ca şi limfocitele T citotoxice
(CTL).
Depleţia celulelor NK favorizează apariţia metastazelor, fapt ce sugerează că acestea joaca un
rol important în răspunsul anti-tumoral. Celulele NK produc un număr crescut de citokine
precum IFNγ, G-CSF, GM-CSF, IL-1 şi TGFβ. Din acest motiv, rolul NK în imunitatea anti-
tumorală depinde de stimularea concurentă a celulelor T şi a macrofagelor ce produc citokine.
Un interes deosebit pentru uciderea celulelor maligne îl prezintă celulele NK activate cu IL-2,
numite celule killer activate de citokine (lymphokine-activated killer cells, LAK), obţinute
prin cultura in vitro a limfocitelor periferice sau a limfocitelor infiltrative tumoral (tumor
infiltrative lymphocytes, TIL) din tumorile pacienţilor trataţi cu doze crescute de IL-2 (7).

Celulele prezentatoare de antigen ( APC) şi celulele dendritice ( DC)

Pentru ca sistemul imun să poată reacţiona cu celulele străine organismului (non-self),
antigenele (Ag) trebuie prezentate într-o manieră în care să poată fi „văzute”. Aceasta
presupune ca Ag străin sa fie procesat şi prezentat celulelor imune sub forma unor fragmente
mai mici de informaţie, ca părţi ale unui complex împreună cu moleculele sistemului MHC de
clasă I (exprimate pe toate celulele) şi MHC de clasă II (exprimate numai pe macrofage,
celulele dendritice, celulele B, uneori şi alte tipuri). Celulele prezentatoare de Ag (antigen
presenting cells, APC) sunt:
• macrofagele
• celulele dendritice interdigitate, prezente în numeroase ţesuturi limfoide
APC se diferenţiază în ţesutul limfoid şi dobândesc capacitatea să prezinte Ag celulelor T
CD4+ (helper), pe care le activează.
Celulele dendritice (DC, celulele Langerhans) sunt cele mai importante celule prezentatoare
de antigen ale sistemului imun, implicate in echilibrul delicat al celulelor T din imunitatea
tumorală. Iniţial, DC sunt imature, dar după capturarea Ag migrează în ganglionii limfatici şi
suferă un proces de maturare în sensul supraexpresiei moleculelor MHC de clasa I şi II,
împreună cu moleculele co-stimulatorii (8).
DC pot fi clasificate în două grupuri importante:
- DC convenţionale – caracterizate prin capacitatea de a reacţiona rapid la alterările homeostaziei, exprimă
receptorii Tol-like (TLR) în urma unui proces de activare/maturare prin secreţia citokinelor proinflamatorii,
incluzând: IL-12, TNF, IL-6, IL-1 şi interferoni tip I şi altele.
- DC plasmocitoide, izolate din tumorile umane, care migrează rapid pe cale hematogenă spre zonele
inflamate/infectate; acestea sunt capabile să producă un efect imunosupresiv prin capacitatea de a induce
enzime cu rol imunosupresiv (ex. indolamin-2,3-deoxigenază, IDO) şi activează sinteza de IL-10 de către
celulele T prin expresia ligandului co-stimulant (ICOS-L)(8).

Macrofagele
Macrofagele sunt mediatori potenţiali importanţi ai imunităţii anti-tumorale. Macrofagele
activate pot liza preferenţial celulele tumorale, dar nu şi celulele normale (in vitro). Ca şi
celulele NK, macrofagele exprimă receptorii Fcγ şi pot fi direcţionate împotriva celulelor
tumorale opsonizate cu anticorpi tip IgG, exercitând o citotoxicitate anti-tumorală (inhibiţia
sintezei ARN şi declanşarea apoptozei). Există, probabil mai multe mecanisme prin care
macrofagele ucid celule tumorale ţintă, ce sunt esenţial aceleaşi ca mecanismele din bolile
infecţioase (ex. mecanisme de tip ADCC, eliberarea enzimelor lizozomale, citokine [TNF]
radicali liberi de oxigen, oxid nitric – la şoarece).
TNF ucide tumorile fie prin efectul citotoxic direct cât şi prin cel antiangiogenetic –
acţionează selectiv asupra vaselor tumorale determinând tromboză vasculară şi necroză
ischemică (reacţie Schwartzman-like). Unii factori angiogenici tumorali (factorul angiogenic
vascular endotelial, VEGF), potenţează răspunsul celulelor endoteliale la TNF.

În concluzie, imunitatea celulară constituie principalul mecanism de apărare împotriva

celulelor tumorale, acestea putând fi distruse printr-o varietate de mecanisme ce includ:
- activarea limfocitelor T CD8+ în CTL, printr-un mecanism mediat de sistemul MHC de
clasă I.
- activarea celulelor NK de către IL-2 pentru a deveni celule killer active
- activarea macrofagelor de către IFNγ pentru a produce TNFα şi compuşi oxigen reactivi
precum oxidul nitric, ce determină distrugerea celulelor ţintă.
- producerea de anticorpi împotriva Ag asociate tumorilor, ce determină opsonizarea
celulelor tumorale şi interacţiunea acestora cu NK în aşa-numita „citotoxicitate
dependentă de anticorpi” (ADCC). Roluri adiţionale sut jucate şi de limfocitele B şi
citokine. În tumorile mari, hipoxia şi leziunile tisulre pot induce răspunsuri de stress care
pot de asemenea activa sistemul imun.
Cele mai importante, dintre aceste reacţii de ucidere a celulelor tumorale in vivo sunt cele
celulare ce implică prezenţa celulelor T citotoxice (CTL); mecanismele antitumorale
dependente de anticorpi sau mediate prin sistemul complement sunt minore (9).

Imunogenicitatea tumorală

Una dintre întrebările fundamentale ale imunologiei este următoarea: „dacă tumorile sunt
imunogenice, de ce sistemul imun nu iniţiază spontan răspunsuri imune terapeutice ?” Au fost
comunicate exemple de regresie spontană tumorală după episoade de febră şi infecţii. Totuşi,
aceasta nu este regula şi, în absenţa altor tipuri de tratamente, tumorile tind să progreseze.
Există mai multe explicaţii pentru faptul că tumorile nu pot genera răspunsuri imune, sau
uneori le inhibă (mecanismele de evaziune tumorală).

Tabel 2 . Mecanisme principale prin care tumorile previn activarea sau evită controlul răspunsului imun
____________________________________________________________________
• Inhibarea expresiei moleculelor MHC
• Inhibiţia mediată de răspunsul imun (TGF-ß, IL-10)
• Răspunsuri tip Th2 dominante
• Disfuncţia APC (ex.ca rezultat al activării VEGFR)
• Activarea unor subpopulaţii imunosupresoare (LT-CD25+,CD4+) via contact direct / factori secretanţi
(ex. IL-10 şi TGF-ß).
___________________________________________________________________________

Factorii limitativi ai imunităţii tumorale

Există dovezi clare conform căror sistemul imun natural de supraveghere joacă un rol minor
faţă de cel preconizat iniţial de teoria supravegherii imune.

Toleranţa şi anergia imunologică

În anumite circumstanţe, prezentarea Ag poate rezulta în absenţa unui răspuns imun şi

indivizii devin ulterior nereactivi la modificările antigenice. În inducerea acestui fenomen,
numit toleranţă imună, sunt implicaţi doi parteneri: celula tumorală şi micromediul tumoral.
Dovezile din modele tumorale murine cât şi din tumorile umane au demonstrat cu certitudine
capacitatea celulelor maligne de a induce toleranţa la Ag tumorale, aceasta părând să
reprezinte cea mai importantă strategie de autoprotecţie faţă de sistemul imun al gazdei pe
care o utilizează tumorile, prin mai multe mecanisme:
• Procesul selecţiei timice (numit şi toleranţă centrală)
• Prezentarea antigenelor în absenţa altor semnale secundare (co-stimulante), face celulele T
incapabile să reacţioneze la antigene specifice (toleranţa periferică)
• Anumite citokine (IL-10, TGF-ß) pot juca un rol supresiv, ca şi alţi factori de micromediu
inflamator (NO) care promovează dezvoltarea toleranţei periferice a celulelor T.

a) Mecanismele legate de celula tumorală.

Toleranţa tumorilor faţă de Ag tumorale operează predominant la nivelul celulelor T.

1. Producţia de citokine imunosupresoare

Tumorile voluminoase sunt asociate cu anomalii sistemice ale funcţiei imunologice. Activarea
sau inhibiţia celulelor T depinde de prezenţa sau absenţa unor citokine în micromediul lor
imediat. Tumorile produc numeroase citokine imunosupresive (factorul transformant de
creştere ß – TGFß, IL-10, factorul endotelial vascular de creştere – VEGF), cu efecte precum:
- inhibiţia creşterii şi diferenţierii celulelor T
- inducţia anergiei celulelor T
- blocarea producţiei de activatori ai citokinelor
- inhibarea prezentării antigenelor
- modificarea răspunsului imun derivat din citokine ale celulei T helper 1 (Th1 – IL-2,
IFNγ) la cel obişnuit, mediat T helper 2 (Th2 – IL-6, IL-10), care la rândul său inhibă
răspunsul Th1. Citokinele îşi exercită efectul antitumoral prin:
- restaurarea hematopoiezei normale
- creşterea apărării imune
- stimularea şi producţia efectelor celulare antitumorale ale funcţional primed
- exapnsiunea clonală a celulelor maligne prin inducţia diferenţierii.
2. Inhibarea expresiei moleculelor MHC
Celulele tumorale inhibă expresia moleculelor MHC pe suprafaţa lor. Aceasta poate fi
datorată modificării în secvenţa proteinelor MHC de clasă I care afectează folding-ul sau
stabilitatea, ca şi defectele mecanismelor de procesare a Ag (inhibarea proteinelor tumoral-
asociate – TAP1 şi TAP2). Absenţa expresiei moleculelor MHC de clasă I împiedică
recunoaştere celulelor tumorale de către celulele T. Totuşi, tumorile deficitare în MHC pot fi
mai susceptibile la liza de către celulele NK. Pierderea parţială/ completă a moleculelor MHC,
asociate sau nu celulelor APC, reprezintă unul din mecanismele de evadare tumorală de sub
activitatea celulelor T CD8+. S-a insistat asupra heterogenicităţii expresiei moleculelor MHC
de clasă I şi a Ag tumorale la nivelul metastazelor sincrone la acelaşi pacient, chiar în cadrul
aceleiaşi tumori.

3. Pierderea sau reducerea expresiei antigenelor asociate tumorale (TAA)

Studiile pe modele animale de tumori, după vaccinarea cu un singur TAA în circumstanţe
diferite, au observat recidive tumorale datorită variantelor tumorale care nu mai exprimă sau
exprimă variante modificate ale antigenelor-ţintă. Acest mecanism de evaziune tumorală este
datorat instabilităţii genice a tumorilor, de unde şi necesitatea identificării vaccinurilor
antitumorale care să ţintească Ag tumorale esenţiale pentru supravieţuirea tumorii.

4. Inhibarea apoptozei
Celulele tumorale dezvoltă frecvent rezistenţa la apoptoză indusă de celulele imune. Unul
dintre cele mai simple mecanisme este supraexpresia produsului genelor antiapoptotice,
precum Bcl-2 şi v-Rel. Mai mult, celulele tumorale care exprima ligandul Fas pot induce
apoptoza limfocitelor tumoral-specifice. Astfel, interacţiunea moleculei Fas-ligand de pe
suprafaţa celulelor LT-CD8+ cu molecula Fas de pe suprafaţa celulelor tumorale le distruge
pe acestea din urmă via activarea căii caspazelor. S-a demonstrat pe diferite modele tumorale
că supraexpresia c-Flip, o proteină inhibitorie a căii caspazelor protejează celulele tumorale de
apoptoza Fas-indusă mediată de celulele LT-CD8+. Tumorile care supraexprimă c-Flip in
vivo prezintă un avantaj selectiv de creştere, confirmând rolul acestei molecule în inhibarea
activităţii citotoxice a LT-CD8.
Ca regulă generală, când LT-CD8+ recunosc un complex antigenic pe celula tumorală induc
fenomenul de liză a celulei ţintă. În anumite cazuri, sunt exprimate pe suprafaţa membranei
celulei tumorale molecule proapoptotice (Fas-ligand, B7H1) ce vor elabora un semnal de
apoptoză contra LT-CD8+. B7H1 este exprimat preferenţial în ţesuturile maligne, iar expresia
Fas-liganzilor este crescută în anumite tumori umane, dar aceste date rămân controversate.

5. Rolul celulelor T reglatorii

În ultimii 10 ani, celulele T reglatoare (Treg) au demonstrat un rol central în menţinerea
statusului de toleranţă, ca şi în inhibarea răspunsului imun la patogeni, şi au fost recent
identificate ca ţinte potenţiale pentru terapia cancerului. Răspunsurile la vaccinurile anti-
tumorale sunt eficace când celulele Treg sunt depletizate.
Mai multe studii clinice au stabilit că celulele Treg sunt crescute în sângele periferic şi în jurul
tumorii la pacienţii cu cancer, servind ca reglatori negativi ai imunităţii mediate celular şi
putând inhiba răspunsul celulelor T. Mecanismul exact prin care prin care celulele T reg în
cancer sunt crescute nu este cunoscut. Supresia se realizează prin eliberarea de citokine
inhibitorii (IL-10, TGF-ß), prin contactul celular direct cu celulele T efectoare sau prin
modularea celulelor APC.

6. Absenţa co-stimulării
Sunt disponibile dovezi experimentale conform cărora sistemul imun nu este alertat de
prezenţa Ag, ci necesită un al doilea sistem de stimulare (numit co-stimulare) prin intermediul
moleculelor exprimate de către APC. Legătura TCR cu antigenul nu este suficientă pentru
activarea celulelor T. Al doilea semnal este furnizat de molecule co-stimulatorii exprimate pe
APC pentru moleculele CD28 de pe suprafaţa celulelor T, după evenimente precum infecţiile
bacteriene sau virale, leziuni tisulare şi inflamaţii. Când tumorile exprimă mai ales Ag de tip
„self” şi nu sunt asociate cu injurii tisulare sau inflamaţie semnificativă, răspunsurile imune
nu sunt evocate. Mai mult, prezentarea TAA de către celulele T în absenţa unei co-stimulări,
ceea ce le face anergice la antigene specifice. Cele mai frecvente molecule co-stimulatorii
sunt familia B7 (CD80, CD86), ligandul CD40L, molecule de adeziune intercelulară ICAM,
Ag asociaţi funcţiei limfocitare LFA şi moleculelor de adeziune celulară vasculară. De natura
legării TCR cu diferite molecule co-stimulatorii depinde direcţia de dezvoltare a răspunsului
de activare (B7-CD28), anergie (B7-CTLA4, Ag 4 asociat limfocitelor T: stare nespecifică de
inactivare) sau imunotoleranţă (inactivare Ag-specifică).
Anergia poate fi reversată în anumite circumstanţe dacă Ag imunizant este administrat cu un
adjuvant imunologic adecvat,l precum factorii de stimulare a coloniilor granulocitar-
macrofagice (GM-CSF), peretele bacterian sau DC maturate încărcate cu Ag (2,7,9).

b) Mecanisme ale micromediului tumoral - producţia de prostaglandine, specii reactive de

oxigen şi oxid nitric

Fenomenul de toleranţă sistemică la antigenele tumorale debutează la nivelul micromediului

tumoral. Mai multe molecule inhibitorii din micromediul tumoral joacă un rol inhibitor asupra
răspunsurilor celulelor T, promovează apoptoza, cresc vascularizaţia şi împiedică activitatea
limfocitelor T citotoxice (CTL):
- radicalii liberi de oxigen (RLO) şi/sau oxidul nitric, prin activarea arginazei; RLO pot
inhiba funcţia celulelor T asociată cu inhibiţia lanţului δ a TCR (componentă a
complexului de semnalizare), fenomen asociat cu neresponsivitatea generalizată a
celulelor T la pacienţii cu cancer.
- indolamin-2,3 dioxigenaza (IDO) produsă de către DC plasmocitoide, în tumoră sau la
nivelul ganglionilor limfatici, inhibă răspunsul celulelor T prin catabolismul triptofanului.
- TGFß, produs de o varietate de celule (inclusiv celulele tumorale), cu efecte fiziologice
pleiotropice este un inhibitor potent a proliferării celulare, blocând ciclul celular în faza
G1.
- calea de semnal STAT3, activată constitutiv în numeroase tumori, implică tirozin-
fosforilarea, cu activarea transcripţiei a numeroase gene; mai mulţi receptori
tirozinkinazici (EGFR, HER2/neu, src, cMet) activează calea STAT3, inhibând producţia
citokinelor proinflamatorii cu efecte imunosupresive şi inducând eliberarea factorilor
inhibitori a mai multor tipuri de celule din micromediul tumoral (DC, NK, granulocite).
Factori care reglează calea STAT3, inducând un „micromediu dormant” includ: IL-10,
VEGF, IL-6 şi, posibil, IL-23 (10,11).

Influenţa sistemului imun asupra dezvoltării tumorale: rolul pro- vs. anticarcinogenic

Implicarea sistemului imun în cancerogeneză este susţinută de multiple date experimentale şi

clinice, însă, deşi activarea adecvată a celulelor T conduce în unele cazuri la regresia
tumorală, rolul sistemului imun în controlul dezvoltării tumorale rămâne neclar.
Înţelegerea paradoxului creat de potenţialul atât pro-, cât şi anticarcinogenic reprezintă una
dintre cele mai importante frontiere actuale ale imunologiei cancerului.
Capacitatea răspunsului imun (dobândit) de a creşte carcinogeneza a devenit evidentă odată
cu observaţia clinică conform căreia inflamaţia cronică poate conduce la cancer. Unul dintre
cele mai bune exemple este infecţia cu virus hepatitic C (VHC), care conduce la un status
cronic persistent la majoritatea pacienţilor. Hepatita cronică este asociată cu dezvoltarea
carcinomului hepatocelular la o rată de 1% pe an. Spre deosebire de alte infecţii cronice
procarcinogenice (ex. HPV), genomul VHC nu prezintă oncogene proprii, sau gene care pot
inactiva genele supresoare de tumori. De aici, dovada că răspunsul inflamator cronic este
responsabil pentru geneza cancerului hepatocelular. Similar, răspunsul inflamator asociat cu
infecţia gastrică cu H. pylori pare să joace un rol central în geneza cancerelor de stomac. Alte
dovezi în favoarea efectului procarcinogenic a inflamaţiei cronice provin din faptul că
medicaţia anti-inflamatorie (inhibitorii de COX-2) poate determina scăderea incidenţei
cancerelor de colon. Pe modele animale, inducerea inflamaţiei cronice la nivelul colonului şi
ficatului este asociată cu creşterea incidenţei cancerului în aceste organe.
Astfel, dacă inflamaţia acută ar putea avea un efect anticarcinogenic, inflamaţia cronică este
implicată la mai multe niveluri în carcinogeneza şi progresia tumorală. Leziunile tisulare
secundare unei infecţii cronice sau inflamaţii creează un micromediu local care poate induce
direct transformarea celulară şi susţinerea unei creşteri celulare necontrolate.
Inflamaţia cronică poate induce o stare de imunosupresie care blochează procesul imun faţă
de celulele transformate. Aceasta poate fi rezultatul direct al acţiunii celulelor imune sau
indirect (prin produşii sintetizaţi chiar şi de celulele tumorale – citokine, chemokine,
prostaglandine, RLO/NO). Trecerea de la un micromediu inflamator acut, benefic, la unul
cronic, nociv este un proces gradual care depinde de localizarea şi tipul tumorii, terenul
genetic, durata expunerii nocive din mediul înconjurător, vascularizaţia, dar dacă se realizează
un echilibru, aceasta va favoriza supraveghere imună (5).

Tabel 3. Dovezile privind rolul dual procarcinogenic şi anticarcinogenic al răspunsului imun

PROCARCINOGEN ANTICARCINOGEN
____________________________________________________________________________________
Inflamaţia cronică creşte riscul de cancer Infiltratul limfocitar peritumoral se corelează cu răspuns
(HBV, HCV → cancer hepatic; clinic favorabil cancere de colon,ovar
H.pylori→cancer gasric)

Medicaţia anti-inflamatorie reduce riscul de cancer Activarea răspunsurilor imune adaptative antitumorale
 inhibă creşterea tumorală
Modele tumorale murine:
IKK KO în macrofage şi PMN→ cresc Creşterea incidenţei cancerelor induse de carcinogeni
incidenţa/ progresi mai rapide cancerele de la şoareii imunodeficienţi
colon
MyD88 KO scad incidenţa cancerelor de colon
la şoarecii Min şi a cancerelor hepatice induse de carcinogeni
Eliminarea imunităţii tumorale→scade carcinogeneza cutanată asociată HPV indusă prin E6/7 la şoarecele
transgenic.
______________________________________________________________________________________
Carcinogeneză Imunosupraveghere
Promoţie tumorală Distrucţie tumorală
Creştere tumorală şi diseminare Imunitate antitumorală
_____________________________________________________________________________
PREVENŢIA CANCERULUI STIMULAREA RĂSPUNSURILOR
A INIŢIERII ŞI PROGRESIEI ANTITUMORALE INFLAMATORII
Modificat după Abeloff MD (2).

În ultimul timp s-au acumulat dovezi conform cărora anumite tipuri de răspuns a celulelor T
(Th1) pot fi potenţial anticarcinogenice. Răspunsurile Th1sunt caracterizate de producţia de
IFNγ de către LT-CD4+ ca şi inducţia de răspunsuri ale LT-CD8+; IFNγ- activează şi
componentele imunităţii dobândite, precum macrofagele, care vor distruge celulele tumorale.
Răspunsurile Th1 sunt induse de semnalele STAT1 şi sunt semnificativ stimulate de IL-12
(produsă de macrofage sau DC). IL-12 nu activează numai răspunsul Th1, ci şi activitatea
NK, care va contribui la atacul distructiv asupra celulelor tumorale. Recent, a fost descrisă o
familie distinctă de citokine IL-12 (numită IL-23), ce modulează răspunsurile NK dependente
şi cele adaptative de tip TH1 şi promovează creşterea distinctă a unei subpopulaţii de celule T
helper, numită Th17. Probabil, manipularea terapeutică a căii STAT ar putea converti căile
procarcinogenetice spre cele anticarcinogenetic ale răspunsului imun (12).

Modificatorii raspunsului biologic.

Principii de imunoterapie antitumorală

Progresele recente în înţelegerea aspectelor esenţiale ale imunologiei celulare şi a

interacţiunilor imune tumoră-gazdă au condus la dezvoltarea unor terapii imune capabile să
medieze rejetul celulelor canceroase metastatice la om. Acestea includ modalităţi de abord
nespecifice, precum cele care implică imunizarea directă a pacienţilor cu o varietate de
imunogeni, dar şi modalităţi care implică transferul adaptativ al celulelor efectorii activate.

Trei direcţii principale ale imunoterapiei sunt disponibile actual:

1. Stimularea nespecifică a reacţiilor imune
(a) stimularea celulelor efectorii
(b) inhibarea celulelor reglatoare
2. Imunizarea activă pentru a creşte reacţiile anti-tumorale (vaccinurile anticanceroase)
3. Transferul pasiv a celulelor imune activate cu activitate antitumorală (imunoterapia
adoptivă). Detaliile sunt prezentate în capitolul „ Terapiile biologice în cancer”(13).

Terapia non-antigen specifică. Imunocitokinele şi imunomodulatorii

Citokinele sunt proteine reglatoare solubile produse de celulele normale, care le afectează
creşterea şi metabolismul propriu (autocrinie), al celulelor vecine (paracrinie) sau altor celule
la distanţă (inclusiv cele tumorale), prin interacţiunea cu receptorii de suprafaţă ai celulelor
sistemului limfoid şi hematopoietic. Până în prezent, deşi au fost izolate peste 50 de citokine,
puţine au pătruns în practica clinică, şi doar două s-au impus în studiile clinice randomizate în
oncologie: interleukina-2 (IL-2) şi interferonul-alfa (IFNα).
Interleukina-2 (IL-2) este produsă de limfocitele T activate; după legarea de un receptor
specific de suprafaţă al limfocitelor T (factori de creştere ai celulelor T), menţine şi activează
proliferarea acestora. IL-2 creşte, de asemenea, activitatea limfocitelor T killer, induce
activarea subpopulaţiei LAK (limfocite killer activated), facilitează proliferarea şi secreţia
imunoglobulinelor de către celulele B, induce secreţia altor citokine, inclusiv IL-1, IL-6,
TNF-α şi IFN-γ. Este, până în prezent, cea mai studiată citokină. Factorii responsabili pentru
aceste răspunsuri antitumorale nu sunt clarificaţi, totuşi studiile recente au demonstrat că
administrarea IL-2 poate conduce la expansiunea celulelor Treg periferice. Tratamentul cu
doze mari (high dose) de IL-2 este aprobat în tratamentul cancerului renal metastatic şi în
melanomul malign.
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine descrise iniţial în 1957, de către Isaacs şi Lindenmann, ca produs al
celulelor infectate viral, care protejează împotriva altor infecţii virale.
Mecanismele de acţiune ale IFN sunt:
• acţiune directă antivirală;
• creşterea expresiei MHC şi a TAA;
• efecte antiangiogenetice şi de stimulare a apoptozei.

Terapia cancerului prin mijloace de imunizare activă. Vaccinurile anti-tumorale

Utilizarea vaccinurilor în cancere au fost experimentate de mai mult de un secol. Teoria
supravegherii imune şi rezultatele reinjectării extractelor tumorale, bine demonstrate pe
modele animale, au motivat strategiile de vaccinare umană. În ultimii 10 ani, au fost
caracterizate numeroase Ag tumorale umane (şi răspunsul imun umoral şi celular la acestea).
Iniţial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, în
speranţa că unele TAA vor determina un răspuns imun eficace.
Pentru cancerele iniţiate sau promovate de virusuri, este posibil ca un vaccin derivat din
virusurile inactivate sau preparat din Ag să prevină debutul bolii maligne. Printre primele
vaccinurile testate au fost şi cele anti-virus Epstein-Barr (EBV). Virusul HVB, (implicat în
etiologia hepatocarcinomului) şi virusul HTLV-1 (asociat leucemiei cu celule T a adultului) ar
putea fi ţinta unor vaccinări.
O altă opţiune este stimularea expresiei antigenului ţintă, în asociere cu antigenele de tip
MHC, de către celula tumorală, pe baza transfecţiei de material genetic utilizând virusuri
recombinate. De exemplu, un agent care a demonstrat rezultate promiţătoare la pacienţii cu
melanom, cancer ovarian şi de prostată este anticorpul monoclonal citolitic împotriva Ag
limfocitic T4.
Transferul unor gene care codifică Ag tumoral-specifice poate fi utilizat pentru a scădea
toleranţa imună. O altă modalitate de abord este administrarea unor celule efectorii activate
sau a APC “încărcate” cu antigen. Eficacitatea acestor celule poate fi crescută dacă sunt
manipulate genetic să exprime antigene, citokine sau molecule co-stimulatorii (terapia genică
ex vivo). Astfel, pentru activarea eficientă a celulelor efectorii pot fi utilizate celulele
dendritice autologe, care exprimă molecule co-stimulatorii (ex. CD80 sau MHC clasa I şi II).
Rezultatele vaccinoterapiei care stimulează răspunsul imun la pacienţii cu cancer sunt, până în
prezent, dezamăgitoare. Actual, nu există dovezi clinice convingătoare asupra eficacităţii
vaccinurilor şi corelării răspunsului imun cu un vaccin, eficacitatea clinică rămânând iluzorie.
Mai multe vaccinuri anticanceroase, potenţial eficace, sunt însă incluse în prezent în studii de
fază III.
Recenta introducere a vaccinării anti-human papiloma virus (HPV) pentru a preveni cancerele
de col uterin asociate acestei infecţii, reprezintă prima aplicare de succes a unui vaccin în
profilaxia cancerelor. Totuşi, în ciuda prezenţei epitopilor HPV înalt imunogeni în cancerele
de col uterin, vaccinarea este ineficace în tratamentul pacienţilor cu boală deja existentă.
Până în prezent, dezvoltarea vaccinării preventive antineoplazice a demonstrat doar
capacitatea sistemului imun de a controla dezvoltarea cancerelor viral-induse.

Tratamentele imune pasive. Transferul de celule adoptive

Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) − sunt limfocite T introduse direct în tumoră după
cultura „ex vivo” în prezenţa IL-2, astfel încât manifestă o rată crescută de reactivitate anti-
tumorală, în special în melanomul malign.
Transferul in vitro al limfocitelor killer activate cu limfokine (IL-2) la şoarecele singenic
determină regresia metastazelor pulmonare (în număr mic) şi prelungirea supravieţuirii. Studii
ulterioare privind imunoterapia adoptivă la subiecţi umani a determinat răspunsuri tumorale
complete durabile. Totuşi, nu au fost consemnate diferenţe pe termen lung între pacienţii
trataţi cu LAK plus IL-2 comparativ cu IL-2 singură.
Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete şi culturi de celule tumorale pe termen lung,
împreună cu costul ridicat, face ca utilizarea TIL să rămână o metodă investigaţională şi nu de
utilizare clinică curentă.
Modalităţile de imunoterapie adoptivă au demonstrat că populaţiile celulare de celule T
reactive pot conduce la distrucţia bolii tumorale metastatice voluminoase, totuşi regresiile
tumorale pe termen lung au fost observate numai la o minoritate dintre pacienţii trataţi.

Terapiile bazate pe anticorpi monoclonali

Celulele tumorale pot exprima antigene specifice care sunt diferite sau într-o densitate mai
mare faţă de celulele normale. Aceste antigene pot fi utilizate pentru a produce anticorpi
monoclonali specifici (AcMo), făcându-le ţinte posibile pentru imunoterapie. De asemenea,
aceşti anticorpi pot fi utilizaţi ca vectori pentru radioizotopi, toxine sau citostatice, cu
toxicitate sistemică minimă. Tehnologia AcMo a adus o contribuţie importantă şi la
identificarea şi diagnosticul tumorilor, contribuind la studiul antigenelor tumorale şi la
caracterizarea fenotipică a neoplaziilor hematopoietice şi a tumorilor solide.
Prima generaţie de AcMo au fost produşi prin imortalizarea celulelor B murine, rezultând o
proteină cu efecte imunogenice limitate şi capacitate redusă de a recruta mecanismele imune
efectorii. Aceste neajunsuri au fost depăşite prin himerizarea şi umanizarea AcMo.
AcMo prezintă diferite efecte: citotoxicitatea celulară dependentă de anticorpi (ADCC) sau de
complement (CDC), alterarea semnalelor de transducţie (transmitere) în celulele tumorale,
eliminarea antigenelor critice de suprafaţa celulelor. Pot fi direcţionaţi spre o varietate de
ţinte:
• proteinele celulare de suprafaţă (atât din tumorile solide cât şi din celulele maligne
circulante)
• Ag asociate stromei tumorale
• Ag asociate vascularizaţiei tumorale (VEGF)
• liganzii care susţin creşterea tumorală (EGF-R)
AcMo prezintă actual un loc în tratamentul cancerului. Până în prezent, opt astfel de molecule
sunt înregistrate pentru utilizare în oncologie, de exemplu rituximab şi alemtuzumab în
limfoamele non-Hodgkin de tip B, cetuximab, trastuzumab, panitumumab şi bevacizumab în
tumorile solide (a se vedea capitolul de „Terapie biologică”). Totuşi, costul şi efectele lor
secundare limitează utilizarea acestora în practica clinică.
Identificarea de noi ţinte funcţionale şi de noi epitopi pe ţintele existente va extinde numărul
cancerelor care beneficiază de tehnologia anticorpilor monoclonali.
Rezumat
• Sistemul imun este un component major a micromediului tumoral cu care tumora
prezintă un schimb permanent de semnale biologice.
• Identificarea de antigene care sunt exprimate fie specific fie supraexprimate pe
celulele tumorale oferă oprtunitatea de a explora terapii imune la pacienţii cu mare
varietate de tipuri tumorale.
• Răspunsul imun, particular cele mediate de celulele T killer şi cele ale sistemului
imun înăsut poate fi un mecanism eficace în apărarea anti-tumorală.
• Tumora malignă poate dezvolta mecanisme de „toleranţă”, particuar atunci când
invadează prin barierele tisulare şi metastazează precum şi prin inducţia unor
mecanisme de rezistenţă care împiedică sistemul imun să o elimine.
• Tumorile pot altera activitatea sistemului imun care poate coopera la creşterea şi
dezvoltarea tumorală; deoarece căile oncogenetice nu numai că mediază creşterea
celulei tumorale, pot activa metabolismul, activitatea antiapoptotică dar şi mediază
interacţiunile cu sistemul imun.

Bibliografie
1. Restifo PN, Robbins PF, Rosenberg SA. Principles of immunotherapy. In DeVita VT Jr, Lawrence TS,
Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA. (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer - principles
and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008:
351-367.
2. Pardoll DM. Cancer immunology. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna
WG (eds): Abeloff’s Clinical Oncology. 4th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008:77-
93.
3. Ghilezan N. Rolul sistemului imun în cancerogeneză, progresie şi rezistenţă tumorală. In Nagy V. (ed)
Principii de cancerologie generală. Cluj-Napoca: Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, 2007:48-60.
4. Miron L. Rolul sistemului imun în cancer. In Miron L (ed) Oncologie generală, Editura Egal Bacău
2000:105-125.
5. Trinchieri G. Etiology of cancer: inflamation. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA,
Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer - Principles and practice of oncology. 8th
edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 191-202.
6. Weber J, Dessureault S, Scott A. Tumor immunology and immunotherapy. In Chang AE et al. (eds)
Oncology - an evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 254- 268.
7. Host defense against tumors-tumor immunity. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N.(eds)
Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. Seventh edition Elsevier Saunders 2004:
328- 332.
8. Choudhury A, Harlin H, Melstedt H. Fundamentals of tumor imunology. In Melstedt H, Schrijvers D,
Bakaloukos D, Greil R. (eds) European Society for Medical Oncology - Handbook of principles of
translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 39-45.
9. Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF, Hill RP, Bristow
RG, Harrington L. (eds): The basic science of oncology. 4th edition. New York: McGraw-Hill Medical
Publishing Divison, 2005: 431-452.
10. Tartour E, Gazagne A, Friedman Wolf-Herve T. Immunologie des tummeurs. In Lacave R, Larsen Ch-J,
Robert J. (eds): Cancerologie fondamentale. Paris: John Liberty Eurotext, 2005: 384-394.
11. Weber GF. Interactions with the immune system. In Weber GF (ed) Molecular basis of cancer. Springer
2007: 389-412.
12. Ruddon RW. Tumor immunology. In Ruddon RW(ed). Cancer biology. 4th edition, Oxford University
Press, New York 2007: 400-429.
13. De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R
(eds): European Society for Medical Oncology - Handbook of principles of translational research. Geneva:
Informa Healthcare 2007: 115-120.