ANEXA Nr.

Formular de încărcare – descărcare deşeuri nepericuloase

Serie şi număr:
Date privind punctul de
Date de identificare Caracteristici
Data Cantitate lucru*) unde se
transportator deşeuri:
efectuează
Date de identificare Încărcare Categorii tone ÎNCĂRCAREA
delegat şi nr. înmatriculare deşeuri Date de identificare
mijloc de transport expeditor

Autorizaţie de mediu nr.

mc
Licenţa de transport cod
mărfuri nepericuloase nr. Data la care expiră
autorizaţia de mediu

Semnătura şi ştampila

Data la care expiră

licenţa de transport Descriere Date privind punctul de
mărfuri nepericuloase Descărcare Destinat: lucru unde se
colectării !_! efectuează*)
DESCĂRCAREA
stocării Date de identificare
temporare !_! destinatar

tratării !_!

valorificării !_! Autorizaţie de mediu nr.

Semnătura
eliminării !_!
Data la care expiră
autorizaţia de mediu

Semnătura şi ştampila

*) Se va completa numai în cazul în care încărcarea/descărcarea are loc la un punct de lucru care nu
reprezintă sediul social.