ANEXA 3

Formular de incarcare – descarcare deseuri nepericuloase

Seria si numarul Observatii

Date de identificare Data de Cateracteristici deseuri Cantitate Date privind punctul de lucru *) unde se
transportator incarcare efectueaza
INCARCAREA
Date de identificare Categorii deseuri
delegat si nr de 03 01 05 TONE
inmatriculare mijloc
de transport
AUTO Date de identificare expeditor
Incarcare
SC PRICOFOREST SRL, COM PIPIRIG, JUD
NEAMT
MC RO 14999411 J27/608/2002
Numele si prenumele

Punct de incarcare: DEPOZIT TARGU NEAMT

CI Autorizație de mediu nr
Seria nr

M STER
Data la care expira autorizația de mediu
Descriere
Numar inmatriculare Semnatura si ștampila
mijloc de transport

Destinat

*colectarii ( )
*stocarii temporare ( )
*tratarii ( )
*valorificarii (x)
*eliminarii ( )

Licenta de transport FAX

marfuri nepericuloase Descarcar Date privind punctul de lucru unde se efectueaza
nr e *)
DESCARCAREA

Date de identificare destinatar

Autorizație de mediu nr

Data la care expira

licenta de transport
marfuri nepericuloase Data la care expira autorizația de mediu
SEMNATURA

Semnatura si ștampila

*) Se va completa numai in cazul in care incarcarea/descarcarea are loc la un punct de lucru care nu reprezinta sediul social