Program Operaţional Regional

CERERE DE FINANŢARE
ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANŢARE
Se completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituţia:

Numele şi prenumele persoanei care

Număr de înregistrare…………….........
înregistrează…………………………..

Data înregistrării ……………................. Semnătura……………………………..

Cod apel: POR/14/2/1/Consolidarea poziţiei
pe piaţa a IMM-urilor în domeniile Cod proiect
competitive identificate în SNC şi PDR-
uri
Titlul proiectului

Componenta 1 2.1.A.Microintreprinderi
Îmbunătăţirea competitivităţii
Axa Prioritară întreprinderilor mici şi mijlocii
Consolidarea poziţiei pe piaţa a IMM-urilor
Operaţiunea în domeniile competitive identificate în SNC
şi PDR-uri
Schema de ajutor de minimis pentru
sprijinirea dezvoltării microîntreprinderilor
Schema de ajutor de stat
în cadrul Programului Operaţional Regional
2014-2020
TITLUL PROIECTULUI

INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL

Lider

DATE DE IDENTIFICARE

Denumire Organizaţie: SC ” Veverel ” SRL

Tipul Organizaţiei:

Este întreprinderea IMM:

Cod de înregistrare fiscală/CIF:
Număr de înregistrare la
Registrul Comerţului:
Cod CAEN principal:

Data infiinţării:

Înregistrat in scopuri de TVA:

Entitate de drept public:

Adresa poştală:

Telefon/Fax:
Adresa e-mail:
Pagina Web:

REPREZENTANTUL LEGAL AL ENTITĂŢII

Funcţie:
Administrator
/Responsabil
Patiserie

Nume:Veverita
Gina Telefon/Fax:
Adresă de e-mail:

DATE FINANCIARE

CONTURI BANCARE

Cod IBAN Cont Banca Sucursala Adresa Swift

EXERCIŢII FINANCIARE - LEI

Număr Capital social

Cifra de Venituri totale Capital social Profit în Venituri Cheltuiel
Perioada mediu de Active totale Profit NET
afaceri subscris propriu cercetare i
salariaţi exploatare
cercetare

FINANŢĂRI

Asistenţă acordată anterior

2
Asistenţă solicitată

3
 STRUCTURA GRUPULUI

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere

4
Fişier Dată încărcare fişier Descriere

5
 Fişier Dată încărcare fişier Descriere

Atribute proiect

Tip proiect:
imm
Proiect major:nu
CCI:

Proiectul figurează în lista Proiectelor Majore (PM):nu

Proiect fazat:nu

Proiectul face parte dintr-o reţea transeuropeană:nu

6
 Operaţiunea este Plan de Acţiune Comun (PAC):
Codul comun de indentificare al planului de acţiune comun:
Proiectul include finanţare Iniţiativă Locuri de Muncă pentru
Tineri (ILMT):
Sprijinul public va constitui ajutor de stat:

Proiectul este în cadrul unei structuri Parteneriat Public Privat(PPP):

Proiectul este generator de venit:

Proiectul este asociat cu site-ul Natura 2000:

Relevant pentru mecanismul ITI DD:
Proiectul este instrument financiar:

Responsabil de proiect

Nume şi prenume : Veverita Gina

Funcţie :Administrator
Telefon : 0 7 5 2 5 4 8 6 4 4
Fax :
Adresă e-mail :

Persoană de contact

Nume şi prenume : Veverita Gina

Funcţie : Administrator

Telefon : 0 7 5 2 5 4 8 6 4 4

Fax :
Adresă e-mail :

Capacitate solicitant

Lider - XXX SRL

Sursa de cofinanţare Imprumut bancar

Calitatea entităţii în proiect

Cod CAEN relevant

Capacitate administrativă

Capacitate financiară

Capacitate tehnică

Capacitate juridică

Localizare proiect

7
ROMÂNIA

Componenta 1

De est Informaţii proiect

Regiunea
JudeţulGal
ati
Localitatea
galati

8
 DESCRIEREA PROIECTULUI

Obiective proiect

Obiectivul general al proiectului/Scopul proiectului

Obiectivul general al proeictului este extinderea unei cofetarii cu spatiu de servire al clientilor

Obiectivele specifice ale proiectului

Achizitionarea de aparatura noua

Extinderea pietei de desfacere

Rezultate aşteptate

Detalii rezultat - Componenta 1

Context

Justificare

9
Grup ţintă: persoane consumatoare de dulciuri

Sustenabilitate

Descriere/Valorificarea rezultatelor

Furnizează informaţii cu privire la toate acordurile instituţionale relevante cu părţi terţe pentru implementarea proiectului şi
exploatarea cu succes a facilităţilor care au fost planificate şi eventual încheiate:

Oferă detalii cu privire la modul în care va fi gestionată infrastructura după încheierea proiectului (şi anume, numele
operatorului; metode de selecţie - administrare publică sau concesiune; tip de contract etc.)

Transferabilitatea rezultatelor

Relevanţă

10
 Referitoare la proiect

Referitoare la SUERD

Aria prioritară SUERD

Referitoare la alte strategii

Strategii relevante:

Riscuri

Detaliere riscuri

Nr.
crt. Risc identificat Măsuri de atenuare ale riscului

1. Riscuri

2. Riscuri

Principii orizontale

EGALITATE DE ŞANSE

Egalitate de gen

Nediscriminare

Accesibilitate persoane cu dizabilităţi

Schimbări demografice

DEZVOLTAREA DURABILĂ

Poluatorul plăteşte

Protecţia biodiversităţii

Utilizarea eficientă a resurselor

11
Atenuarea şi adaptarea la schimbările climatice

Rezilienţa la dezastre

Descrierea investiţiei

Indicatori prestabiliţi

Componenta 1

Indicatori prestabiliţi de realizare

Din care Regiuni

Unitate Valoare ţintă Din care Regiuni
Denumire indicator mai puţin
măsură Femei Bărbaţi dezvoltate
dezvoltate

Indicatori suplimentari proiect

Componenta 1

Indicatori suplimentari de rezultat

Unitate Anul de Valoare Din care Din care
Denumire indicator Valoare ţintă
măsură referinţă referinţă Femei Bărbaţi

Plan de achiziţii

Lider - XXX SRL

Titlul achiziţiei:

Descrierea achiziţiei:

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:
Tip procedură:

12
 Dată publicare procedură:

Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare contract:

Dată transmitere J.O.U.E:

Lider -

Titlul achiziţiei:

Descrierea achiziţiei:

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:
Tip procedură:
Dată publicare procedură:

Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare contract:

Dată transmitere J.O.U.E:

Lider -

Titlul achiziţiei:

Descrierea achiziţiei:

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:
Tip procedură:
Dată publicare procedură:

Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare contract:

Dată transmitere J.O.U.E:

Resurse umane implicate

Tabel centralizator resurse umane

Nr.
crt. Rol Nume persoană Codul ocupaţiei

13
1. Rol:
Nume persoană:

Codul ocupaţiei:
Atribuţii:

Cerinţe din fişa postului

Educaţie solicitată

Experienţă solicitată

Competenţe solicitate

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie

Curriculum vitae

2. Rol:
Nume persoană:

Codul ocupaţiei:
Atribuţii:

Cerinţe din fişa postului

Educaţie solicitată

Experienţă solicitată

14
 Competenţe solicitate

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie

Curriculum vitae

3. Rol:
Nume persoană:

Codul ocupaţiei:
Atribuţii:

Cerinţe din fişa postului

Educaţie solicitată

Experienţă solicitată

Competenţe solicitate

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie

Curriculum vitae

Resurse materiale implicate

Activităţi previzionate
Activitate :

Subactivităţi:

Subactivitate

15
 Amplasamente

Rezultate previzionate

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Activitate :

Subactivităţi:

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Subactivitate

16
 Amplasamente

Rezultate previzionate

17
 Activitate :

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Subactivitate

Amplasamente

Rezultate previzionate

Activitate :

Subactivităţi:

Subactivitate

18
 Amplasamente

Rezultate previzionate

DURATA PROIECTULUI:

19
BUGETUL PROIECTULUI

Buget - Activităţi şi cheltuieli

Componenta

Activitatea:

Subactivitatea
Categorie cheltuială eligibilă:
Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: 1 buc

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:

Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative

Activitatea:

Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: 1 buc

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:
20
 Justificarea cheltuielii
Componenta 1

Documente justificative
-

Activitatea:

Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate:

Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]

Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]

Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] 0.00 Nerambursabil [LEI]

TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:

Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-
Activitatea:

Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc

Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]

Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]

Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]

Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI] 0.00

TVA eligibil [LEI] Public [LEI] 0.00
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI] 0.00

21
 TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:

Componenta 1

Schema de ajutor de stat:

Categoria de ajutor de stat:
Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea:

Subactivitatea
:

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc

Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:

Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea:

Subactivitatea
:

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie: Achizi?ie utilaje tehnologice

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc

Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]

22
 Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] 0.00 Public [LEI]
Neeligibil [LEI] 0.00 Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

23
Componenta 1

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:

Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea:

Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc

Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:

Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-

Activitatea:

:
Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibilă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

24
Componenta 1

Achiziţie:

Tip cheltuială: Cheltuială directă Cantitate: buc

Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat:
Schema de ajutor de stat:
Categoria de ajutor de stat:

Subcategoria de ajutor de stat:

Justificarea cheltuielii

Documente justificative
-
Componente

Cheltuiei totale Cheltuieli totale

Cheltuieli totale Cheltuieli totale
Cheltuieli totale eligibile eligibile Cheltuieli totale Cheltuieli totale Intensitatea
Public contribuţie proprie neeligibile proiect
proiect actualizate proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat intervenţiei
proiect

1
proiect
Total
XXX SRL

Cheltuieli totale Cheltuieli totale

Parteneri

Cheltuieli totale Cheltuieli totale

Cheltuieli totale eligibile eligibile Cheltuieli totale Cheltuieli totale Intensitatea
Public contribuţie proprie neeligibile proiect
proiect actualizate proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat intervenţiei
proiect

Buget - Plan anual de cheltuieli

Componenta 1
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

Buget - Rezultate

Componenta 1

Nr.
Detalii rezultat Buget eligibil
crt

25
 Nr.
Detalii rezultat Buget eligibil
crt

1.

2.
3.

Buget eligibil total

Buget - Amplasament

Componenta 1

Cod regiune Regiune Judeţ Buget eligibil Ajutor de stat

Buget eligibil total

Total ajutor de stat

Buget - Câmp de intervenţie

Componenta 1

Cod Categorie câmp de intervenţie Buget eligibil

Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Formă de finanţare

Componenta 1

Cod Formă de finanţare Buget eligibil

( 100.00 %)
Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Tip teritoriu

Componenta 1

Cod Tip teritoriu Buget eligibil

( 100.00 %)

Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Activitate economică

Componenta 1

Cod Activitate economică Buget eligibil

26
 ( 100.00 %)
Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Obiectiv tematic

27
Componenta 1

Cod Tip obiectiv tematic Buget eligibil

(100.00 %)
Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Mecanisme aplic. terit.

Componenta 1

Cod Tip mecanism de livrare teritorială Buget eligibil

(100.00 %)

Buget eligibil total (100.00 %)

Buget - Natura investiţiei

Cod Natura investiţiei Buget eligibil

( 100.00 %)

Buget eligibil total (100.00 %)

Evaluare

Detaliere cerere de clarificări

Introducere

Concluzie cerere de clarificări

Răspuns introducere

Răspuns concluzie

28
CERTIFICAREA APLICAŢIEI

Subsemnatul, ……….., CNP ………………, posesor al CI seria ……….., nr. ……………., în calitate de reprezentant
legal/împuternicit …………….., confirm că informaţiile incluse în această cerere de finanţare şi detaliile prezentate în documentele
anexate sunt corecte, iar asistenţa financiară pentru care am aplicat este necesară proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Confirm că prezenta cerere de finanţare este elaborată în conformitate cu legislaţia naţională şi comunitară aplicabilă (inclusiv în materia
ajutorului de stat, a achiziţiilor şi a conflictului de interese, etc).

Confirm că am luat la cunoştinţă de toate prevederile ghidurilor aplicabile.

Confirm că nu am la cunoştinţă nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat şi mă angajez, în
calitate de reprezentant legal/împuternicit al …….. SRL, să asigur resursele financiare necesare implementării proiectului, în conformitate
cu cele menţionate în bugetul proiectului.

Confirm că la prezenta cerere de finanţare fişierele ataşate sunt semnate digital pentru conformitate cu originalul.

Înţeleg că, din punct de vedere legal şi financiar, ………… SRL, este singurul responsabil de implementarea prezentului proiect
inclusiv pentru implementarea în parteneriat a acestuia.
Înţeleg că, dacă cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate, inclusiv cu privire la această
secţiune, ar putea fi respinsă.

Prezenta cerere a fost completată având cunoştinţă de prevederile Codului penal.

Semnătura digitală a reprezentantului legal/împuternicit ………..

Data

29