Anexa PO/VI/Oi/4/CP vers 10

Nr. nreg./Data (Beneficiar)

/..

Nr. nreg/Data (OI)

/..

Cerere de Plat
1. Cererea de plat nr.:.
2. Perioada de referin de la .//. pn la ././.
(perioada de referin este dat de data emiterii facturilor)

3. Tipul cererii de plat:

Cerere intermediar
Cerere final
4. Date despre organizaie:
Numele organizaie:
Adresa:

Codul fiscal:
Contact (nume i funcie):
(tel, fax, email)
(este obligatoriu a se completa 2 adrese de e-mail unde se va primi scanat
5. Detalii despre proiecte:
Programul operaional: Programul Operaional Regional 2007-2013
Axa prioritar/DMI:
Data de nceput a proiectului:
Titlu proiect:
Cod SMIS:
6. Detalii despre contul bancar
Numele bncii
Adresa bncii
Codul IBAN