Departamentul pentru Romnii de Pretutindeni CERERE DE FINANARE

Partea I. Informaii privind proiectul

1. Denumirea solicitantului
Completai denumirea solicitantului, aa cum apare n actele constitutive.

2. Titlul proiectului
Completai cu majuscule (maxim 300 de caractere). Titlul trebuie s fie sugestiv pentru proiect.

3. Programul
Bifai (cu dublu clic i checked) csua corespunztoare programului pentru care depunei cererea de finanare (conform Ghidului de finanare, pag. 5).

CULTUR Constantin Brncui EDUCAIE Nicolae Iorga MASS MEDIA Mihai Eminescu SPIRITUALITATE I TRADIIE Andrei aguna

4. Locul i perioada de desfurare a proiectului

Adres/Loca ie Cod potal Regiune Localita te ara

Perioada de desfurare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data nceperii efective a activitii i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului.

Data nceperii proiectului: Durata total a proiectului (luni/zile):

Data ncheierii proiectului:

Partea II. Informaii privind solicitantul

1. Detalii privind solicitantul
Denumire Adres Regiune/Localitate E-mail Site web Codul unic de nregistrare

2. Persoana autorizat (reprezentantul legal)/ mputernicitul s semneze contractul n numele solicitantului

Nume i Prenume Poziie/Funcie Act de identitate, serie, numr E-mail Telefon/Fax

3. Coordonatorul de proiect (persoana de contact)

Nume i Prenume Poziie/Funcie Act de identitate, serie, numr E-mail Telefon/Fax

4. Banca
Denumirea bncii (sucursalei) Sediul bncii (adresa) Contul bancar Contul IBAN Codul SWIFT Banca corespondent *dac este cazul

5. Profilul solicitantului
Tipul: Nivelul activitii: X Asociaie Fundaie X Organizaie Local Regional X Naional Instituie Persoan fizic Altul Internaional

Prezentai succint organizaia (activiti, membri, etc.), competenele i motivaia n finalizarea proiectului propus (maxim 20 de rnduri). De asemenea, specificai programele, proiectele i aciunile desfurate n ultimii 3 ani, indiferent de sursa de finanare. Precizai dac ai mai fost beneficiarul unei finanri nerambursabile acordat de ctre DRP:

X Nu Da - specificai finanarea primit:

6. Detalii privind partenerii proiectului

X Nu Da

*dac este cazul

Indicai dac proiectul se va desfura n parteneriat cu alte entiti:

Specificai denumirea i tipul acestora (asociaie, fundaie, organizaie, instituie, persoan fizic, etc.):

1. 2. 3.

Partea III. Descrierea proiectului

1. Descrierea proiectului, planul de aciuni i metodele de realizare
Descriei pe scurt proiectul i cum vedei desfurarea acestuia, indicnd: - planul aciunilor; - termenele de realizare; - persoanele responsabile de implementare; - metodele concrete de realizare a activitilor; - informaii specifice proiectelor privind mass-media (tiraj, numr ediii, aria de acoperire, frecven, or de difuzare, nr. de abonai, etc.); - numrul estimat de participani (categorii, ara de reedin, media de vrst, etc.); - comunitile romneti beneficiare; - alte detalii relevante.

2. Obiectivele proiectului
Formulai clar i concis obiectivele proiectului.

3. Necesitatea proiectului i rezultatele scontate

Motivai necesitatea proiectului, avnd n vedere beneficiile implementrii acestuia comunitile romneti. Descriei rezultatele ateptate ca urmare a desfurrii proiectului. pentru

4. Continuitatea proiectului
Explicai modul n care intenionai s continuai iniiativa propus n proiect i dac ai prevzut realizarea unei strategii n acest sens (de exemplu, prin proiecte noi care s susin acelai demers, prin contacte permanente cu participanii, etc.).

5. Promovarea proiectului i a finanatorului

n afar de utilizarea obligatorie a siglelor i mesajelor DRP (conform Manualului de Identitate Vizual), descriei modul n care vei asigura vizibilitatea proiectului (massmedia, radio, TV nominalizri, materiale promoionale, etc.).

6. Rezumatul proiectului
Oferii o scurt descriere a proiectului (aproximativ 15 20 de rnduri). n cazul n care proiectul dumneavoastr este aprobat, acest paragraf poate fi fcut public.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Numele asociaiei: Titlul proiectului: Locul de desfurare: Obiectivul general: Perioada de desfurare: Numrul estimat de participani: Activitile desfurate: Etapele i metodele de realizare: Bugetul solicitat:

Partea IV. Finanarea proiectului

Pentru mai multe informaii cu privire la regulile de finanare i cheltuielile eligibile,consultai Legea nr. 321/2006 privind regimul acordrii finanrilor nerambursabile i Ghidul de finanare.

1. Devizul de cheltuieli
Devizul va fi completat n lei romneti.

Surse de finanare Finanare nerambursabil solicitat Contribuia solicitantului (minim 10% din valoarea total a finanrii) Valoarea total a proiectului

Total LEI

2. Categorii de cheltuieli
Detaliai i trecei separat, pe categorii, toate cheltuielile eligibile (doar cele pentru care se solicit finanare). La rubrica Categoria de cheltuieli, completai tipurile de cheltuieli generale (ex: transport, cazare, mas, materiale promoionale, onorarii etc), iar la rubrica Subcategoria, detaliai tipurile de cheltuieli specifice categoriei (ex: transport bilete de tren, bilete de avion; materiale promoionale banner, brouri, mape, etc.). Pentru categoriile de cheltuieli care pot fi decontate de DRP, consultai prevederile Anexei Legii nr. 321/2006.

Categoria de cheltuieli 1. 2. TOTAL Nr. 1. 2. TOTAL 1. Nr. 1. 2. TOTAL 2.

* acolo unde este cazul

Total LEI

Subcategoria

Cantitate

Nr. zile*

Cost unitar LEI

Cost total LEI

Subcategoria

Cantitate

Nr. zile*

Cost unitar LEI

Cost total LEI

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere, precum i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte, iar finanarea solicitat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. Data: zz/ll/aaaa Prenumele i numele:
Completai cu prenumele, numele i funcia reprezentantului legal/persoanei mputernicite, cu majuscule.

Semntura:
Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila.

Prenumele i numele:

Completai cu prenumele, numele i funcia coordonatorului de proiect, cu majuscule.

Semntura:

Semntura coordonatorului de proiect.