Anexa nr.

8
ROMÂNIA
PRIMARIA ORASULUI LIVADA
Model 2016 ITL 062
URBANISM
Cod SIRUTA
Codul de identificare fiscală: 3896852 Nr. _________/_______/20____
Adresă: Livada, str. Oasului nr. 4
Tel: 0261-840-711 / Fax: 0261-840-362
Email: primarialivadasm@yahoo.com

CEREREA PENTRU ELIBERAREA AUTORIZAŢIEI

privind lucrările de racorduri şi branşamente la reţelele publice
de apă, canalizare, gaze, energie termică, energie electrică, telefonie şi
televiziune prin cablu

Subscrisa ____________________________________________ , domiciliul fiscal în ROMÂNIA/

________________ , judeţul ________________ , codul poştal _________ , municipiul/oraşul/comuna
__________________ , satul/sectorul __________________ , str. ___________________________________ ,
nr. ____ , bl. ____ , sc. ____ , et. ___ , ap ____ , identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paşaport seria _____ , nr.
__________ , C.I.F. 1_____________________________ , tel./fax _____________________________________ ,
e-mail _______________________________________________________________________ , reprezentată
prin ____________________________________________________ , în calitate de acţionar unic/asociat/
administrator/împuternicit cu domiciliul fiscal în ROMÂNIA/______________________ , judeţul
____________________ , codul poştal ____________ , municipiul/oraşul/comuna _________________ ,
satul/sectorul _____________ , str. ________________________________________ , nr. ____ , bl. ____ , sc.
____ , et. ____ , ap ___ , identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paşaport seria ____ nr. ____________ ,
C.I.F.1____________________ , tel./fax __________________ , e-mail ________________________________ ,
doresc să efectuez lucrări de racorduri/ branşamente la2:
☐reţelele publice de apă;
☐reţelele publice de canalizare;
☐reţelele publice de gaze;
☐reţelele publice de transport a energiei termice;
☐reţelele publice de transport a energiei electrice;
☐reţelele de telefonie;
☐reţelele de televiziune prin cablu;

Lucrările de racorduri/branşamente se execută la următoarea adresă:

____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ .
Taxa pentru eliberarea prezentei autorizaţii, instituită în temeiul Titlului IX din Legea nr.
227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, în sumă de ________ lei,
a fost achitată cu ordinul de plată/mandatul poştal/chitanţa nr. ________ /________

Data Semnătura
___________________ ____________________________

1
Se va completa: codul de identificare fiscală (codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, codul de identificare fiscală sau codul unic de înregistrare, după caz);
2
Se bifează tipul de reţea pentru care se solicită autorizarea