Acordul informat al părinților pentru utilizarea imaginii

copilului

Noi, subsemnații,
Mama____________________________ , alt reprezentant legal(după caz)
(nume, prenume)
Tatăl ____________________________ , __________________________
(nume, prenume) (nume, prenume)

Suntem de acord ca citate ale copilului nostru și imagini foto/ video cu el să fie folosite în
diferite materiale ale Instituției: broșuri, postere, rapoarte, filmulețe, articole pentru ziar sau
pagini web, reviste etc.
( scrieți clar ,,Da” sau ,,NU”) ________.
Sunt informat/ă că este posibil ca, în timpul activităților desfășurate de Instituție, copilul
meu să comunice cu jurnaliștii pe teme legate de drepturile sale. Îmi dau acordul ca, în timpul
acestor întâlniri, copilul meu să fie fotografiat
( scrieți clar ,,Da” sau ,,NU”) ________, filmat ( scrieți clar ,,Da” sau ,,NU”) ________,
intervievat ( scrieți clar ,,Da” sau ,,NU”) ________, iar materialele ce conțin foto/ video și
interviuri cu copilul să fie difuzate la TV, radio, publicate în ziare sau postate pe internet.

Date de contact:
În caz de necesitate, ne puteți contacta la numerele de telefon:
Mobil: ________________________

Dacă încercarea de a mă contacta eșuează, puteți să contactați următoarea persoană

Nume, prenume _____________________ Telefon de contact: _______________

Am primit un exemplar al prezentului document.

Semnături: Data:
Mama _____________________ ______________________
Tata _____________________ Localitatea :
Tutore ( după caz) ____________ _______________________