Acordul informat al părinților pentru utilizarea imaginii copilului

Noi, subsemnații,
mama __________________________________,
(nume, prenume)
tatăl ____________________________________,
(nume, prenume)
alt reprezentant legal (după caz)___________________________________,
(nume, prenume)
copilului ____________________________________,
(nume, prenume)
suntem de acord ca citate ale copilului nostru şi imagini foto/ video cu el să fie folosite în diferite
materiale ale Instituției: broșuri, postere, rapoarte, filmulețe, articole pentru ziare sau pagini web,
reviste etc. (scrieți clar „da” sau „nu”) ________.
Sunt informat/ă că este posibil ca, în timpul activităților desfășurate de Instituție, copilul meu să
comunice cu jurnaliștii pe teme legate de drepturile sale. Îmi dau acordul ca, în timpul acestor
întâlniri, copilul meu să fie fotografiat (scrieți clar „da” sau „nu”) ________, filmat (scrieți clar
„da” sau „nu”) ________, intervievat (scrieți clar „da” sau „nu”) ________, iar materialele ce
conțin foto/ video şi interviuri cu copilul să fie difuzate la TV, radio, publicate în ziare sau
postate pe internet.
Date de contact
În caz de necesitate, ne puteți contacta la numerele de telefon:
Mobil: _____________________________
Domiciliu (scrieți codul):___________________________

Dacă încercarea de a mă contacta eșuează, puteți să contactați următoarea persoană:

Nume, prenume: _________________________
Telefon de contact: _____________________

Am primit un exemplar al prezentului document.

Semnături:
Mama ________________________
Tata ________________________
Tutorele (după caz)____________________
Data:________________________