MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 326 bis/4.IV.

2022 77

ANEXA 11A
Spitalul............................................
Judeţul.............................................
Către:
DISPENSATUL PNF.............................................
JUDEŢUL..............................................................
FIŞA DE ANUNŢARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient..........................................

CNP....................................Sex M F Data naşterii (zz/ll/aaaa).....................................................
Localitatea/Judeţul/Ţara naşterii..........................................................................................................
Domiciliul real......................................................................................................................................
Domiciliul legal....................................................................................................................................
Asigurat Da Nu Medic de familie ............................................Adresa MF...................................
Data internării (zz/ll/aaaa) .........................Categorie caz*N- R E A C Localizare ** P E
Tel.........................................................................e_mail.........................................................................
Diagnostic principal TB........................................................................................................................
Diagnostice secundare TB....................................................................................................................
Boli asociate.........................................................................................................................................
Examen histopatologic........................................................................................................................
Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic.............................
Data intrarii produsului Laboratorul Nr. registru Rezultat Rezultat
în laborator laborator microscopie cultură

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat Identificare Genetică a Identificare Genetică a indicatorilor de rezistență
Complexului M.
tuberculosis
GenoType NU DA NU
Data Nr. Lab.
Xpert/MTB/RIF
Data Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................
Data începerii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).....................................................................................
Regim terapeutic: Standard TB-DS Individualizat medicamente/doze (mg)...................................
Ritm de administrare: ....../7
Anunţ post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa).........................................
Data completării............................. MEDIC (semnătura şi parafa)...................................

*N = caz nou-; R = recidiva-; E = retratament dupa esec-; A = retratament dupa abandon-; C-=cronic- **P= pulmonara; E = extrapulmonara.

20