Sunteți pe pagina 1din 13

Formularul AP 0.

1 M 141
DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR
DE PLATA
Masura
INITIALA
RECTIFICATA
Beneficiar:............
Cod/data decizia de finantare:..........
Titlul proiectului.............................................
Valoarea totala a deciziei*:..........
Rata ajutorului financiar nerambursabil:.............
Valoarea ajutorului financiar nerambursabil...
Data
Module de transe de plata anuale:
Transa 1:
Luna.........Anul................Valoare
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 2:
Luna. ...Anul................Valoare
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 3:
Luna. ...Anul................Valoare
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 4:
Luna.........Anul................Valoare
care ajutor financiar nerambursabil.......................
Transa 5:
Luna.........Anul................Valoare
care ajutor financiar nerambursabil.......................

totala..

din

totala.. din
totala.. din
totala..

din

totala..

din

Beneficiar /reprezentant legal


Nume si prenume .
Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..
Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..
* toate valorile se completeaza in Euro
** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata
***se va completa cu valoarea totala a cheltuielilor eligibile previzionate a fi
efectuate pentru transa respectiva.

Formularul AP 1.1 M 141 Anul I


CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Nume si prenume.......................
Semnatura.....................

Aprobat: Director OJPDRP


Nume si prenume..........................
Semnatura..............................

Expert SVCP
Nume si prenume....................
Semnatura.....................

Stampila
OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar


Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului......................................
Codul deciziei de finantare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Modul transa de plata anuala:

Anul I

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea si plata primei aferenta


anului ........ reprezentand contravaloarea in lei a 1500 Euro la cursul de schimb*
aplicabil in luna in care se efectueaza plata
*echivalent in lei la cel mai recent curs de schimb publicat de BCE inaintea datei de 1 ianuarie a anului in care
se plateste transa respectiva

Documente
Identificarea financiara
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Beneficiar (nume si prenume)
Semnatura si stampila

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

Data
III. a fi completat doar de expertul SVCP
Exista Decizie de finantare semnata de APDRP pentru
beneficiarul care a depus cererea de plata?
Beneficiarul nu a mai solicitat plata pentru anul in
curs?
Datele din cererea de plata corespund cu datele din
Decizia de finantare/ Nota de aprobare privind
modificarea deciziei?
Declaratia pe proprie raspundere a beneficiarului AP
1.4 este completata, datata, semnata si stampilata de
beneficiar
Beneficiarul nu este inscris in Buletinul Procedurilor de
Insolventa
Anexa la Cererea de plata AP 1.1 Identificarea
financiara, este completata, datata, semnata si
stampilata de banca/ trezoreria beneficiarului finantarii,
precum si datata si semnata de titularul contului

Nume si
prenume

Data

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

DA

NU

Semnatura

Expert SVCP
Sef SVCP
Observatii:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Formularul AP 1.1 M 141 Anul II, III, IV, V


CERERE DE PLATA
I a fi completat doar de sef serviciu
OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri Plata
Cod cerere de plata: P ............................................................................
Data inregistrarii:/....../......./...............
Intocmit: Sef SVCP
Nume si prenume.......................
Semnatura.....................

Aprobat: Director OJPDRP


Nume si prenume..........................
Semnatura..............................

Expert SVCP
Nume si prenume....................
Semnatura.....................

Stampila
OJPDRP

II. a fi completat doar de beneficiar


Nume beneficiar:................................................................
Adresa sediu central : Str.. ...Loc.
Jud.Tel .Fax.
Banca beneficiarului :........................................................
Cont bancar :......................................................................
Locul de realizare al proiectului:......................................
Codul deciziei de finantare:......................................
Titlul proiectului................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Modul transa de plata anuala:

Anul II
Anul III
Anul IV
Anul V

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea si plata primei aferenta


anului ........ reprezentand contravaloarea in lei a 1500 Euro la cursul de schimb*
aplicabil in luna in care se efectueaza plata
*echivalent in lei la cel mai recent curs de schimb publicat de BCE inaintea datei de 1 ianuarie a anului in care
se plateste transa respectiva

Documente
Identificarea financiara

Da

Nu

Nu e cazul

Pag nr.

Documentul de inregistrare ca membru


intr-o forma asociativa
Raportul de executie
Tabelul privind stabilirea dimensiunii
economice a fermei
Certificatul de formare profesionala (pentru
anul IV)
Declaratia pe propria raspundere a
beneficiarului
Alte documente
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Beneficiar (nume si prenume)


Semnatura si stampila
Data

Anexa - AP 1.1 ( M 141, TVA)


IDENTIFICARE FINANCIARA
TITULARUL CONTULUI
Denumire
Adresa
Localitatea/ Judetul
Cod postal
Tara
Persoana de contact
Telefon/ Fax
E-mail
BANCA
Denumire*
Adresa
Localitatea/ Judetul
Cod postal
Tara
Numar cont
Cod IBAN
Data** si Semnatura reprezentantului
bancii, Stampila bancii

Data si Semnatura titularului contului

*Se va preciza si denumirea sucursalei/ filialei/ agentiei etc


**Identificarea financiara trebuie sa fie emisa cu cel mult 7 zile calendaristice
inainte de data depunerii DCP.

Formularul AP 1.2.2 M 141 anii II, III, IV si V


TABELUL PRIVIND STABILIREA DIMENSIUNII ECONOMICE A FERMEI
STRUCTURA PRODUCTIEI VEGETALE

Nr crt

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.

Cultura

Grau comun si
spelt
Secara
Orz
Ovaz
Porumb
boabe
Alte cereale
Mazare,
fasole de
camp si lupini
dulci
Linte, naut si
mazariche
Alte culturi
proteice
recoltate
uscate
Cartofi
Sfecla de
zahar
Radacini
furajere si
napi
Tutun
Hamei
Legume
proaspete,
pepeni,
capsuni camp
Legume
proaspete,
pepeni,
capsuni
spatii protejate
Ciuperci
Plante furajere
pajisti
temporare
Plante furajere
alte furajere
verzi total
Plante furajere

UDE/ ha

0.28
0.084
0.246
0.085
0.213
0.085
0.287
0.195
0.195
1.174
0.547
0.486
1.228
0.417
2.257

17.481
17.5
0.168
0.178
0.325

Structura la data
semnarii
contractului de
finantare
Suprafata
(ha)
3

Total
UDE
4=2*3

Structura la data
depunerii cererii de
plata, a obiectivelor
din planul de
afaceri
Suprafata
Total
(ha)
UDE
5
6=2*5

Diferenta
crestere
UDE
7=6-4

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

40.

alte furajere
verzi
porumb verde
Plante furajere
alte furajere
verzi
leguminoase
Rapita
Floarea
soarelui
Soia
In pentru ulei
Alte culturi de
seminte
oleaginoase
In
Canepa
Alte culturi
textile
Zarzavat de
gradina
Fanete
permanente si
pasuni
Plantatii de
pomi si arbusti
fructiferi
Plantatii de
pomi si arbusti
fructiferi nuci
Vita de vie
soiuri nobile
pentru vin
Vita de vie
alte soiuri
pentru vin
Vita de vie
struguri de
masa
Pepiniere
Alte culturi
permanente
Flori si plante
ornamentale
in camp
Flori si plante
ornamentale
in spatii
protejate

0.128
0.175
0.173
0.213
0.144
0.144
0.357
0.375
0.31
0.85
0.05
2.125
0.81
1.749
1.374
1.867
1.133
1.306
64.337

94.337

TOTAL UDE PRODUCTIA


VEGETALA

STRUCTURA PRODUCTIEI ZOOTEHNICE

Nr crt

Cultura

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
1
0.
1
1.
1
2.
1
3.
1
4.
1
5.
1
6.
1
7.

Ecvidee (cai,
magari, catari
etc)
Bovine sub 1
an
Bovine sub 2
ani masculi
Bovine sub 2
ani femele
Bovine de 2
ani si mai mari
masculi
Juninci, 2 ani
si mai mari
Vaci de lapte
Bovine 2 ani si
mai mari
alte categorii
de bovine
Oi femele
pentru
reproducere

UDE/
cap

0.071
0.061
0.095
0.069
0.089
0.114
0.261
0.028

0.008

Oi alte
categorii

0.008

Capre
femele pentru
reproducere

0.033

Capre alte
categorii

0.011

Porci
purcelusi sub
20 kg
Scroafe
pentru
reproducere
peste 50 kg
Porci alte
categorii
Pasari,
broileiri 100
cap
Gaini outoare
100 cap

0.057

0.243

0.14
0.45
0.596

Structura la data
semnarii
contractului de
finantare
Numar
capete
3

Total
UDE
4=2*3

Structura la data
depunerii cererii de
plata, a obiectivelor
din planul de
afaceri
Numar
Total
capete
UDE
5
6=2*5

Diferenta
crestere
UDE
7=6-4

1
8.
1
9.
2
0.
2
1.
2
2.
2
3.

Curcani 100
cap

0.576

Rate 100
cap

0.328

Gaste 100
cap

0.878

Alte pasari
100 cap

0.213

Iepuri (femele
pentru
reproducere)

0.001

Stupi

0.083

TOTAL UDE PRODUCTIA


ZOOTEHNICA
TOTAL UDE FERMA
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..
Data .

Formularul AP 1.3 M 141 Anul II, III, IV, V


ANTET BENEFICIAR
RAPORT DE EXECUTIE
DATA...
Subsemnatul (nume, prenume)................... in calitate de beneficiar
al deciziei nr semnat cu APDRP la data ,
pentru proiectul ...........
la data depunerii Cererii de plata nr./ realizarile in cadrul
proiectului se prezinta astfel:
1. Realizari fizice si financiare

Nr. Crt
0
1
2....
Total
anul I

Denumire
produs
1

Baza de
productie
ha

Nr.

Productia
obtinuta
(u.m/an)
4
Anul I

x
Anul II

1
2....
Total
anul II

x
Anul III

1
2....
Total
anul III

x
Anul IV

1
2....
Total
anul IV

x
Anul V

TOTAL I+II+III+IV+V

Productia
destinata
comerciali
zarii
(u.m/an)
5

Valoarea
comerciali
zata
6

Actiunile realizate in perioada ...............,conform Planului de afaceri sunt:

.................

.................
2. Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:

.................
3. Alte raportari
Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin
decizia de finantare si a anexelor acestuia, astfel ca toate operatiunile sunt inregistrate
in evidenta contabila a societatii/asociatiei in mod distinct.
Beneficiar (reprezentant legal)
Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..............
Data ..

Formularul AP 1.4 M 141


ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe


propria raspundere ca:
respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie
respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele la
aceasta
rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programe
de finantare nerambursabila
eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna din
urmatoarele cazuri:
o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii
judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista angajamente cu
creditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara
stipulata;
o lichidare, fuziune sau diviziune.

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)


Nume si prenume .
Semnatura si stampila ..............
Data ..

*se va completa in functie de specificul fiecarei masuri