Colagenozele

(boli inflamatorii ale tesutului conjunctiv)

Afectiuni multisistemice Pot interesa pielea si in absenta altor manifestari Sunt boli autoimune apar autoAc reactii imune mediate celular impotriva unor componente celulare normale.

Colagenozele majore
LUPUSUL ERITEMATOS SCLERODERMIA DERMATOMIOZITA

 Etiologie necunoscut Caracteristici: reacii inflamatorii cu localizri multiple Ac impotriva unor Ag nucleare, citoplasmatice i membranare (fara specificitate de organ). Spectrul de manifestari se intinde continuu intre 2 forme polare: LEC (cronic, cutanat, discoid)
eruptie relativ benigna

LES boala sistemica posibil letala

Clasificarea LE cutanat:
LE cronic manifestarile cutanate din LE
fr afectare sistemic

LE subacut form de manifestare cutanat

a LE cu posibila interesare sistemica

LE acut manifestarile cutanate din LES (1520-30% lupus sine lupo)

FORME CLINICE
100%
LECD

LESA 100%

LEC 100%

LES 80% EXTRACUTANATE

CUTANATE

UNICITATEA BOLII LUPICE

Unicitatea bolii lupice

sustinuta de date clinice si serologice
5-10% din pacientii cu LEC dezvolta LES 15-20% din pacientii cu LES au (si) leziuni cutanate de tip discoid

Ca si pacientii cu LES, cei cu LEC si cu LESA au nivele anormale de autoanticorpi circulanti Ac anti Ro sunt prezenti
In titru la 70% din cazuri de LEC In titru la aproape toti pacientii cu LESA

25% din pacientii cu LEC au Ac anti AND monocatenar

% din total LE

66 %

10 %

24 %

LEC

LESA Artralgii Febra Fotosensibilitate Alte criterii

LES +Febra +Scadere ponderala +Modif starii generale Manif articulare Afectare renala Serozite Afectare SNC Alte criterii

100%

100%

80-85%

Lupusul eritematos cronic (cutanat)

= Lupus eritematos discoid

De preferat denumirea de LEC fata de cea de LED (LED e cea mai frecventa forma de LEC dar nu singura!)

CLINIC
PLACA LUPICA - caracterizata de 3 elemente:

eritem - violaceu, infiltrat, bine delimitat, cu

telangiectazii

scuama - aderenta, in limba de pisica (cu prelungiri

keratozice intrafoliculare), subtire (rar groasa); uneori doar dopuri foliculare

atrofie cicatriceala (cicatrice atrofica) mai

mult sau mai putin hipopigmentata si deprimata, uneori cu chenar hiperpigmentat. Alopecie cicatriceala!

Evolutie: eritemscuamacicatrice; extindere centripet, rezoluie centrala;

 LEC al mucoaselor (5%) Leucoenantem Placi eritematoase/ erozive LE eroziv palmo-plantar

LEC localizat (extremitatea cefalica: fata, urechi, scalp) LEC diseminat (si deasupra si dedesubtul gatului; fata dorsala a mainilor, degete, trunchi)

Forme clinice particulare

LE centrifug: leziuni cicatriceale minime
LE tumidus: plci edematoase, fr atrofie LE cuperozic: cu telangiectazii

LE punctat Vidal: leziuni mici, cicatrici punctiforme

LE hipertrofic: leziuni cu scuame groase

LE profund Kaposi-Irgang: nodului profunzi (paniculit lupica)

Lupusul eritematos subacut

Clinic: plci in zone fotoexpuse (mai rar fata), scuame (neaderente -lipsesc dopurile keratozice intrafoliculare) si fara atrofie cicatriceala. Fotosensibilitate. 2 forme: tip psoriaziform (eritemato-scuamoase) tip eritem polimorf = sdr. Rowell (eritematopapuloase)

Sunt ndeplinite criteriile ARA de LES

Lupusul eritematos sistemic

Clinic:
Eritem malar in vespertilio scuame fine, eroziuni si cruste Eritem palmar Telangiectazii periunghiale, hemoragii in aschie subunghiale Bule (eventual cu continut hemoragic) Leziuni tip vasculita: purpura palpabila, urticaria vasculitis, livedo reticular

Lupusul eritematos sistemic

Clinic:
Placi eritemato-papuloase in zone fotoexpuse Leziuni discoide ca in LEC Leziuni pe mucoase Alopecie difuza necicatriceala Fen. Raynaud Fotosensibilitate

limfadenopatie la 1/2 din pacieni afectare articular (artrita, tenosinovita) afectare muscular - mialgii afectare renal (glomerulonefrita) afectare cardiaca (pericardita, endocardita) afectare neurologic (psihoze, infarctizari) afectare pulmonara (pleurite, pneumonii) afectare gastrointestinal afectare ocular (conjunctivit, episclerit)
anemie leucopenie < 4000/mL trombocitopenie < 100 000/mL VSH complement Ac antinucleari - screening

 Indus prin transfer transplacentar de la mama Leziuni cutanate ca in LESA, inelare sau policiclice, diseminate Ac anti Ro Uneori posibil stop cardiac prin bloc a-v, leziuni hepatice si trombocitopenie tranzitorie Se remite in cateva luni

Procainamidanda Hidralazina Isoniazida D-penicilamina* Hidroclorotiazida* s.a.

Apare pe un teren predispus genetic Manifestarile renale, nervoase si cutanate sunt rare Manif cutanate tip LES sau LESA (mai ales *) Serologic: Ac AN (anti-histone) la 80% din bolnavi Manif se remit de regula dupa oprirea medicamentului

Examen histopatologic
atrofie epidermica hiperkeratoz folicular (= dop keratozic) stratul bazal cu celule degenerate hidropic derm superficial: vase dilatate i infiltrat limfo-histiocitar cu dispozitie insulara (n jurul foliculului pilo-sebaceu)

Examen histopatologic
Ca in LEC/LESA dar fara hiperkeratoza + edem dermic + degenerescen fibrinoid a es. conjunctiv aspecte de vasculita

IFD: banda lupica

= depozite imune granulare (de Ig G, > Ig M, complement) dispuse de-a lungul jonctiunii D-E
prezenta in 90% din cazuri in leziunile cutanate active netratate recent cu Cs Absenta in pielea indemna

prezenta (90% din cazuri) in pielea afectata clinic 70-80% in pielea neafectata din zone fotoexpuse 50% in pielea indemna din zone neexpuse la soare

Prezenta (40%)

Ac in boala lupica
Ac AN poz .95% in LES (uneori, in titruri joase, in LESA (si chiar in LEC) Ac anti ADN dublu catenar - mai specifici LES (40% -asociere cu hipocomplementemie si afectare renala) Ac anti ADN monocatenar (diverse colagenoze, inclusiv in LEC, si LE indus medicamentos) Ac anti Sm - mai specifici LES (20%) Ac anti Ro 70% in LESA; 20-70% in LEC, 90% in lupusul neonatal Ac anti La - mai ales in LESA, LEC Ac antihistone (LE indus medicam.) Ac anticardiolipinici, anticoagulantul lupic

Diagnostic pozitiv (LE + forma clinica)

Aspectul clinic al eruptiei
Examen atent pe aparate si sisteme

Ex hematologice si imunologice
Ex HP

IFD

Diagnostic
11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11

Prognostic
95% supravieuire la 5 ani sarcina agraveaz LES

Diagnostic diferenial

Keratoze actinice Eruptii polimorfe la lumina

Psoriazis Eritem polimorf

Rozaceea
Eczema seboreica Lupusul vulgar Sarcoidoza Tinea faciei, Lichen planopilar Alte colagenoze Altele (f) aspect

Diagnostic diferenial al alopeciei cicatriceale din LEC

Lichen plan folicular pe scalp
Morfee Kerion celsi / favus Zoster necrotic Infectii microbiene severe, profunde

Carcinom bazocelular cicatriceal

Radiodermita cronica

Tratament
protecie pentru: soare, traumatisme, frig local: dermatocorticosteroizi; eventual ocluziv sau inj. intralezionale, crioterapie sistemic antimalarice de sintez (hidroxiclorochin)
RA: retinopatie, imagini cu halou, diplopie, hiperpigmentare cutanat, miopatie

corticoizi talidomida (RA: neuropatie, teratogenicitate) dapsona retinoizi

Tratament
protecie pentru: soare, traumatisme, frig dermatocorticosteroizi (clasa III*) prednison azatioprin, ciclofosfamid Plasmafereza antimalarice de sintez (eficiente pt manif. cutanate si articulare)

Sclero = dur
Derma = piele

afeciune cronic etiologie necunoscut afecteaz microvascularizaia i esutul conjunctiv lax

fibroz i obliterarea vaselor sanguine din piele, tract gastro-intestinal, plmni, rinichi, cord

 FORME CLINICE SISTEMICA (S. sistemic progresiva) Localizata/ circumscrisa (predominant cutanat): MORFEE Stari sclerodermiforme
Genetice (fenilcetonurie, progerie, etc) Ocupationale (la vibratii, la policlorura de vinil, la rasini epoxi, in silicoze) Metabolice (porfirii, amiloidoza sistemica primara, DZ juvenil) La medicamente (isoniazida, bleomicina, etc) In neoplazii Postinfectioase (boala Lyme inf cu Borrelia burgdorferi)

Manifestari cutanate (I)

fenomen Raynaud (debut la 90% cazuri) scleroz tegumentar (incepe la extremitati >maini) SCLERODACTILIE
Tegument edematiat (edem dur, care nu lasa godeu) Devine lucios, ceros, indurat, cartonos, aderent de tesutul subiacent, neplicaturabil

Manifestari cutanate (II)

SCLERODACTILIE
Vf degetelor ascutit microulceratii necrotice (datorate ocluziei arteriale) care se vindeca cu mici cicatrici deprimate (muscatura de soarece) contracturi in flexie a articulatiilor interfalangiene resorbtie osoasa cu pierderea ultimelor falange Unghii ingrosate, cu striuri longitudinale

Manifestari cutanate (III)

FACIES -aspect de icoana bizantina

Edemul si fibroza duc la stergerea ridurilor normale, facies inexpresiv (ca o masca) Tegumentul intins pe oasele malare Nas cu varf subtire, efilat Subtierea buzelor si microstomie, santuri radiare periorale

Alte manifestari cutanate

Tegumente uscate -anhidroza (pierderea gl sudoripare) Disparitia firelor de pr (alopecie) Telangiectazii Discromii Calcinoza cutanata ( ulcerare)

Alte manifestari:
Cele mai frecv

tract gastro-intestinal esofag: tulburari de motilitate, disfagie, reflux gastroesofagian intestinului subire: sdr. de malabsorbie sau ocluziv

pulmonar fibroz pulmonar

cardiac tulburri de ritm cardiac (cauz de deces) renal nefropatie ce evolueaz spre IRC

astenie muscular, tendinit

afectarea SNC: neuropatii ocular: keratoconjunctivita sicca

 etiopatogenia este necunoscut afectarea celulei endoteliale poate iniia procesul de fibroz
prin efectele ischemiei prin intermediul mediatorilor eliberai

fibroza se datoreaz acumulrii de colagen (hiperactivitate intrinsec) autoimunitatea

primar consecin a distruciilor celulare

susceptibilitate genetic

Criteriile ARA
criteriul major: sclerodermie proximal criterii minore sclerodactilie cicatrici distale digitale fibroz pulmonar bazal bilateral Pentru diagnostic este necesar criteriul major i cel puin dou minore

1. SS cu afectare cutanat difuz

fenomen Raynaud aprut rapid afectare cutanat troncular i periferic manifestri viscerale multiple capilaroscopie pozitiv Ac Scl-70 prezeni, Ac anticentromer abseni

2. SS cu afectare cutanat limitat

sindromului Raynaud aprut de mult timp afectare cutanat numai periferic calcificri, telangiecazii manifestri pulmonare capilaroscopie pozitiv Ac anticentromer prezeni

Diagnostic de laborator
anemie sindrom inflamator cronic VSH crescut, fibrinogen 2 globuline , proteina C reactiv + anomalii imunologice hipergamaglobulinemie, Ac anticardiolopinici, Ac antinucleari, Ac antinucleolari, Ac anticentromer, Ac antiScl 70... semne ale lezrii celulei endoteliale factor VIII crescut factor von Willebrandt crescut

 capilaroscopia numr redus de capilare capilare mari (megacapilare) i tortuase

examen histopatologic endotelit degenerescen fibrinoid infiltrat inflamator perivasculer fascicule de colagen ngroate, nlocuind celulele dermice, hipodermice i anexele pielii

Prognostic
mai prost la brbai dictat de atingerile viscerale

Tratament
antiinflamator corticotearpie p.o. sau i.v. imunosupresoare (Azatioprin, Ciclosporin) plasmaferez medicamente ce interfer cu producerea de colagen (d-Penicilamina, Colchicina, Piascledin) Raynaud: nifedipin, prazosin, prostaciclin FIZIO/ KINETOTERAPIE

1. Morfee localizata 2. Morfee generalizat

1. Morfeea localizat
scleroz cutanat localizat 3 tipuri clinice: circumscris, n plci sau placarde linear cu leziuni frontoparietale (en coup de sabre) etio-patogenie autoimun vs. infecioas (B. burgdorferi) epidemiologie de trei ori mai frecvent la femei la orice vrst (m. ales 20 40 de ani)

Manifestari clinice
leziunile unice sau putin numeroase 1. placi sclero-atrofice, bine circumscrise
centrul alb-ivoriu, periferia violacee alopecie, sudoraie i sebum 1 cm - 25 cm pe trunchi i membre rezidual: pigmentare, atrofie

2. placi gutate mai mici, mai numeroase 3. leziuni lineare idem placi
afecteaza membrele (banda) Frontoprietal (in lovitura de sabie)

 Manifestri asociate artralgii sdr. Raynaud unilateral morfee localizat (rar!) sclerodermie sistemic un numr foarte mic de pacieni cu morfee localizat prezint afectare sistemic

2. Morfee generalizat
leziuni de scleroz tegumentar multiple debuteaz pe trunchi nu se asociaz cu afectare sistemic afecteaz mai frecvent femeile vrsta 30-40 de ani.

Ex hp epidermul normal sau atrofic derm ingrosat (fibre dense de colagen,

fibroblaste, tesut elastic redus, tesutul adipos redus)

 Tratament remisiune spontan infiltraii cu triamcinolon dermatocorticoizi derivai de vitamina D3 (DAIVONEX) Ultrasunete/ ionizari cu hidroc, KI, etc chirurgie plastic (lovitura de sabie) penicilina, doxiciclin (Ac anti Borrelia)
Corticoterapie sistemica, d-penicilamina, salazopirina, ciclosporina, antimalarice, plasmafereza

 afeciune caracterizat prin miopatie inflamatorie leziuni cutanate caracteristice clasificare a polimiozitelor tipul I: polimiozita adultului tipil II: dermatomiozita tipul III: polimiozita / dermatomiozita asociat unei neoplazii (paraneoplazica) tipul IV: miozita copilului tipul V: polimiozita / dermatomiozita asociat altei boli de colagen

Etiologie i patogenie
cauza nu este cunoscut afectare precoce a peretelui vascular mediat probabil umoral ipoteze etio-patogenice ipoteza infecioas (virusuri, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi) ipoteza autoimunitii (autoAc antimiozin, antimioglobin, antinucleari) ipoteza vascular (asocierea cu ulceraii cutanate, scderea numrului de capilare) ipoteza tumoral

Manifestri clinice

astenie muscular bilateral i simetric muchii centurilor scapular i pelvian, ai gtului i ai faringelui dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scrilor, la meninerea minilor deasupra capului mialgii i sensibilitate la palparea mm. sdr. Raynaud artralgii, artrit tulburri funcionale prin afectarea musculaturii netede (deglutiie) sau a miocardului (aritmii) fibroza pulmonar progresiv la adult: neoplazii (plmn, snului, stomac)

 Manifestrile cutanate unele patognomonice 1. rash heliotrop

rash eritemato-edematos, violaceu pe zonele fotoexpuse (periorbitar in ochelari)

2. semnul Gottron
eritem maculo-papulos n zonele cu proeminene osoase

leziuni pokilodermice (trunchi, membre) telangiectazii periunghiale, hemoragii unghiale n achie calcinoz - muscular i tegumentar

 Clinico-evolutiv form acut (Wagner - Unvericht) form subacut form cronice (Petges - Clejat) Forme particulare dermatomiozita la copil
asocierea cu neoplazii este rarisim calcificrile sunt frecvente manifestri vasculitice tegumentare, musculare, subcutanate, gastrointestinale

 diagnostic paraclinic cresterea enzimelor musculare: CPK, GOT (se coreleaz cu severitatea i evoluia bolii) Ac antinucleari, celule lupice, Ac anti PM-1, Ac anti Jo-1 EMG: poteniale microvoltate polifazice, fibrilaie de repaus, salve repetate biopsie cutanata depozitele dermice de mucin IFD: Ig M, Ig G i C3 la nivelul JDE biopsie musculara: pierderea striaiilor transversale, hialinizare, atrofie i fibroz

Criterii de diagnostic (Bohan i Peter)

astenie muscular progresiv i simetric creterea valorilor enzimelor musculare aspect tipic al EMG biopsie muscular caracteristic afectare cutanat. diagnosticul de certitudine = 4 criterii

Tratament
repaus n faza acut corticoterapie p.o. sau i.v (DM paraneoplazica nu raspunde!) asociat sau nu cu azatioprin / metotrexat, ciclosporin copii: metotrexat sau ciclosporin forme minimale: indometacin, antimalarice afectarea cutanat cu miopatie minim: dermatocorticoizi i antimalarice fotoprotecie fiziotarepie pentru prevenirea contracturilor