TULBURARI DE CONDUCERE

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat - 60-100 bpm.

Cile internodale conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV. Nodul atrioventricular (NAV)ritmul generat - 40-60 bpm. Fasciculul His transmite impulsurile electrice ctre ramurile sale dreapt i stng. Sistemul Purkinje - localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat - 2040 bpm.

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Blocurile

atrioventriculare - ntrzierea sau ntreruperea intermitent sau permanent a conducerii de la atrii la ventriculi mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaz la nivelul nodului atrioventricular.
3

Cel

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V, dar toate activrile atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular.

- EKG - alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioar a normalului (0,20 sec la adult), fiecare und P fiind urmat de complexul QRS corespunztor, de aspect normal.
-

Apare si la normal (tonus vagal crescut atlei) sau la pacieni cu istoric de miocardita.

Nu necesit tratament, de obicei fiind asimptomatic

4

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

> 0,20 S

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II

dintr-un numr oarecare de activri atriale, o parte nu se transmit miocardului ventricular, ceea ce creeaz neregularitatea ritmului de baz rata de conducere - exprim raportul dintre numrul total de activri atriale (P) i cele care se transmit la ventriculi (QRS).

- rata de blocare - exprim numarul de activri atriale ce nu sunt conduse.

8

BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

- forma cea mai comun a BAV grad II

- alungirea progresiv a conducerii AV, pana la blocarea unui stimul atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetnduse periodic. Intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pn cnd unda P nu mai este urmat de un complex QRS (P blocat)

- Dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial i secvena se repet. - Undele P succesiune regulat - Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublul intervalului R-R de baz
9

Criterii de diagnostic ale BAV grad II tip Mobitz I:

-

variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) naintea undei P blocate

relaia de proporionalitate invers ntre intervalul RP i PR (cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PR este mai lung) intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaz imediat pauzei

- Medicaie (-blocante, Ca-blocante), ischemie arter coronarian dreapt

10

BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele LucianiWenckebach)

11

12

BAV grad II tip Mobitz II

Blocarea izolat sau sistematizat a unui stimul atrial, neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor anteriori rezult bradicardie, cu scderea DC (sincop, hTA). apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil a intervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus)
Aspect QRS lrgit dac blocul este situat la nivel fascicul His (cel mai frecvent). intervalul RR, care cuprinde unda P blocat, este dublul intervalelor R-R de baz

Raportul ntre activrile atriale i cele ventriculare poate fi de 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.
Etiologie: Ischemie, IMA
13

BAV grad II tip Mobitz II

14

BAV grad II tip Mobitz II

15

BAV grad II tip Mobitz II

16

BAV de grad II de tipnalt sau avansat

- blocarea a dou sau mai multe impulsuri atriale consecutive. - undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse. - btaia condus la ventricul - captur ventricular.

- raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).

- intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai (confirm conducerea prin NAV), normal sau prelungit.

- intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.

- Apare frecvent n activrile atriale cu frecvena nalt flutter atrial (aspect funcional); toxicitate digitale; modificri degenerative NAV, IMA, endocardit, etc.
17

BAV de grad II de tipnalt

18

Flutter atrial cu BAV II tip nalt

19

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la miocardul ventricular

miocardul atrial i miocardul ventricular - activai independent de ctre nodul sinoatrial i respectiv de ctre un centru idioventricular.

- blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nu traverseaz nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic.
-

Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokes sincop secundar bradicardiei) Etiologie: congenital, IMA, etc
20

BAV III-criterii ECG:

- undele P se succed regulat, aspect sinusal

- complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), dar cu o frecventa mai mica decat cea a undelor P
- ntre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta, repetabila
-

undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRS Aspectul QRS variabil normal, dac pacemakerul este situat deasupra bifurcaiei fasciculului His (centru idionodal) sau modificat, dac este situat subhisian (ritm idioventricular).
21

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

22

23

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

24

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

25

26

27

TULBURRILE DE CONDUCERE

INTRAVENTRICULAR

exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul antero-superior stng i fasciculul postero-inferior stng.

- fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS).

- se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare.

- blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV complet subhisian
28

29

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

- ramura dreapta a fasciculului His este ntrerupta complet - primul care se depolarizeaz ventriculul stng (contrar normalului) - ventriculul drept se activeaza ntr-o a doua etap prin transmiterea undei de excitaie dinspre stnga spre dreapta - repolarizarea se realizeaz de asemenea, desincronizat, conform principiului c primul teritoriu activat este primul repolarizat
30

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

-

Un prim moment de depolarizare septal stng depolarizare din 1/3 medie, posterior spre anterior, cranial i dreapta: V1, V2 und r, DI, aVL, V5-V6 und q

Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat spre stanga, cranio-caudal i posterior: V1-V2 und s; DI, aVL, V5-V6 und R.
Momentele trei i patru depolarizarea septal dreapt i a peretelui ventricular drept unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spre dreapta, anterior i cranial: V1-V2 und R, DI, aVL, V5-V6 und s 31

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat, primul repolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventriculul drept und de repolarizare de la dreapta la stnga i uor posterior.

Film

32

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD

1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) transmitere lent a undei de depolarizare spre VD. 2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2 3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic (und S de amplitudine mare sugereaz coexisten HVS) 4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6 5. Aspectul complexului QRS: RR, rR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de durat crescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s are amplitudine mic, dar durat crescut) 6. Modificri secundare de faz terminal n derivaiile drepte (V1-V2) ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspect normal (unda T pozitiv) 7. Axa QRS normal
33

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

34

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT i

modificri de faz terminal primare n derivaiile stngi

35

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

36

37

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

Apare cel mai frecvent n cardiopatia ischemic

Ramura stng a fasciculului His este blocat

Exagerarea asincronismului depolarizrii miocardului ventricular, ordinea de depolarizare fiind normal. ntrzierea marcat a activrii ventriculului stng - se scurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua mase ventriculare.
Primul moment de depolarizare depolarizarea septal dreapt i depolarizare perete liber VD paraseptal. Acest moment se face dup doi vectori un vector orientat spre stnga, posterior i caudal (depolarizare septal) i altul orientat spre dreapta, anterior i caudal (perete VD 38 paraseptal).

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte de finalizarea depolarizrii 1/3 inferioare a septului n V1-V2 und q (dac predomin componenta septal) sau und r (dac predomin componenta ventricular paraseptal); V5-V6, DI, aVL und r Urmtorul moment de depolarizare este generat de depolarizarea septal stng, care se desfoar lent prin miocardul de lucru punctul de pornire vrful septului vector spre stnga, posterior i n sus. n V1-V2 und s; V5-V6, DI, aVL platou (pant ascendent) a complexului ventricular
39

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterior i cranial se desfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivel septal genereaz QRS de durat crescut. n V1-V2 ramur ascendent a undei s, eventual o neregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendet a platoului. Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga, asincronism de repolarizare ntre septul drept, VD i sept stng, VS vector de repolarizare orientat spre dreapta, anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor de depolarizare) modificri secundare de faz terminal n derivaiile stngi. 40

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS

1.Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii.

2.TADI de partea blocajului (crescut: 0,08-0,10 sec), V5-V6.

3. Raportul R/S normal n toate derivaiile datorit pstrrii succesiunii dreapta-stanga de activare ventricular. (dreapta < 1, stnga > 1) 4.Aspectul complexelor ventriculare: - tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2 - tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6 (eminamente pozitive). 5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip depresia segmentului ST, inversarea undei T de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).

6.Axa QRS normala

41

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

42

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

43

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

44

BAV grad I

45

BAV grad III

46

BAV II tip 2

47

BAV II tip 1

48

49

50

BAV tip II 2/1 +BRD

51