TULBURARI DE RITM (ARITMII)

Mecanisme
-majoritatea tahiaritmiilor se datoreaza fenomenului

de reintrare. -in conditii normale, impulsul electric este condus la nivel cardiac intr-o maniera secventiala bine determinata; ulterior acest impuls se stinge si nu reintra in tesuturile adiacente, pentru ca acestea au fost depolarizate si se gasesc in perioada refractara.
-fibrele care nu au fost activate in timpul primului val

de depolarizare pot sa-si recapete excitabilitatea inainte ca impulsul initial sa se stinga (zone de reexcitare)

REINTRAREA
-pentru aparitia fenomenului de reintrare trebuie sa existe la nivelul miocardului:

-zone de conducere lenta -bloc de conducere unidirectional

REINTRAREA
-conducerea lenta este necesara pentru ca zona initial depolarizata sa se repolarizeze in mod adecvat pentru a conduce din nou un

impuls
-blocul unidirectional este necesar pentru a

oferi o cale one way pentru reintrarea impulsului initial, blocand astfel patrunderea altor impulsuri din directie opusa

A. Unda de depolarizare partrunde in bratul comun C din ambele sensuri si este blocata la nivelul zonei de coliziune B. Unda de depolarizare este blocata la nivelul ramurilor R si L C. In ramul R exista un bloc bidirectional D. Bloc unidirectional: impulsul anterograd este blocat, dar cel retrograd este condus si reintra in bratul S

REINTRAREA
-poate sa apara la orice nivel al sistemului de conducere -circuitul de reintrare poate fi: -macroscopic -microscopic

-poate include tesut miocardic, celule nodale atrio-ventriculare, tesut jonctional sau ventricular.

PARASISTOLIA
-exista 2 centri de comanda: NSA si centrul parasistolic.
-centrul parasistolic are un ritm mai lent si nu

este descarcat de impulsul sinusal pentru ca este protejat printr-un bloc de intrare
-EKG: extrasistole cu cuplaj variabil

Bradicardia sinusal
Alura ventricular < 60 / minut
Unde p cu morfologie i frecven constante;

complexe QRS normale Interval p-R constant, cu durat normal Cu ct alura ventricular scade, cu att crete durata intervalului T-p
Cauze: hipervagotonie; miocardite; ischemie; supradozare de beta-blocante; intoxicaie digitalic

Bradicardia sinusal

Bradicardia sinusal

Tahicardia sinusal
Alura ventricular 100 200 / minut
Unde p (sinusale) cu morfologie i frecven constante;

complexe QRS normale

Interval p-R constant, cu durat normal Cu ct alura ventricular crete, cu att scade durata

intervalului T-p

TS reprezint o reacie fiziologic secundar: febrei;

stimulilor psihologici; hipovolemiei; anemiei; hipotensiunii arteriale; efortului fizic; tireotoxicozei

Tahicardia sinusal

Extrasistole atriale

Reprezint depolarizri atriale i ventriculare, consecutive generrii unui impuls electric ntr-un focar ectopic situat la nivel atrial.

Unda p respectiv va avea morfologie i ax diferit fa de celelalte unde p din derivaia respectiv i va aprea prematur (interval T-p mai mic). Intervalul p-Q, complexul QRS i unda T sunt normale.

ESA este urmat de o pauz necompensatorie. (intervalul R precedent R care urmeaz ESA este < 2 x alura ventricular). O extrasistol atrial foarte precoce poate s nu fie urmat de depolarizare ventricular, dac gsete NAV n perioad refractar (ESA blocata)

Extrasistole atriale

Extrasistole ventriculare
Reprezint depolarizri ventriculare consecutive generrii unui

impuls electric ntr-un focar ectopic situat la nivel ventricular.

Depolarizarea ventricular se va conduce pe ci anormale (nu

fiziologic, de-a lungul fasciculului Hiss) => mare asincronism de depolarizare a celor doi ventriculi => durata crescut a complexului ventricular respectiv (> 0,1 sec) i morfologia foarte mult diferit fa de celelalte complexe QRS din aceeai derivaie.
Segmentul ST i unda T sunt modificate de asemenea (opoziie

de faz cu principala deflexiune a complexului)

Extrasistole ventriculare

Extrasistole ventriculare
De cele mai multe ori pauza postextrasistolic este compensatorie-suma intervalelor pre- i postextrasistolice este egal cu dublul intervalului R-R al ritmului de baz.
ESV pot fi nesistematizate sau sistematizate. Dintre cele sistematizate, frecvent se ntlnete

bigeminismul (fiecare sistol normal este urmat de o ESV) n intoxicaia digitalic, de exemplu.

Bigeminism, bloc de ramur dreapt i ischemie stng

Flutter-ul atrial

Ritm rapid, regulat. Cauza: de obicei un macro-circuit de reintrare la nivelul atriului drept.
Activitatea electric este condus de la nivelul atriului drept: stimuli cu frecvena 250-350 / minut. Pe ECG: nu exist unde p; depolarizarea atrial = unde F cu aspect constant - traseu cu linia de baz n form de dini de fierstru, frecvena constant ~ 300/min, vizibile cel mai bine n DII, DIII, aVF Nodul AV nu poate conduce la frecvene mai mari de 200-220/min => se va institui un grad de bloc AV (cel mai frecvent, bloc A/V 2:1) => alura ventricular va fi n jur de 150/min. Sunt posibile i grade superioare de bloc - 3:1, 4:1, 5:1 Complexe QRS regulate, normale.

Flutter Atrial cu conducere 2:1

Flutter Atrial cu conducere 2:1

Flutter Atrial cu conducere 4:1 i bloc de ramur dreapt

Flutter atrial cu bloc AV avansat:

Fibrilaia atrial
Aritmie cauzat de depolarizri haotice, nesistematizate, la nivel

atrial, cu frecvene de 400-600 / min.

Pe ECG: nu exist unde p; depolarizrile atriale = unde f, foarte neregulate ca form, uneori

greu vizibile, traseu cu linia de baz tremurat, frecvena neregulat 400-600/min, vizibile cel mai bine n V1, V2 Transmitere AV neregulat => ritm ventricular neregulat, cu alur ventricular joas (40-60), medie (60-100) sau nalt (100-180). Complexe QRS normale ca morfologie, cu frecven neregulat

FiA cu alur ventricular joas

FiA cu alur ventricular medie

FiA cu alur ventricular nalt

FiA cu alur ventricular nalt i bloc major de ramura stanga

Tahicardii paroxistice supraventriculare

Sunt tulburri de ritm cu frecven ventricular regulat i nalt

(>150/min), cauzate de reintrarea unui stimul electric ectopic generat la nivel atrial sau joncional(NAV)
Acest stimul gsete calea normal de conducere AV n perioad

refractar, dar poate fi condus spre ventricul prin o cale accesorie (care are perioad refractar mai scurt).

ntruct calea accesorie are o vitez de conducere mai mic, n intervalul de timp scurs pn cnd impulsul ajunge la nivel ventricular, calea normal de conducere va iei din perioada refractar. Astfel au loc att depolarizarea ventriculilor ct i conducerea retrograd a impulsului, prin fasciculul normal cu vitez mare, spre atrii. De aici, impulsul va reintra spre ventricul pe calea accesorie etc.

Tahicardii paroxistice supraventriculare

TPSV debuteaz i se sfresc brusc. ECG: complexe ventriculare cu morfologie normal, alur ventricular

>150/min (constant) Dac stimulii ectopici sunt generai la nivel atrial, complexele QRS vor fi precedate de unde p cu aspect asemntor cu cel normal (pozitive). Dac stimulii ectopici sunt generai n poriunea superioar a nodului AV (tahicardie joncional), depolarizarea retrograd a atriilor va coincide (ca moment) cu cea a ventriculilor. Aceast depolarizare va fi suprapus peste complexele QRS => pe ECG nu se vd unde p. Dac stimulii ectopici sunt generai n poriunea inferioar a nodului AV, complexele QRS vor fi urmate de unde p negative (depolarizarea atrial, retrograd) care se suprapun peste segmentul ST.

Tahicardii paroxistice supraventriculare

Tahicardii paroxistice supraventriculare

Tahicardie supraventricular cu conducere retrograd (unde p negative)

Tahicardii ventriculare

Sunt tulburri paroxistice, definite prin existena a cel puin 3 bti ventriculare consecutive, la o frecven > 120/min. De obicei nsoesc afectri organice (IMA, cardiopatii) ECG: - aspect de unde monomorfe (dac mecanismul de producere este eliberarea unor impulsuri electrice dintr-un focar unic ventricular sau reintrarea unui stimul printr-un circuit situat la nivel ventricular) - aspect de unde polimorfe, dac stimulii sunt eliberai din multiple focare ventriculare.

Tahicardii ventriculare
Depolarizarea ventricular se va conduce pe ci anormale (nu fiziologic, de-a lungul fasciculului Hiss) => mare asincronism de depolarizare a celor doi ventriculi => durata crescut a complexelor ventriculare, > 0,1 sec n orice

derivaie. Complexele de depolarizare ventricular au aspect mult deformat, n toate derivaiile. Exist disociaie A/V de obicei, atriile au ritm normal, sinusal dar undele de depolarizare atrial se suprapun peste complexele ventriculare => rar se evideniaz unde p (cu frecven constant, 60-90/min)

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare

Tahicardii ventriculare

Fibrilaie ventricular

FiV complic boli organice cardiace (n majoritatea cazurilor, FiV fiind i mecanismul morii). FiV poate fi precedat de un episod de tahicardie ventricular sau poate debuta brusc.

Aspectul ECG este complet modificat. n toate derivaiile, aspectul normal este nlocuit de un traseu neregulat, cu unde de amplitudine medie i foarte polimorfe, cu frecven mare (>200/min), expresie a

depolarizrilor ventriculare haotice, ca urmare a generrii de impulsuri electrice n multiple focare ectopice ventriculare

Fibrilaie ventricular