REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

(RAA)

Definitie
Boala inflamatorie acuta, neinfectioasa,

nesupurativa, aparand ca o sechela tardiva a

infectiei cailor aeriene superioare (CAS) cu

streptococi din grupul A Lancefield (Str. A-L)

Etiologie
CE STIM / CE NU STIM DESPRE ETIOLOGIA RAA:
Precursorul etiologic Str. A-L localizat in CAS Numeroase serotipuri reumatogene la om (peste 80) Cele mai reumatogene serotipurile de proteina M (1,3,5,18,24) (in principal- cu

potential de colonii mucoide (M3, M5, M18)

Risc de recidiva (la acelasi individ) Imunitate de serotip!

Predispozitie la infectia streptococica la grupul sanguin A II

A! Infectia streptococica cutanata NU provoaca RAA!

Epidemiologie
Comuna IACRS si RAA: malnutritie, aglomeratie, status socio-ec. precar Primul atac RAA- frecvent la varsta scolara (rar < 4 ani si neobisnuit >18 ani) Incidenta maxima a primului atac: 5-15 ani Apare mai frecvent in anotimpul rece Nu exista predispozitie de sex (exceptie: manifestari) RAA apare dupa IACRS netratate Dar! La 1/3 dintre cazuri relatia IACRS-RAA este dificil de stabilit Recidivele de RAA-mai frecvente: APP de RAA (1 caz din 5) Prezenta carditei reumatismala Frecventa recidivelor scade cu varsta si cu timpul

Etiopatologie si Fiziopatologie
Mecanism inca necunoscut Factori favorizanti ... (inclusiv susceptibilitatea familiei)

Teorii multiple (niciuna demonstrata complet)

Efect toxic tisular direct enzime proteolitice

streptolizinele O si S Teoria imuna (inflamatie mediata prin complexe imune Ag-Ac pe tesutul afectat) Teoria autoimuna (a)
similitudine structurala intre Ag str si unele tesuturi

cardiace; b) Ac anticitoplasma neuronala din serul b cu RAA reactioneaza incrucisat cu Str.

A-L; c) hiperreactivitate imuna tip celular)

Anatomie patologica (1)

Macroscopic: dificil (decese foarte rare in zilele noastre) Microscopic: leziuni inflamatorii exsudativ-proliferative in tesutul conjunctiv subcutan, inima, plamani Afectarea articulara:
Edem nespecific Hiperemie

Anatomie patologica (2)

Afectarea cardiaca:
Cea mai periculoasa manifestare Pancardita Nodulul Aschoff: Inflamatie perivasculara focala cu

Arie centrala de fibrinoid anturata de

Infiltrat celular nespecific (limfo-, plasmo-, bazofile, cel. multinc.) Nodulul Aschoff: ubicvitar in inima Pe valve ingrosari, veruci (marginea libera), deformari ap. subvalv.

Leziunile ACELEASI evolueaza ALEATOR spre:

o Stenoza sau Insuficienta

Frecventa: mitrala (+++), aorta (++), tricuspida (+), pulmonara ()

Clinica RAA (1)

Debut variabil:
Febra inalta prostratie Poliartrita severa sau sau

Pseudoapendicita acuta (pseudoabdomen acut)

A. Artrita:
Poliartrita fugace, migratorie (media: 6 articulatii) Pumn, genunchi, coate, glezne Durata totala a inflamatiei/articulatie ~1-2 saptamani

Evolutia bolii:

Vindecarea fara sechele, in ~6 saptamani

Lichid sinovial steril

Clinica RAA (2)

B. Cardita
Pancardita Se vindeca cu sechele (valvulare)

Se manifesta cu:
Sufluri organice: sistolic apical, mezodiastolic apical, protomezodiastolic bazal descrescendo

Cardiomegalie
Pericardita Insuficienta cardiaca congestiva ( ICC)

Alte semne cardiovasculare:

NB: tahicardia exista inclusiv in somn

Clinica RAA (3)

C.

Coreea Sydenham sau Coreea Minor sau Dansul Sfantului Vitus

Sindrom neurologic tardiv (si la 6 luni dupa)

Miscari caracteristice (membre, fata)

Vorbire bolborosita Miscarile involuntare dispar in somn/sub sedative Examen obiectiv Nu lasa sechele

D.

Nodulii subcutanati Meynet

Fermi, nedurerosi, neaderenti, 2 cm Suprafete osoase / tendoane Frecvent se asociaza carditei Patognomonici

Clinica RAA (4)

E.

Eritemul marginal Basin

Macule eritematoase, nepruriginoase Respecta fata

F.

Semne de laborator:
VSH PCR

Anemie moderata, normocroma, normocitara

Leucocitoza/neutrofilie Documente de infectie streptococica Exsudat faringian + ASLO > 240 U Todd (adulti) sau > 320 U Todd (copii) Ac antistreptolizina O (ASLO) Ac antilizozim

Diagnostic pozitiv
Dovada infectiei streptococice cu streptococ grupul A-L:
1. Exsudat faringian 2. ASLO

Criteriile Jones revizuite in 1992: 5 criterii majore

1. 2. 3. 4. 5. Cardita Artrita Coreea minor Nodulii subcutanati Eritemul marginat 4.

4 criterii minore
1. 2. 3. Artralgii Febra Semne de laborator
(VSH, PCR, fibrinogen, )

BAV gr. I (EKG)

In prezenta dovezilor de infectie streptococica cu streptococ A-L, 2 criterii majore

sau

1 criteriu major + 2 criterii minore

INDICA O INALTA PROBABILITATE DE RAA.

Diagnostic diferential
1. Alte boli reumatice PR SA Artrite (specifice, nespecifice) Boli de sistem LES Boli neoplazice hematologice LA Boala Hodgkin Abdomenul acut chirugical Apendicita acuta A! copii

2. 3.

4.

Evolutie si Prognostic
RAA Netratat: tendinta spre vindecare (boala autolimitanta)

Sechelele: apartin carditei

o RAA fara cardita 10% cu valvulopatie la 10 ani

o
o

RAA cu cardita moderata

RAA cu cardita severa

30% cu valvulopatie la 10 ani

40% cu valvulopatie la 10 ani

Prognosticul pe termen lung functie de gravitatea carditei/valvulopatiei (-lor)

Tratament
A. Curativ B. Profilactic

A. Tratamentul curativ (1)

1. Antibiotic
Eradicarea streptococului NU scurteaza evolutia bolii NU previne aparitia carditei Penicilina G 1,2 milioane UI im/zi x 10 zile Augmentin 2 g/zi x 10 zile Eritromicina 2 g/zi x 10 zile (alergia la P)

sau sau

2. Aspirina
Antipiretic, simptomatic, antiiflamator NU trateaza RAA Copil: 90-100 mg/kc/zi in 6 prize x 2 saptamani, apoi reduc dozele la 60-70 mg/kc/zi in urmatoarele 6 saptamani Adult: 6-8 g/zi in 4 prize, 2 saptamani, apoi 3-4 g/zi, 6 saptamani Se foloseste in absenta carditei

A. Tratamentul curativ (2)

3. Corticosteroizii indicatii
RAA cu cardita RAA fara raspuns la aspirina (tratament corect 4-5 zile) RAA la alergici la aspirina Prednison 40-60 mg/zi, 2-3 saptamani, apoi dozele se scad lent de-a lungul a 4 saptamani Aspirina in ultimele 4 saptamani (A! rebound)

4. Tratamentul ICC clasic 5. Tratamentul aritmiilor clasic 6. Tratamentul coreei Sydenham

Liniste Calm Sedative

B. Tratamentul profilactic
- Limitarea contagiozitatii - Limitarea recidivelor - Limitarea sechelelor cardiace a. Profilaxia primara
Diagnosticul si tratamentul corect al IACRS Prevenirea recidivelor de RAA Benzativ-Penicilina 1,2 milioane UI i.m./luna (Moldamin) Durata:
Minimum 5 ani de la ultimul atac de RAA Pana la varsta de 25 ani

b. Profilaxia secundara

c. Profilaxia tertiara
Prevenirea endocarditei infectioase la valvulopatii postRAA