Tratamentul

Insuficientei Cardiace
Cronice

Tratamentul Preventiv

Obiectiv primar Inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce afectare miocardica IC In momentul aparitiei disfunctiei miocardice obiectivul primar -inlaturare cauzei determinante ( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie tiroidiana ), secundar - de modulare a progresiei disfunctiei ventriculare asimptomatice catre IC

Tratamantul Curativ al Insuficientei Cardiace

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile

Obiectivele Tratamentului
1.

Tratamentul IC decompensate
Stabilizarea clinica a pacientului Ameliorarea perfuziei tisulare presiunii de umplere tisulare la valori optime

ameliorare hemodinamica calitatii vietii

2.

Tratamentul IC cronice, stabile

supravietuirii bolnavilor complicatiilor cu simptome minime

Componentele Tratamentului
1.

Masuri generale Tratament farmacologic

Tratament de sustinere mecanica a inimii, chirurgical

2.

3.

Tratamentul Nefarmacologic
1.

Regimul alimentar

Rol imporant
aportul NaCl (3-4g NaCl/zi) aport corect de principii alimentare aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea supraincarcarii cu apa / hiponatremiei de dilutie )

Poate antrena dezechilibre ionice importanteex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat. diuretic) Etanol in cantitati moderate permis (cu exceptia CM etanolice)

Tratamentul Nefarmacologic(2)
Oprirea fumatului 3. Imunizare vaccinare anuala antivirala /
2.

antipneumococica cauza importanta de decompensari

Evitarea medicamentelor cu efecte deletare

4.

AINS Corticoizi Clasa I de antiaritmice Antidepresive triciclice Litium

Tratamentul Nefarmacologic(3)
5.

Activitatea fizica
repausul IC acuta (se prefera mobilizare pasiva evitarea deconditionarii fizice / TVP ) activitate fizica esentiala in IC stabila

zilnica cu intensitate progresiva in limitele tolerantei imbunatateste prognosticul/calitatea vietii exista programe standardizate de reabilitare

Terapia Medicamentoasa
1. 2.

3.
4. 5.

6.
7. 8.

9.
10. 11.

IECA Diuretice blocante Antagonisti de aldosteron Blocanti R. AT1 ai Ag II- sartanii Glicozizi digitalici Agenti vasodilatatori Agenti inotrop pozitivi Anticoagulante Agenti antiaritmici Oxigenoterapie

INHIBITORII DE ENZIMA DE CONVERSIE IN

INSUFICIENTA CARDIACA

Sistemul renin-angiotensinaldosteron Formare de ANG II

ECA-independent

Angiotensinogen

Renin

ANG I
ECA Inhibitor ECA

Bradykinin
ECA
kininaza II

ANG II ANG II AT1

ANG II
AT2

Mecanisme Patogenice ale Angiotensinei

la nivel cardiac
hipertrofie fibroza interstitiala

la nivel coronarian
disfunctie endoteliala vasoconstrictie coronariana stress-ului oxidativ raspunsului inflamator, efect proaterogen preluarea endoteliala a LDL-colesterol presiunii intraglomerulare proteinuria glomerulara cu fibroza reabsorbtia de sodiu

la nivel renal

la nivelul glandelor suprarenale

formarea de aldosteron

status coagulant
fibrinogenul PAI-1 relativ fata de plasminogenul tisular

IECA Efecte hemodinamice

presarcina

PTDVS simptomelor /semnelor legate de staza pulmonara+/sistemica

venodilatatie promovarea natriurezei

postsarcina

arteriodilatatie

IECA supravietuirii
interferarea

+ atenuarea mecanismelor neurohormonale implicate in fiziopat. ICC efecte negative miocardice AgII (hipertrofie / fibroza / ischemie /apoptoza)

Beneficiile Tratamentului cu IECA

intarzie aparitia IC opreste evolutia spre IC de clasa inalta simptomele si capacitatea de efort numarul spitalizarilor mortalitatea

Studii clinice - evidente ale eficientei IECA in ICC (1)

CONSENSUS Enalapril

Mortalitate < 40% in NYHA IV

SOLVD Enalapril Mortalitate < 18% Spitalizare < 26

GISSI Lisinopril

ISIS 4 Captopril

HEART Ramipril

SMILE Zofenopril

PRACTICAL Enalapril

Indicatiile Tratamentului cu IECA

Prima linie de tratament la toti pacientii cu disfunctie sistolica de VS (FE<40-45%) cu sau fara simptome Disfunctie sistolica tranzitorie/ permanenta post-IM In prezenta retentiei hidrosaline se vor asocia tratamentului diuretic

! Doze optime dovedite de studii

Asocierea IECA-Blocant rol benefic aditiv
ESC 2007

Contraindicatii
Stenoza aortica si mitrala semnificativa Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva Pericardita constrictiva HTAP severa Sarcina /Alaptarea Hipotensiunea si socul Alergia Stenoza bilaterala de artera renala Insuficienta renala (creatinina > 3mg/dl) Hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)

Efecte Adverse
hipotensiune simptomatica (!hipovolemie, hiponatremie, tratament intensiv cu diuretice, varstnici, stenoza de artera renala, IC severa) hiperpotasemie insuficienta renala tuse angioedem, alergodermie pierderea sau alterarea gustului senzatie de gura uscata alterarea senzatiei de sete! (captopril) anemie (?), neutropenie (captopril) proteinurie (mec. alergic-captopril)

Recomandari Privind Initierea Tratamentului cu IECA (1)

ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare

evitarea diurezei excesive inaintea initierii

tratamentului initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul de aparitie a hipotensiunii simptomatice initierea tratamentului cu doze mici si cresterea

progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate

de studii (titrarea atenta a dozelor)

Recomandari Privind Initierea Tratamentului cu IECA (2)

aparitia insuficientei renale semnificative impune

oprirea tratamentului
!evitarea AINS

!dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu

monitorizarea TA, creatininemiei si a electrolitilor la 1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni si apoi la interval de 6 luni

Pacienti Care Necesita Indrumarea Catre Specialist

cauza necunoscuta a IC TAS < 100 mmHg creatinina serica > 150 mol/L (> 1.7 mg//%) natremie < 135 mmol/L IC severa valvulopatie

Preparate a caror eficienta a fost dovedite clinic si dozele optime ale acestora
Preparatul Timp de instalare a efectului 0,5 1,5 2 2 T efectiv (ore) 4-6 11 7-12 2 Doza initiala (mg) 6,25 2,5 2,5 5 Doza optima de intretinere (mg) 3 x 12,5 - 50 2 x 10 - 20 1 x 2,5 - 20 1-2 x 5 - 20
1 2 x 2,5 5

Captopril Enalapril Lisinopril Quinalapril

Ramipril Perindopril
Trandolapril

2 2
2

>34 >27
>16

1,25 2
0,5

1x18
1x4

Sistemul renin-angiotensinaldosteron Blocantii AT1 ai AII

Formare de ANG II ECA-independent

Angiotensinogen

Renin

ANG I
ECA

Bradykinin
ECA

Blocant receptor-AT1

ANG II

ANG II
AT1 AT2

Efecte poteniale ale blocrii receptorilor AT1

ANG II
olmesartan eprosartan telmisartan candesartan valsartan irbesartan losartan

ANG II ANG II ANG II ANG II

AT1

AT2

Vasodilataie Vasodilataie?? Cretere patologic Cretere patologic Apoptoz Apoptoz Retenie de ap i sare Activare neuroumoral Forme de oxigen reactiv (radicali liberi etc.) Procese pro-inflamatorii

BRA indicatii in ICC

la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS , daca pacientul are intoleranta la IECA la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA la pacientii cu ICC care raman simptomatici si cu internari repetate, in ciuda tratamentului standard corect

DOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICC

Candesartan
Valsartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan
4 - 32 mg/zi
80 - 320 mg /zi 400 - 800 mg /zi 150 - 300 mg /zi 50 - 100 mg / zi 40 - 80 mg /zi

BRA -

CHARM candesartan

ELITE II losartan

ValHeFT valsartan

I PRESEVE irbesartan

VALIANT valsartan

OPTIMAAL losartan

Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC
1. 2. 3. 4.

Mecanism de actiune:

diuretice de ansa diuretice tiazidice diuretice tiazid-like diuretice economisitoare de K

Efecte:

diureza si natriureza volumul plasmatic + venodilatatie (furosemid) presarcina /mobilizeaza edemele, debitul cardiac (! diureza excesiva il poate scadea)

Amelioreaza rapid dispneea, capacitatea de efort ! Nu mortalitatea (o pot )

Diureticele
Ce alegem?
diuretic tiazidic IC usoara, moderata (exemple: edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la valori ale creatininei >2mg/dl) diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC severa diureticele economisitoare de K+ recomandate in asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei diureticului de ansa cu IEC in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se pot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic

Diureticele reprezentanti, doze, durata de actiune

eplerenona

Recomandari Pentru Initierea si Urmarirea Tratamentului cu Diuretice

Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior) Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea medie zilnica: 0.5 kg ! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg, hNa Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor determina la intervale scurte Dupa obtinerea greutatii uscate, se tatoneaza prin cantarire, doza minima de diuretic pentru intretinere in greutate > 1 kg, impun diureticului ESC 2005

Diureticele - Reactii Adverse

hipoNa, -K, -Cl, -Mg alcaloza hipocloremica hiperuricemie hipercalcemie (tiazidice) hiperglicemie (m.a. tiazidice) Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele) / Htrigliciridemie insuficienta renala ( hipovolemie) hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica) surdiatate - furosemid (doze mari: >300mg, in bolus) hiperpotasemie, ginecomastie spironolactona / eplerenona

Antagonisti de R. Aldosteron
De ce?

Indicatii

Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza miocardica si vasculara, K, Mg IC NYHA III-IV (in asociere cu IECA, diuretic de ansa +/_ tiazidic) - morbiditatea, mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia IC Spironolactona: 12.5 / 50 mg /zi Eplerenone Hiperpotasemie Ginecomastie (spironolactona)

Doze

Reactii adverse

MEDICATIA TONICARDIACAGLUCOZIZII DIGITALICI

MECANISM DE ACTIUNE :
-

pompa Na/K ( ATP- dependenta) Na intracelular Ca

intracelular

tonusul vagal /sensib. baroreceptorilor /tonusul simpatic

EFECTE:
-

Inotrop pozitiv f. de contractie Dromotrop negativ AV Cronotrop negativ AV Batmotrop pozitiv aritmii Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)

DIGITALA
BENEFICII:
-

Inotropismul efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste calitatea vietii Impact neurohormonal pozitiv/ neutru pe mortalitate R. aritmogen

DOZE:
-

!Fereastra terapeutica mica! [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza Digitalizare lenta : doza de intretinere Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

DIGITALA
INDICATII:
-IC si Fia
-IC severa ( cl.III - IV NYHA), cord dilatat,

disfuctie sistolica de VS, RS

-IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva

la IECA, diuretic, b-blocant

NONINDICATII

Cordul virstnicului cu FE normala IC diastolica Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini IMA ( exceptind Fia) Miocardita Stenoza aortica strinsa Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta CPC ( digitala oxigenoterapia)

CONTRAINDICATII

CMHO Sdr. WPW SSS, BAV (Gr. II,III) FiA cu AV lenta Bradicardie sinusala

CONDITII ce CRESC RISCUL de TOXICITATE DIGITALICA

-ICC severa cu cardiomegalie -hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa -infectii, febra -hipoxia, acidoza, -medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil, eritromicina, tetraciclina -miocardita, ischemia miocardica acuta -insuficienta renala -virsta inaintata -hipotiroidia -catecolamine / simpaticomimetice (Ex. med. astm bronsic, picaturi nazale) -SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)

INTOXICATIA DIGITALICA
!

Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat

Manifestari gastro-intestinele ( primele): anorexie, greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele

Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV ( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, FiV
Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, Manifestari oftalmologice :vederea colorata ( galben-verde) / in halou

TRATAMENTUL INTOXICATIEI DIGITALICE

Oprirea drogului

Corectia hipopotasemiei
Oprirea medicatiei ce digoxinemia Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare Atropina,Pacing temporar bradiaritmii severe Anticorpi antidigitalici intacti/Fabtahiaritmii ventriculare potential letale ! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)

-blocantele in IC
De ce?

Efecte miocardice: prevenirea toxicitatii catecolaminelor, ischemiei miocardice, aritmiilor, ruptura placii de aterom Efecte hemodinamice: frecventa cardiaca, TA, RVP (carvedilol, nebivolol), FE, DC Efecte neurohormonale: ARP, NE plasmatica Alte efecte: actiune antiproliferativa, antioxidanta, blocarea -receptorilor (carvedilol)

Beneficiile Tratamentului cu -blocante

simptomele

numarul spitalizarilor

mortalitatea generala, CV, MS

ESC 2007

Indicatiile Tratamentului cu -blocante

IC stabila /dupa stabilizare usoara, moderata, severa din cardiopatii ischemice /non-ischemice si FE

scazuta (clasa NYHA II-IV) ce se afla in tratament

standard pentru IC: IEC +/-diuretic, digitala Disfunctie sistolica post-infarct miocardic
ESC 2007

Recomandari pentru Initierea Tratamentului cu -blocante (1)

Tratamentul cu -blocant dificil de instituit Efectele evolueaza difazic: cele benefice pe termen lung putand fi precedate de agravarea functiei cardiace, adesea tranzitorie Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica stabila: fara semne de retentie hidrosalina (uscat) Terapia se initiaza cu doze minimale:
Bisoprolol (Concor) 1.25 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /zi Carvedilol (Dilatrend) 3.125 mg /zi Nebivolol (Nebilet) 2.5 mg /zi

ESC 2007

Recomandari pentru Initierea Tratamentului cu -blocante (2)

Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce sunt dovedite a suprvavietuirea Bisoprolol (Concor) 10 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok) 150, 200 mg /zi Carvedilol (Dilatrend) 25, 50 mg /zi Nebivolol (Nebilet) 50 mg /zi Supravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RA IC ? simptome, cantarire zilnica diureticul +/- IEC Hipotensiune arteriala IEC +/ - -blocant Bradicardie digitala + /- -blocant
ESC 2007

Contraindicatiile -blocantelor

Insuficienta cardiaca congestiva severa /EPA /soc cardiogen Astm bronsic /BPOC severa Boala arteriala periferica severa (III, IV Fontaine)

Angina Prinzmetal
BSA sau BAV. Bradicardie severa

Hipotensiune arteriala
Sindr. Metabolic (!?) Depresie severa

Terapii Adjuvante in ICC

Tratament anticoagulant
FIA si IC Preventia TVP /TEP decompensari cardiace severe, staza sistemica, repaus la pat Conversia /preventia FIA recurenta Preventia TV /FIV - ? mortalitatea in IC TV / FIV mortalitatea in IC Imbunatateste calitatea vietii mortalitatea in IC

Tratament antiartimic - Amiodarona

Defibrilatorul implantabil

Terapia de resincronizare ventriculara pace-maker biventricular

Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace, BCPA Terapie chirurgicala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala

Perspective Terapeutice

Diuretice
Antagonisti de vasopresina (neseritide) Peptide natriuretice

Vasodilatatoare
Prostaglandina

Inhibitori neurohormonali / citokine

Antagonisti de endotelina Inhibitori de TNF

Terapia genica