BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)- definitie

BRGE este o conditie care apare atunci cnd refluarea continutului gastric determin simptome deranjante si/sau complicatii Simptomele caracteristice ale BRGE: Arsura retrosternal (adesea denumit PIROZIS) Regurgitarea Semnul caracteristic (cea mai comun manifestare a injuriei esofagiene) = Esofagita

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN (RGE)

RGE = reintoarcerea continutului gastric in esofag.

ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = inflamatia mucoasei esofagiene datorata RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINTA = totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Se pare ca e cea mai frecvent afeciune ntlnit n ambulator. 30 - 50 % din populatie are pirozis sau regurgitatie dar considera ca este normal 10 % din populaie arsuri retrosternale zilnic 15% din populaie arsuri retrosternale cel puin o dat pe sptmn. factori de risc importani pentru dezvoltarea BRGE obezitatea, hernia hiatal graviditatea

Prevalena raportat a BRGE variaz de la o ar la alta

Anglia USA Norvegia Belgia Spania Elveia Suedia Frana (Paris) Noua Zeeland Benin Japonia Africa de Sud Italia Gabon Danemarca Senegal

10 15 Prevalena (%)

20

25

Ollyo et al 1993

BRGE are un impact mai mare asupra calitii vieii dect alte afeciuni
Pacieni psihiatrici Esofagit netratat Ulcer duodenal netratat Angina pectoral
Insuficien cardiac (uoar)

Normal, sex feminin Normal, sex masculin HTA netratat 60 70 80 90 Scorul indicelui PGWB 100 110

PGWB = Psychological General Well-Being ; indice de evaluare a calitatii vietii

Dimens 1993

RGE Exprimare clinic

Complicaii

RGE frecvent

Consult medicul
RGE intermitent

Nu consult medicul
RGE fiziologic

Simptomatici

Asimptomatici

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

RGE fiziologic se produce dupa mese, mai rar noaptea, dar nu produce suferinte clinice si e de durata f scurta
Apariia i severitatea BRGE depind de: Creterea frecvenei RGE Creterea duratei RGE Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene

ETIOPATOGENIA IN BRGE

1.

2.
3. 4.

PATOGENIA REFLUXULUI PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI PATOGENIA ESOFAGITEI PATOGENIA COMPLICATIILOR

1. PATOGENIA REFLUXULUI

TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII Scaderea presiunii SIE Scaderea clearence-ului esofagian Scaderea golirii gastrice TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX Unghi Hiss larg Relaxarea diafragmului HGTH Cresterea presiunii intraabdominale

2. PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori de catre refluatul acid Durere retrosternala = stimulare baroreceptori de distensia esofagului inferior

3. PATOGENEZA ESOFAGITEI dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparare

Factorii de agresiune
HCL Pepsina Secr. duodenala Biliara Pancreatica (NU HP) Volumul refluatului

Factorii de aparare

bariera antireflux Clearance-ul esofagian Mucus Integritate epiteliala Vascularizatie

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

4. PATOGENIA COMPLICATIILOR

ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicatie? Complicatii via esofagita Complicatii per primam (rar)

BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continui n fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei esofagiene
Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei 2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice 3. Volumul

Factorii de aprare

1. Bariera antireflux 2.Cleareance- ul esofagian 3. Rezistena mucoasei esofagiene la reflux

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factori de aparare
1.Bariera antireflux cuprinde:
Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: 1. sfincterul esofagian inferior (SEI), 2. localizarea intraabdominala a esofagului inferior, 3. pilierii diafragmatici, 4. ligamentul freno-esofagian, 5. unghiul His ascutit Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factori ce influenteaza scderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe la SEI cauze anatomice: hernia hiatal condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat FACTORI EXOGENI care acioneaz predominanat pe componenta intern a SEI. alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral, suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2 hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi

INCREASE LES PRESSURE

DECREASE LES PRESSURE

Hormones/pept ides

Gastrin
Motilin Substance P

Secretin
Modulators of Lower Esophageal Sphincter Pressure

Cholecystokinin Somatostatin VIP

Factori ce influenteaza presiunea in SEI

Neural agents

-Adrenergic agonists
-Adrenergic antagonists Cholinergic agonists

-Adrenergic antagonists
-Adrenergic agonists Cholinergic antagonists Fat Chocolate Peppermint

Foods

Protein

Other factors

Histamine Antacids Metoclopramide

Theophylline Prostaglandins E2 and I2 Serotonin

Domperidone
Cisapride Prostaglandin F2 Baclofen

Meperidine
Morphine Dopamine Calcium channel blockers Diazepam Barbiturates

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

2. Cleareance-ul (CL) esofagian

= totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului refluat: 2 fenomene: Cl de volum: continutul refluat este readus in stomac Cl acid: restabilirea pH-ului esofagian normal Patru factori : gravitaia peristaltica esofagian propagarea bolusului alimentar saliva Secretia glandelor esofagiene determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i din secretia glandelor submucoase ale esofagului .

Saliva
Rolul salivei: Saliva e o baza slaba: pH: 6,4-7,8 Masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i prostaglandine, Saliva protejeaza esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la culcare. Xerostomia esofagita Fumatul influenteaza secretia salivara: detemina secreiei salivare scaderea clearence-ul esofagian la 50% fa de coninutul n baze al salivei cu 60% fa de nefumtori
nefumtori

3.Factori de rezistenta tisular

Si subiectii sanatosi au reflux acid, dar nu au simptome sau esofagita datorita mecanismelor de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene. Mecanismele de rezistenta tisulara pot fi subclasificate n: pre-epiteliale 1. stratul de mucus, mai redus 2. stratul neclintit de ap 3. concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale; gradientul de pH ntre lumen i suprafaa celular este 1:10 in esofag (in stomac si duoden = 1:1000-1:10000) epiteliale 1. barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) 2. barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial) post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factorii de agresiune
Acidul si pepsina activata- factori primordiali n producera BRGE si a esofagitei

Pacientii cu BRGE au deobicei aciditate gastrica normala

Refluxul duodenogastric favorizeaza si el BRGE si complicatiile acesteia. Refluxul acid si cel biliar au efecte sinergice asupra producerii BRGE Inhibitia agresiva a secretiei acide cu IPP are efect in ambele cazuri (reflux acid si reflux biliar duodenogastric) deoarece scade volumul continutului gastric disponibil refluxului
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factorii de agresiune

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina.

Genval statement 3

The Genval Workshop Report, 1999

Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4

Activitatea maxim a pepsinei (%) 100

80
60 40 20 0 1 2 3 4

pH-ul sucului gastric

Adapted from Berstad 1970

Frecvena simptomelor refluxului acid este direct corelat cu timpul n care pH-ul esofagian este <4
Expunerea intraesofagian acid (% timp cu pH <4) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 69 912 1215 1518 1821 2124 Intervalul de timp din zi (ore) 03 36

Simptome aproape continue Simptome zilnice

Simptome ocazionale Persoane sntoase

n=190

Joelsson & Johnsson 1989

Normal

Reflux biliar

BRGE noneroziva

BRGE eroziva

Dilatatia spatiilor intercelulare vizibila la microscopul electronic (spatiile albe, neregulate din imagine), il reprezinta cel mai precoce marker celular de BRGE si este independent de gradul esofagitei (Calabrese C, Fabbri A, Bortolotti M)

Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor i a leziunilor bolii de reflux

Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
1 2 3

Teminaii nervoase

Jonciuni celulare strnse

Acid Pepsina Bicarbonat

Jonciuni celulare lrgite

Helicobacter pylori si BRGE

Infectia cu H. Pylori, in special cu tulpina cagA+ agent antisecretor biologic care scade aciditatea gastrica si in felul acesta protejeaza pacientii cu BRGE de aparitia esofagitei severe si a esofagului Barrett

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

CONDITII ASOCIATE RGE

STARI FIZIOLOGICE SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE AUTO OBEZITATE SARCINA BOLI SISTEMICE SCLERODERMIE DIABET ZAHARAT Sindrom Zollinger-Ellison SUBSTANTE CHIMICE ALCOOL, NICOTINA, CAFEA ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA, BENZODIAZEPINE ALTE CONDITII: Miotomia Heller pentru achalazie Bandare gastrica pentru obezitae morbida Sonda nazogastrica de mai mult timp

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICATA ) RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE ENDOSCOPICE (MACROSCOPICE ) PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

Clasificarea manifestrilor clinice ale BRGE

Sindroame esofagiene Sindroame extraesofagiene

Sindroame simptomatice fr injurie

1. Sindrom tipic de reflux (pirozis, regurgitatii) Sindromul durerii toracice de reflux Simptome atipice (odinofagie, great, hipersalivatie)

Sindroame cu injurie esofagian simptome

1. 2. 3. 4. Esofagita de reflux Strictura de reflux Esofagul Barrett ADK esofagian 1. 2. 3. 4.

Asociaii stabilite

Asociaii presupuse

2. 3.

Sindromul tusei de reflux Sindromul laringitei de reflux Sindromul astmului de reflux Sindromul eroziunilor dentare de reflux

1. 2. 3. 4.

Faringita Sinuzita Fibroza pulmonar idiopatic Otita medie recurent

Manifestari clinice ale BRGE

SIMPTOME TIPICE PIROZIS REGURGITATIE ACIDA ERUCTATIE SIMPTOME ATIPICE SIALOREE GUST METALIC DURERI

SIMPTOME DE ALARMA DISFAGIE ODINOFAGIE ANEMIE SCADERE PONDERALA SIMPTOME ALE COMPLICATIILOR DISFAGIE HDS FEN.RESPIRATORII ETC

PIROZIS simptomul principal n BRGE

Pirozisul este cel mai frecvent simptom n boala de reflux, care apare la cel puin 75% din pacieni
Genval statement 14

Pirozisul, care apare n absena esofagitei definite endoscopic este cel mai frecvent datorat refluxului gastroesofagian
Genval statement 15
Genval GERD Guidelines, Dent et al 1999

SIMPTOME TIPICE - CLASICE

1. PIROZIS

Senzatie de arsura localizata retrosternal inferior si care uneori iradiaza catre gat; Este accentuat daca pacientul se culca imediat dupa masa si de manevrele care cresc presiunea abdominala; Accentuat de: alcool, grasimi, cafea ciocolata, citrice, alimente fierbinti, suc de rosii, condimente;

Diagnostic diferential:

ULCER PEPTIC AFECTIUNI CORONARIENE SPASM ESOFAGIAN CANCER ESOFAGIAN AFECTIUNI BILIARE

SIMPTOME TIPICE - CLASICE

2. REGURGITATIE ACIDA

Continutul gastric acid progreseaza fara effort pana in gat sau in cavitatea bucala 50 % din pacienti au regurgitatie Corelate cu pH esofagian scazut

3. ERUCTATIE

Progresia aerului din stomac spre esofag

FRECVENTA SIMPTOMELOR TIPICE BRGE

PIROZIS = 60 - 85 % REGURGITATII ACIDE = 50 % ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88 % SIMPTOME DIURNE = 80 % SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 % CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 % ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE HIATALA = 80 %

SIMPTOME ATIPICE

SIALOREE = HIPERSALIVATIE GRETURI VARSATURI GUST METALIC SUGHIT EROZIUNI DENTARE SENZTIE DE NOD IN GAT DISFAGIE (atentie, de obicei apare in BRGE complicata!!!) DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA DE DEGLUTITIE

Semne si simptome de alarm

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Sngerare (HDS) Anemie Scdere ponderal neexplicat Disfagie progresiv dificultate la deglutitie Odinofagie durere la deglutitie Vrsturi recurente Istoric familial de cancer GI Malignitti esogastrice n antecedente Prezenta nocturn a simptomelor uzuale (pirozis/regurgitatii) Simptome recurente / de lung durat (ce creeaz un discomfort semnificativ pacientului)
Obligatoriu sunt urmate de trimiterea pacientului la examinare endoscopic

Manifestari extraesofagiene ale BRGE

Manifestri cardiace: Manifestri respiratorii: non cardiac chest pain tuse seac (la nefumatori), persistent, durere retrosternal cu caracter anginos dar apare astm bronsic, postprandial i n timpul unor sforit nocturn, eforturi ce implic creterea eroziuni dentare , presiunii abdominale fibroz pulmonar (la unele cazuri cu reflux dovedit) Penumonii de aspiratie

Manifestari in sfera ORL: disfonie - laringite de reflux faringite

Diagnostic diferential
Simptomele BRGE pot mima alte boli: Achalasia, Diverticul Zenker Gastropareza, Litiaza biliara Ulcer peptic Dispepsie functionala Angina pectorala
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Diagnosticul BRGE

Se pune usor pe prezenta simptomelor clasice de reflux: pirozisul si regurgitatiile acide

Acestea sunt suficiente pt dg si pt a incepe tratamentul

GerdQ

Chestionarul GerdQ

Chestionarul GerdQ

Scor total mare Scor impact mare

Simpt frecvente Simpt suparatoare

Evolutie de lunga durata

Necesita reevaluarea terapiei

Testul empiric terapeutic

Testul empiric terapeutic se face cand: pacientul are simptome clasice de reflux, lipsesc semnele si simptomele de alarma si nu se pun probleme de diagnostic diferential IPP in doza mare (40-80mg/zi), 7 -14 zile

Test + daca se amelioreaza pirozisul cel putin 50%

Ssb test empiric pt dg BRGE: 68-83%

Testul empiric terapeutic

Avantaje: Simplu Ieftin Se poate face in asistenta primara Neinvaziv Dezavantaje: efectul placebo Risca sa acopere afectiuni mai grave - poate intarzia endoscopia atentie la simptomatologie

Folosind diagnosticul bazat pe simptomatologie, majoritatea pacientilor pot fi tratati in ambulator

Diagnostic bazat pe simptome
Simptome suparatoare Fara simptome de alarma

~95% dintre pacientii tratati ambulator

Evaluarea riscului Simptome de alarma

Tratament empiric

Insucces terapeutic

~60%

Reflux esofagian non-eroziv

Endoscopie

Esofagita de reflux

~35% ~5%
Complicatii ale refluxului

Adapted from Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:429191 DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):38

Explorari paraclinice in BRGE

ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE TRANZIT BARITAT ESOFAGOGRAMA PH- METRIE ESOFAGIANA MANOMETRIE ESOFAGIANA SCINTIGRAFIE ECOGRAFIE IMPEDANTA ESOFAGIANA CAPSULA ENDOSCOPICA PENTRU ESOFAG

Explorari paraclinice in BRGE

Cnd trebuie efectuate?

Diagnostic incert Simptome atipice (durere precordial,

simptome pulmonare sau ORL) Simptome asociate cu complicaii (disfagie, odinofagie, scdere ponderal inexplicabil, HDS, anemie) Rspuns inadecvat la tratament Simptome recurente

I. Teste pentru evidentierea refluxului in BRGE

1.
2. 3.

pHmetrie esofagiana Impedanta esofagiana Tranzit baritat esofagian (esofagograma) - evidentiaza refluxul mai bine ca EDS

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

II. Teste pentru evaluarea simptomelor BRGE

1. 2.

Testul terapeutic empiric Monitorizarea pHmetriei esofagiene cu analiza simptomelor

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

III. Teste pentru evaluarea afectarii mucoasei esofagiene

1.

2. 3. 4.

Endoscopia digestiva superioara (EDS) Biopsia endoscopica Videocapsula endoscopica esofagiana Tranzitul baritat - esofagograma

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

IV. Teste pentru evaluarea functiei esofagiene

1. 2.

Manometria esofagiana Impedanta esofagiana

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

BRGE: dou categorii principale

Pacienii cu BRGE 100%

Pacieni cu BRGE noneroziva 60%

Pacieni cu BRGE cu esofagit 40%

Pacieni fr complicaii 35%

Pacieni cu complicaii 5%

Endoscopia digestiva superioara n BRGE

Prima explorare paraclinic de efectuat Sensibilitatea e mica dar specificitatea e excelenta: 90-95% Evideniaz sau exclude: o leziune esofagian o leziune gastro-duodenal o hernie hiatal Permite biopsierea leziunilor Cel mai frecvent sunt intalnite in BRGE: Edem, eritem, friabilitate, granularitate, eroziuni, ulcere Esofagita de reflux

Clasificarea endoscopica a esofagitei erozive (ER)

Clasificarea Savary Miller a ER Clasificarea Los Angeles a ER
Gradul I leziuni hiperemice sau erozive Stadiul A cel puin o zon de pierdere neconfluente n esofagul inferior de substan (eroziune) 5 mm Gradul II leziuni erozive, exudative, confluente, necircumfereniale Gradul III leziuni difuze, hemoragice, circumfereniale Stadiul B cel puin o pierdere de substan > 5 mm, neconfluente Stadiul C o pierdere de substan extins pe 3-4 pliuri, necircumferenial Stadiul D pierdere de substan circumferenial

Gradul IV complicaii (stenoz, ulcer)

Gradul V esofag Barrett

Esofagita - Clasificarea Los Angeles

BIOPSIE Dg Histopatologic in BRGE: celule inflamatorii (eozinofile si neutrofile) dispersate printre celulele epiteliale scuamoase

MONITORIZAREA CLINICA

IN CAZUL BRGE : FARA SIMPTOME ATIPICE FARA SIMPTOME ALARMANTE NECOMPLICATE PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE PACIENT

MONITORIZAREA CLINICA

PIROZIS DURATA FRECVENTA INTENSITATE NOCTURN CALITATEA VIETII REGURGIATII ACIDE APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE CURBA PONDERALA PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

LOCUL RADIOLOGIEI IN BRGE

Indicatia principala: prezenta disfagiei la un bolnav cu simptome tipice de BRGE Evidentiaza refluxul mai bine ca EDS (manevre de provocare a RGE ex pozitia Trendelemburg) Diagnosticul conditiilor favorizante BRGE:
HGTH, Staza gastrica, tulburari motorii esofagiene, Complicatii ale BRGE: stenoze, ulcer, ADK, etc

Nu pt Esofagita poate detecta modificari doar in esofagitele moderate si severe

pH-METRIA ESOFAGIANA (1)

Testul standard pt dg RGE patologic Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter), la 5 cm deasupra SEI Demonstreaz durata RGE Episoadele de RGE = episoadele cu pH<4 24h , pH < 4, > 5 % (N 4-5,5%) 1/4 din esofagite au pH-metrie NORMALA 1/4 din pH-metriile ANORMALE NU au esofagita Sensibilitate :77-100% Specificitate:85-100% NOU: combinarea impedantei cu pH-metria esofagianapermite masurarea refluxului acid si nonacid

pH-METRIA ESOFAGIANA (2)

INDICATII pacientii cu RGE cu EDS normala Inainte de fundoplicatura BRGE rezistenta la tratament si modif EDS echivoce Coreleaz prezena RGE cu apariia simptomelor extradigestive NEINDICATA / CONTRAINDICATII Simptome tipice/alarmante de reflux Esofagita la EDS Reflux alcalin

pH-METRIE ESOFAGIANA

MANOMETRIA ESOFAGIANA

NU este de prima intentie Nu se indica in evaluarea RGE necomplicat INDICATII: Durere toracica noncardiaca Inaintea tratamentului chirurgical antireflux In BRGE rezistenta la tratament In tulburari de motilitate esofagiana: Spasm difuz Achalazie Esofag in spargator de nuci

SCINTIGRAFIA ESOFAGIANA

Se face in centre specializate Evidentiaza:

Timpul de tranzit esofagian Timpul de golire gastrica

ECOGRAFIA IN BRGE
Permite: Calculul timpilor de golire gastrica Valoare redusa pe zona esofagiana in BRGE Ecoendoscopia

BRGE - Diagnostic diferenial

Alte boli ale esofagului: esofagita postcaustic esofagite virale i fungice cancer esofagian acalazia stenoza esofagian diverticuli esofagieni Simptomele extradigestive ale BRGE angina pectorala, astmul cardiac, pericardita, pleurezia debutul crizelor de astm bronic (la copii) Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric i duodenal, cancerul gastric, pancreatita, litiaza biliara, etc)

BRGE - Diagnostic diferenial

DURERE TORACICA

ESOFAGIANA ESOFAGITA ( NON BRGE ) SPASM ESOFAGIAN TUMORA ESOFAGIANA NONESOFAGIANA MIOCARDICA - PERICARDICA TORACICA - PLEURALA ULCER PEPTIC PANCREATICA BILIARA CORONARIANA 25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE UNII LE ASOCIAZA

BRGE - Diagnostic diferenial

DISFAGIA

ESOFAGIANA

CANCER STRICTURI - MEMBRANE SCLERODERMIE ACHALAZIE AF. NEURON MOTOR - NEUROPATII ( DIABET ) GUSA RETROSTERNALA ANEVRISM AORTIC HIPERTROFIE ATRIU STG CANCER BRONSIC ADENOPATIE

EXTRAESOFAGIANA=COMPRESII

BRGE - Diagnostic diferenial

ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA ASEMENE CU BRGE SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE CU ULCERUL COEXISTA FRECVENT; 40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA 24 h ANORMALA 30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN

EVALUAREA PREOPERATORIE

EDS obligatoriu pH METRIA mai ales in lipsa esofagitei MANOMETRIA esofagiana:

pentru

excluderea unei tulburari motorii La cei cu RGE si simptome atipice, disfagie, regurgitatii nonacide, cu lipsa de raspuns la tratament medicamentos

BRGE Evoluie

ndelungat, cu perioade bune alternnd cu altele mai rele Cazurile necomplicate sunt o regul

BRGE Complicaii
1. Esofagita Eroziva (ER) de diferite grade 2. Ulcer peptic esofagian 3. Hemoragie digestiva superioara 3. Stenoz esofagian peptica 4. Esofagul Barrett 5. Cancerul esofagian

Esofagul Barrett

Diagnostic histologic necesita EDS+ Biopsie Def Esofagul Barrett :

Metaplazie epitelial (gastric sau intestinal) a epiteliului scuamos normal esofagian: celulele columnare inlocuiesc celulele scuamoase normale afectate de reflux. Modificarea se produce in esofagul distal

Patogenie: Reprezinta o modalitate de aparare la reflux Este o stare premalign, cu mare risc de malignitate

Esofagul Barrett CLASIFICARE

ANATOMOPATOLOGICA BARRETT LUNG = > 3 CM DEASUPRA JEG * BARRETT SCURT = < 3 CM DEASUOPRA JEG

* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR

HISTOPATOLOGICA TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA ) TIP INTESTINAL ( ABSORBTIV ) *

Esofagul Barrett DIAGNOSTIC

CINIC necaracteristic PARACLINIC

DOAR EDS + HISTOPATOLOGIC Aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic (diferit de mucoasa roz esofagian), circular, istmic, sub forma de flacara sau sub form de insule

Esofagul Barrett - COMPLICATII

DISPLAZIE
TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS ) TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINOM IN SITU

MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM TIP 1 = PROTRUZIV TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic

MEDICAL = IPP pe termen lung ENDOSCOPIC

Terapie fotodinamica Ablatie cu radiofrecventa cu sistemul HALO Coagulare cu plasma argon Rezectie endoscopica mucozala a insulelor de mucoasa displazica

CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA SAU CANCER

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic

Barrett fara displazie la 2 EDS consecutive: supraveghere endoscopica la trei ani Barrett cu displazie: repeta EDS cu biopsii extensive pe care le mai vede un anatomopatolog metaplazie intestinal, fr displazie la biopsii extensive tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i bioptic la 2 ani grad sczut de displazie - tratament medicamentos i biopsii anuale displazie nalt tratament individualizat: endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni

Complicatii BRGE: CANCERUL ESOFAGIAN

ADENOCARCINOM
PE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINALA RELATIE CU BRGE

CARCINOM EPIDERMOID PE MUCOASA NORMALA FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE CONDIMENTATE ( HENAN CHINA ) CANCER ORL SINCRON SAU METACRON

TRATAMENTUL BRGE

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA TERAPIA POSTURALA REGIM ALIMENTAR MEDICAMENTE CE RELAXEAZA SEI= DE EVITAT (medicamente care scad presiunea

SEI: blocanii Ca2+, nitraii, xantinele, anticolinergicele, cofeina)

TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL BRGE
MODIFICAREA STILUL ULUI DE VIATA RENUNTAREA LA FUMAT =

IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN CRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI SCADERE PONDERALA ACTIVITATE FIZICA

OBEZITATEA

EVITAREA ALIMENTELOR CE FAVORIZEAZA REFLUXUL

TRATAMENTUL BRGE
TERAPIE POSTURALA

somnul cu trunchiul mai ridicat, la 20 , alimentaia de seara cu cel putin dou ore inainte de culcare, masticaia bun, Evitarea clinostatismului postprandial evitarea meselor abundente Evita postprandial: sa se aplece, sa efectueze depanari auto sau sa faca sport de forta

TRATAMENTUL BRGEREGIM ALIMENTAR

NU SE RECOMANDA VOLUM ALIMENTAR CRESCUT DEOARECE: presiunea intragastrica Intarzie evacuarea gastrica Scade presiunea SIE Irita mucoasa esofagiana

TRATAMENTUL BRGEREGIM ALIMENTAR

ALIMENTE CE FAVORIZEAZA RGE grasimi, lichide gazoase, alcool, cafea, Cicolat Condimente Tomate citrice

BRGE Tratament medicamentos

1. Antisecretorii scad secreia gastric acid:
Blocanii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Au efecte mai reduse i de durat mai scurt n combaterea aciditii gastrce. Sunt utilizai ca automedicaie sau n combinaie cu IPP

BRGE Tratament medicamentos

1. Antisecretorii (continuare)
Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi
- Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi

medicaia de elecie n BRGE

Durata de administrare si doza depind de severitatea cazului (prezenta esofagitei, gradul ei, etc) Administrarea medicamnetului: dimineaa cu 30-60 minute inainte de micul dejun. Durata tratamentului pentru faza acut este de 6-8 sptmni. Lipsa de rspuns implic dublarea dozei de IPP i ,eventual, revizuirea diagnosticului. A doua doz de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaz seara

BRGE Tratament medicamentos

2. Prochinetice :
Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (crete tonusul SEI) Domperidon (Motilium) - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale) Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace) Trimebutina (Debridat) - 3x 100 mg/zi.

Mod de actiune:
CONTRACTIA SIE CLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRICA

BRGE Tratament medicamentos

3. Antiacide medicatie topica:

Sruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu aciune neutralizant direct, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice

4. Protectoare ale mucoasei:

Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag srurile biliare i pepsina i stimuleaz secreia de prostaglandine

BRGE - Tratament
Endoscopic

Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonae de presiune Hemoragia digestiv superioar injecii cu solutii de Adrenalin, coagulare cu plasma cu Argon, aplicaii de hemoclipuri Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon, terapie fotodinamica, ablatie cu radiofrecventa HALO, rezectie endoscopica Fundoplicatur endoscopic - Metodele endoscopice antireflux nu sunt nc validate de timp

BRGE - Tratament
Chirurgical
Este

o alternativ la tratamentul de lung durat. Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoas Indicaia este ntrit de existena herniei hiatale. Ex: Fundoplicatura Nissen

Algoritm de tratament al BRGE

Peter J Kahrilas,
UpToDate2010

TERAPIA DE INTRETINERE IN BRGE

1. Tratament continuu, de lung durat.

la pacienii cu esofagite clasa C i D LA, la pacienii cu Esofag Barrett. In general se utilizeaza jumtate din doz.

2. tratamentul intermitent.

Medicaia se administreaz cu scop preventiv la intervale de timp variabile n condiii n care pacientul considere posibil reapariia simptomelor (abuzuri alimentare, consum de alimente cu efect favorizant al refluxului: cicolat,lichide gazoase, grasimi, etc) Se administreaz pe durata a 7-10 zile.
Medicamentele se utilizeaz n momentul reapariiei simptomelor. Durata: 7-10 zile dupa disparitia simptomelor

3. tratamentut on demand( la cerere, la nevoie)

Terapie on demand( la cerere)

Pacient corect tratat in antecedente
Pacientul ncepe s ia IPP cnd resimte prima senzaie de pirozis
De exemplu se permite o singur doz de IPP pe zi (20 mg zilnic)

Pacientul ntrerupe administrarea de IPP (esomeprazol) cnd au trecut cel puin 24 ore fr simptome (7-10 zile)

Terapie empirica
Tratamentul empiric insemn administrarea terapiei BRGE la pacieni ambulatori fr efectuarea investigaiilor specifice (endoscopia). Aceasta strategie, perfect justificat economic, se poate aplica pacienilor care nu prezint simptome de alarm. Dac acuzele nu au disprut dup 2 sptmni de tratament corect condus se indic explorarea de specialitate.

STRATEGIA TERAPEUTICA

STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROK STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA

AH2 PROK IPP IPP x 2 IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI

PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE VIATA SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2, PROK = / - STIL DE VIATA ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s sau IPP 6-8 s CU REEVALUARE ESOFAGITA C / D IPP 8 s COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI ! REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT!

CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDIVIDUALIZAT STEP UP / STEP DOWN ? NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT VINDECARE ULCER REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA