Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureti 010242 Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: clinica_medicala_smc@yahoo.

com

Perete colonic

Cea mai frecvent boal malign digestiv A doua cauz de mortalitate general prin cancer, la ambele sexe
dup plmn la brbat, respectiv sn la femeie

Mortalitate cca 500.000/an arii geografice cu statut socio-economic crescut (Europa Occidental, America de Nord, Australia, Noua Zeeland)
modul de alimentaie factori genetici

Mai frecvent la brbai Incidena crete exponenial dup 45 ani

Mortalitate crescut
Arad Prahova Timi Bucureti Sibiu

Mortalitate sczut
Vlcea Ialomia Gorj

Predispoziia genetic (ereditar) Sindroame de FAP HNPCC CCR familial Istoricul personal de adenoame / cancer colo-rectal Boli inflamatorii intestinale idiopatice Vrsta peste 50 ani Dieta hipercaloric, hiperlipidic, hiperproteic (carne roie) Obezitatea, sedentarismul Rol probabil protector:

medicamente AINS, estrogenii

diet bogat n fibre vegetale, calciu, vitamina C, D, E activitatea fizic, BMI sczut

CCR afeciune heterogen dpdv genetic CCR sporadic 75%

Anomalii genetice dobndite sub aciunea factorilor de mediu

CCR ereditar
CCR familial 20% Polipoza adenomatoas familial 5% Cancerul colorectal ereditar non polipozic (HNPCC) (sindrom Lynch) 1%

Mutaii activatoare interesnd protooncogene (oncogena ras) Mutaii inactivatoare interesnd genele de supresie tumoral (genele APC i p53) CCR sporadic Mutaii interesnd genele de stabilitate celular (hMLH1, hMSH2, hMSH6, PMS1, PMS2) CCR ereditar

Dezvoltarea progresiv a multipli polipi adenomatoi n lumenul colonic (sute, dar de obicei mii) Transmitere autosomal dominant Mutaii aprute n gena APC cromozomul 5 10-12 ani multipli polipi colonici
malignizare n primele 4 decade de via

n momentul identificrii leziunilor adenomatoase

intervenia chirurgical n scop profilactic
dup vrsta de 20 ani proctocolectomie total cu anastomoz ileo-anal i rezervor ileal n J (J-pouch)

Sindrom Gardner
Polipoz gastrointestinal + osteoame
mandibul, craniu, oase lungi

Exostoze, anomalii dentare

chiste mandibulare, dini impactai sau supranumerari)

Hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian Tumori desmoide (fibromatoz mezenteric difuz), chiste epidermoide, fibroame, lipoame Tumori tiroidiene i de suprarenale

Sindrom Turcot

adenoame colonice tumori primitive de SNC

meduloblastoame

FAP atenuat
> 100 polipi colonici localizai proximal mai curnd plani dect polipoizi polipi glandulari fundici adenoame gastrice i duodenale adenocarcinoame periampulare CCR apar mai trziu (55 ani)

Autozomal dominant Cea mai frecvent form de cancer ereditar Vrst tnr (< 45 ani) Localizare proximal 70% proximal de flexura splenic 35% cazuri CCR mutiple sincron/metacron Secvena adenom-carcinom 2-3 ani Asociate localizri maligne extracolonice variate

Subieci pozitivi la testarea genetic

colonoscopie la 1-2 ani ncepnd cu vrsta de 20 ani cu 10 ani mai devreme dect cel mai tnr membru al familiei afectat

La femei
ecografie anual transvaginal ncepnd de la vrsta de 25 de ani

Sindrom Lynch I
Localizare exclusiv la colon i rect CCR diagnosticat la vrst tnr (sub 45 ani) Predilecie pentru localizrile proximale Cancere multiple (sincrone sau metacrone) n aprox. 35% din cazuri Variante histologice agresive (tumori mucinoase sau slab difereniate / nedifereniate) Secven accelerat adenom-carcinom Instabilitate a microsateliilor (peste 90%)

Sindrom Lynch II
Cancer localizat la colon sau rect plus variate alte localizri maligne extracolonice: endometru, ovar, sn, stomac, pancreas, uroteliu, intestin subire, ficat, ci biliare, SNC risc cumulativ pe parcursul vieii de cca 40%

Criteriile Amsterdam pentru HNPCC (revizuite)

Minim 3 subieci nrudii cu cancer colorectal plus

Unul din subiecii afectai este rud de gradul I cu ceilali doi Cel puin dou generaii succesive afectate Cel puin unul din subiecii afectai este diagnosticat sub 50 ani Absena fenotipului FAP n toate cazurile Diagnostic histo-patologic n toate cazurile

20% din CCR au o anumit agregare familial

n afara cancerelor ereditare pure (FAP, HNPCC)

Prezena unei rude de grad 1 cu CCR

risc de 2-4 ori mai mare dect n populaia general
mai ales dac s-a diagnosticat sub 60 ani

Vrsta > 50 ani (> 90% din CCR) Obezitate Antecedente personale patologice
Adenoame colorectale
reevaluare colonoscopic functie de complexitatea polipului
cel mult 3 ani pentru polipii avansati (peste 2 cm, component viloas semnificativ) 5 ani pentru polipii simpli (mici, component tubular)

Boal inflamatorie intestinal

RCUH risc relativ de 2 ori mai mare decat B Crohn Colonoscopic

1-2 ani interval dup 8 ani de evolutie n cazul unei pancolite dup 15 ani n cazul unei colite stngi.

Colecistectomia

dup 10 ani pentru CCR drepte

Factori de risc
Dieta bogat n grsimi crete cantitatea de acizi biliari de la nivelul colonului n prezena bacteriilor exces de diacilglicerol amplific semnalele de replicare celular Carnea roie amine heterociclice Valoarea caloric ridicat a alimentelor ingerate

Factori protectori
Fibre vegetale
Crete volumul MF dilueaz carcinogenii/promotorii carcinogenzei Accelereaz eliminarea i reduce timpul de contact cu mucoasa Modificarea florei activarea carcinogenilor Fermentare acizi grai cu lan scurt pH

Calciu se leag de acizii grai i acizii biliari ionizai sruri insolubile Antioxidani vitaminele A, C, E, carotenoizii, seleniul neutralizarea radicalilor liberi Folai i metionin grupri de tip metil necesare pentru sinteza nucleotidelor i reglarea genic

AINS
aspirina scade rata de apariie a adenoamelor secundar polipectomiei iniiale i secundar rezeciei curative pentru CCR la doze de 80-325 mg/zi Celecoxib scade numrul de adenoame n cadrul FAP

Estrogeni reducere cu 33% a ratei de apariie a CCR i a adenoamelor

Activitatea fizic rol protector Fumatul crete riscul de apariie a adenoamelor

Colecistectomie
Femei, localizri proximale Creterea proporiei acizilor biliari secundari n bil

Acromegalie
Prevalen de 5-25% pentru CCR, respectiv 14-35% pentru adenoame GH i IGF-1

Bacteriemie cu Streptococcus bovis Ureterosigmoidostomia

29% dezvolt adenoame sau carcinoame n vecintatea stomei la 20-26 ani de la intervenie Aminele urinare n prezena florei coloniceN-nitrosamine

Leziuni protruzive n lumenul colonic Non neoplazici

Hiperplazici Polipi mucozali (mucoas normal n configuraie polipoid) Polipi juvenili (de retenie) Peutz Jeghers Polipi inflamatori

Neoplazici

Adenoame i carcinoame Polip limfoid (benign sau malign) Lipom Carcinoid Neoplasme metastatice

Leziuni submucosale

Pediculai / sesili Histopatologic

Tubular
pattern glandular extrem de ramificat, arborescent 80%

Vilos
glande extinse n profunzime direct de la suprafa ctre centrul polipului, cu aspect digitiform

Tubulovilos
caracteristici comune celor dou tipuri descrise anterior

Polip adenomatos prin definiie displazie

Displazie
Uoar Moderat Sever

Polipi cu carcinom in situ

celule degenerate malign care prolifereaz intracriptic membrana bazal indemn

Polipii cu carcinom intramucosal

focare de celule degenerate malign, proliferate dincolo de membrana bazal nu depesc lamina propria a mucoasei

Polipii maligni
celulele maligne dincolo de muscularis mucosae

cu dimensiunea cu proporia structurii viloase cu gradul displaziei

Cele trei caracteristici sunt interdependente Adenoame cu patologie avansat

oricare din urmtoarele:
1 cm Structur viloas Displazie de grad nalt sau carcinom

Evolueaz insidios timp ndelungat Simptomatologie nespecific Colon drept 25-30% Colon stng
25% sigmoidian 5% transvers

Rect 40-45%

Pacient asimptomatic (diagnosticat prin screening) prognostic mai bun Obstrucie sau perforaie prognostic prost Vrst < 30 ani prognostic prost (3% din CCR, doar 11% au factori predispozani) Nivelurile crescute de CEA agraveaz prognosticul

Colon proximal
Simptome constituionale generate de anemie Rareori scaune hematochezice (ca mahonul) Discomfort abdominal vag Mas tumoral palpabil Rareori obstrucie de intestin subire afectarea valvei ileocecale Ulcereaz frecvent anemie feripriv Febr

Colon stng i rect

Dureri abdominale colicative mai ales postprandial Dureri la nivelul rectului sau pelvine fenomenul Koenig
fenomene de constipaie, dureri abdominale n amonte de stenoz, balonri, urmate de un debaclu intestinal masiv nsoit de borborisme ameliorare clinic

Modificarea tranzitului (n special alternan diaree-constipaie) Tenesme rectale Hematochezie cu snge rou

Cec i colon ascendent

Conopidiforme

Colon distal i rect

Dezvoltare circumferenial formaiuni stenozante Infiltrative

Histologic
ADK moderat difereniat ADK nedifereniat ADK mucinos coloid ADK cu celule n inel cu pecete

Stadiu
0 I

Criterii
Carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria Invadeaz submucoasa Dukes A Invadeaz muscularis propria

TNM
Tis + N0 + M0 T1 + N0 + M0

Supravieuire
> 90%

85% T2 + N0 + M0 T3 + N0 + M0 T4 + N0 + M0 70-80%

II

Invadeaz subseroasa sau esuturile pericolice sau perirectale nonperitonealizate Dukes B Perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte organe sau structuri

III

Metastaze ganglionare regionale Dukes C N1: 1-3 ganglioni limfatici N2: 4 ganglioni limfatici T + N 1 + M0 T + N 2 + M0 T + N + M1 5% 35-65%

IV

Metastaze la distan

Stadiul A extins la mucoas i submucoas Stadiul B

B1 extins la musculara proprie, nedepind-o B2 extins prin perete extracolonic

Stadiul C
C1 metastaze ganglionare 1-4 ggl. regionali C2 metastaze ganglionare > 4 ggl. regionali

Stadiul D metastaze la distan

Invazie direct
interesarea peretelui intestinal, urmat de invazie prin seroas peritoneal respectiv grsimea perirectal interesare prin contiguitate a organelor vecine

Diseminare limfatic Diseminare hematogen

drenaj n sistemul port ficat rectul inferior i canalul anal drenaj prin VCI plmn alte sedii: ovare, os, suprarenale, SNC

Diseminare transperitoneal
carcinomatoza peritoneal

Intraoperatorie

Colonoscopie gold standard

NBI hiper-evideniat pattern-ul vascular al mucoasei, i diferenele de culoare / textur ale mucoasei

Rectosigmoidoscopie Irigografie
clism baritat cu contrast simplu sau dublu contrast

Colonoscopia virtual (CT)

FINALUL SIGMOIDOSCOPIEI

Adenoma

Carcinoma Sigmoid

Rectum

Ecografie abdominal CT abdominal RM abdominal RX cord pulmon Ecoenscopie transrectal

Antigenul carcinoembrionar CEA

Fr specificitate neo stomac, sn, boli inflamatorii intestinale, BPOC, boal alcoolic hepatic Sensibilitate sczut CEA depirea peretelui intestinal Valori crescute preoperator prognostic rezervat invazie de perete Valori crescute post operator esut malign restant local / metastatic Cretere n dinamic recidiv tumoral sau metastatic Evalueaz rspunsul la terapia citostatic

Factori histopatologici
Stadiul pTNM postrezecie
creterea stadiului diminueaz semnificativ prognosticul

gradul invaziei peretelui intestinal

profunzimea invaziei afecteaz negativ prognosticul

numrul limfonodulilor metastazai

prognostic semnificativ mai bun n cazul a 1-3 fa de peste 4 limfonoduli invadai (N1>N2)

Histologia tumorii primare

tumorile bine difereniate
prognostic mai bun dect cele slab sau nedifereniate

carcinom mucinos sau cu celule n inel cu pecete

prognostic nefavorabil

carcinom schiros
prognostic nefavorabil

invazia venoas, limfatic

prognostic nefavorabil

reacia inflamatorie i imunologic local

prognostic favorabil

Morfologia tumorii primare

tumorile polipoide/exofitice prognostic mai bun dect cele ulcerative/infiltrative.

Mrimea tumorii primare

nici un efect n majoritatea studiilor.

Factori clinici
Asimptomatic n momentul diagnosticului
posibil prognostic favorabil

Durata simptomatologiei
nici un efect demonstrat

Rectoragiile ca simptom de debut

prognostic favorabil

Tumorile obstructive / perforate

prognostic nefavorabil

Factori clinici
Tumora intestinal
prognostic mai bun dect tumorile rectale

Colon stng > drept Vrsta pacientului la diagnostic

< 30 de ani: prognostic nefavorabil

Valoarea crescut a CEA preoperator

prognostic nefavorabil

Prezena metastazelor la distan

prognostic rezervat

Testul hemoragiilor oculte

conversia oxidativ a unui compus incolor ntr-unul colorat sub aciunea pseudoperoxidazic a Hb 3 zile nainte i n timpul testrii pacientul evit
carne roie n snge fructe i legume care conin peroxidaze (broccoli, conopid, ridichi, gulii) medicamente: preparate de fier, vitamina C, aspirin, AINS

cte 2 probe din 3 scaune consecutive testul Hemocult este recomandat anual dup 50 de ani hemocult imunologic dac este pozitiv colonoscopie obligatoriu

Risc standard
Colonoscopie la fiecare 10 ani ncepnd cu 50 ani

Polipi colonici benigni

Rezecie endoscopic

Carcinomul in situ Carcinom intramucosal

Rezecia endoscopic vindecare total

Polipi maligni
Ct de sigur este polipectomia endoscopic?... Cnd trebuie efectuat o rezecie (chirurgical) segmentar?... Care este protocolul de urmrire?...

Factori de risc oncologic la pacienii cu polipi maligni

RISC MIC Grad de difereniere Invazie venular sau limfatic Marginea polipectomiei Invazia submucoasei peretelui intestinal bun absent curat sau la > 2 mm de focarul malign absent RISC MARE slab prezent cu leziune malign prezent

Succes curativ radicalitatea exerezei Polipi pediculai > polipi sesili Pacientul vrstnic cu comorbiditi > pacientul tnr Confirmarea radicalitii
a doua colonoscopie cu biopsii din aria restant postpolipectomie la 3-6 sptmni de la prima procedur

Chirurgical Chimioterapie Radioterapie

ine cont de extensia local a tumorii Rezecia tumorii cu ligatura pediculilor vasculari afereni i a ganglionilor limfatici loco-regionali Criterii de siguran oncologic
5 cm proximal i distal de tumor n cazul cancerului colonic 5 cm proximal i cel puin 2 cm distal n cazul cancerului rectal excizia ganglionilor limfatici satelii tumorii

Cec, colon ascendent sau flexura hepatic

hemicolectomie dreapt cu ileo-transverso-anastomoz disecia ganglionilor limfatici mezenterici

Colon transvers proximal

hemicolectomie dreapt extins pentru a include segmentul afectat n limite de siguran oncologic

Colon transvers mediu i distal

rezecie urmat de anastomoz ntre colonul ascendent i descendent dac vascularizaia permite alternativ colectomie subtotal urmat de ileo-recto-anastomoz

Colon stng proximal (flexura splenic, descendent)

hemicolectomie stng urmat de colo-recto-anastomoz

Sigmoid
rezecie segmentar urmat de anastomoz termino-terminal

Jonciune recto-sigmoidian, rect proximal, mediu (6-8 cm de la linia cutaneo-mucoas)

excizie pe cale anterioar, cu conservarea rectului i anastomoz colorectal (operaie tip Dixon) excizia ganglionilor mezenterici i hipogastrici

Rect mediu i inferior (< 6 cm de OA)

probleme de tehnic chirurgical rect situat retroperitoneal + sfincter anal rezecia rectului + mezorect cu colostom stng permanent prezervarea sfincterului anal > 4 cm de sfincterul anal

Tratament paleativ
Prevenirea complicaiilor cu risc vital
Ocluzia intestinal Perforaia peritoneal Anemia prin sngerare Invazia organelor vecine

Tratamentul chirurgical al metastazelor

Metastaz hepatic unic sau un singur lob Lipsa metastazelor extrahepatice i a comorbiditilor Chimioterapie intraarterial adjuvant

n stadiile II i III TNM, B2 i C Dukes Radioterapie

Cancer rectal B2 i C (rect lipsa seroasei + reea limfatic bogat) Divergene de opinie privind momentul efecturii pre sau post operator

Chimioterapie
Tuturor tumorilor cu invazie ganglionar Tumori rectale stadiul II T colonice stadiul II cu elemente de risc de recidiv 5 fluorouracil / acid folinic oxaliplatina, irinotecan, capecitabina, levamisol, bevacizumab (tratamentul CCR metastatic)

Cel mai frecvent hepatic Chirurgical Chimioterapie

5-FU + Leucovorin, Oxaliplatin, Irinotecan Bevacizumab

AMC care leag factorul de cretere endotelial (VEGF) scad angiogeneza tumoral i permeabilitatea vascular administrare direct n artera hepatic (intraoperator, angiografic)

Tratament paleativ endoscopic

stent autoexpandabil metalic, dimensiuni specific adaptate colonului

alternativ la montarea unei colostome extremitatea distal a tumorii > 6 cm fa de sfincterul anal, pentru a nu interfera cu continena

1)

2)

3)

4) 5)

6)

Polipi hiperplastici mici = colonoscopie normal la 10 ani (cu excepia sindroamelor polipozice) 1-2 polipi mici (< 1 cm) adenomatoi tubulari cu displazie joas la 5-10 ani 3-10 adenoame sau orice adenom 1 cm sau vilos ( 60%) sau cu displazie nalt la 3 ani > 10 adenoame la < 3 ani sindrom familial? Adenoame sesile rezecate bucat cu bucat (piecemeal) la 2-6 luni pentru verificarea rezeciei complete (documentat i anatomopatologic) Pentru HNPCC i boal inflamatorie la 1-2 ani

1)

Evaluare perioperatorie de calitate a colonului

Tumori non-obstructive colonoscopie preoperatorie Tumori obstructive colonografie CT sau irigografie cu dublu contrast preoperatorie evaluare colonoscopic la 3-6 luni sau intraoperatorie

2)

3)

4)

5)

Rezecie curativ CCR la 1 an de la colonoscopia perioperatorie Colonoscopie normal la 1 an la 3 ani, dac este normal la intervale de 5 ani Dac la 1 an suspiciune de HNPCC sau adenoame intervalul se scurteaz Supravegherea pentru recidiva local a cancerului rectal la 3-6 luni pentru primii 2-3 ani prin proctoscopie rigid sau flexibil sau ultrasonografie endoscopic