Tratamentul diabetului zaharat

Demers terapeutic
- educatia specifica

- managementului stilului de viata - suportul psihologic - automonitorizarea - controlul tensiunii arteriale - evaluarea cardiovasculara - evaluarea oftalmologica - evaluarea renala - evaluarea neurologica - ingrijirea picioarelor

EDUCATIA TERAPEUTICA
Parte integranta din managementul diabetului

zaharat Proces educational continuu, necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic si ameliorarea calitatii vietii Educatia poate fi individuala sau de grup si este sustinuta de persoane instruite: diabetolog, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, psiholog Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharat

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA

Modificarea obiceiurilor alimentare Individualizarea dietei in functie de sex, varsta, greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte alimentare, traditii, nivel de cultura Restrictionarea consumului de alimente bogate in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de alcool Informarea asupra continutului de carbohidrati a diverselor alimente si modalitatea de calcul

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA

Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45 min/zi, 5-7 zile /saptamana La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati La pacientii obezi se ia in consideratie terapia adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate (ex:Xenical etc. Instruirea privind prevenirea si corectarea hipoglicemiilor

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE

Mentinerea HbA1c < 7% (6,5%) reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor cronice Tintele pentru glucoza plasmatica:
- < 110 mg/dl preprandial; - < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1 Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu insulina sau cu sulfonilureice poate creste riscul de

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE

Colesterol total < 175 mg/dl; LDL colesterol < 100 mg/dl;

HDL colesterol > 40mg/dl la barbati

> 50 mg/dl la femei;

Trigliceride < 150 mg/dl;

TA < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m2

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul -Tinta terapeutica: <130/80 mmHg - Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament - Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2 - A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv

- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune centrala (moxonidina, metil dopa)

Cardiovascular risk factors in type 2 diabetes

Dyslipidaemia
CHD deaths/ 1000 patient-years
50 40 30 20 10 0
2 .5 <5 . .2 26 5. 6. 57 >7 . 2

Hypertension
Non-diabetic Diabetic

Obesity
30 20 10 0

30 20 10 0
2 36 1 15 < 36 1 52 >1

Serum cholesterol (mmol/L)

2 8 8 4. 6. 6. <2 .2-2 >2 24

SBP (mmHg)

BMI (kg/m2)

Adlerberth AM et al. Diabetes Care 1998;21:539-45; Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27

Type 2 diabetes confers the same adverse prognosis as a prior myocardial infarction
100

% Surviving

80 No diabetes, no MI 60

Diabetes, no MI
No diabetes, with prior MI Diabetes, with prior MI

40 0 2 4 6 Years of follow-up 8

Haffner SM et al. NEJM 1998;339:229-34

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care au suferit deja un infarct miocardic. Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%. Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde : identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si echivalentelor de cardiopatie ischemica; evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau secundara); interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia, hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica: - normalizarea glicemiei si controlul TA; - intreruperea fumatului; - administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani; - managementul dislipidemiei: administrarea unei statine pacientilor diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie; - la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se asociaza de la inceput Fenofibrat;

- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).

Declinul progresiv al funciei -celulare n tip 2: implicaii terapeutice actuale

diabetul

Funcionarea celulelor (%)

100

Stil de via

Insulin Terapie terapie oral Monoterapie Oral antihiperglicemiant combinat

60 9 8 7
HbA1c Funcionarea celulelor

6 5 >15

0 0

10

Timp (ani)

Diagnostic DZ
Heine RJ, et al. BMJ. 2006;333:1200-1204.

ATG- alterarea toleranei la glucoz

HbA1c (%)
13

Locul de actiune al medicatiei antidiabetice orale

Intestin
Incretinomimetice Glucoza
inhibitori de -glucozidaza

Sulfonilureice si glinide
Pancreas

I
I

Insulina
Ficat
Liver I Muschi

Tesut adipos

Thiazolidindiones

Biguanides
Biguanides

Metforminul i protecia cardiovascular

Metformin
Galega Officinalis

Metformin and Insulin Resistance

Pancreas Impaired Insulin secretion

Increased glucose production

Liver

Hyperglycaemia

Decreased glucose uptake

Muscle

Metformin

Cellular Mode of Action (1)

Cheng & Fantus. CMAJ 2005; 172: 213-26

Cellular Mode of Action (1)

Tyrosine Kinase

GLUT 4 Transporters

Before

After

Metformin Defining its Profile

Antihyperglycaemic
Insulin sparing Weight neutral / loss Lipid favourable

not
not not not

Hypoglycaemic
Insulin secreting Weight gain Lipid harmful

Anti-Hyperglycaemic Action of Metformin

Poorly Controlled (n=15) Well Controlled (n=7) Normals (n=10)

2.3 mmoL (21%)

Metformin (3 grams)
0 1

Hours

Rambert (1961)

UKPDS Plasma Insulin Levels

Median Change (pmol/L)
50 25
SU

Plasma Insulin
Ins

0 -25 -50 0 2 4 6

Diet Met

Insulin Sparing
8 10

Time from Randomisation (Years)

UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-865.

Diabetes Prevention Program: key results

40 Placebo

Cumulative diabetes incidence (%)

30

Metformin Lifestyle

RR 31% RR 58%

20

10

0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Year

RR: Reduction in risk of progressing to type 2 diabetes versus placebo Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403

Diabetes Prevention Program (DPP)

Cumulative incidence (%)

Metformin risk reduction 31%

40
30
Metformin

Lifestyle risk reduction 58%

Placebo

20
Lifestyle

10

0
0 1 2 3 4
NEJM 2002;346:393-346

Years in study

Metformin: Multiple Mechanisms for Reducing Cardiovascular Risk

Improved
Insulin sensitivity
Fibrinolysis Nutritive capillary flow

Reduced
Hypertriglyceridaemia

AGE formation
Crosslinked fibrin Neovascularisation

Haemorrheology
Post-ischaemic flow

Oxidative stress

Reduced cardiovascular risk

Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003;29:6S71-6; Wiernsperger N & Bouskela E. Diabetes Metab 2003;29:6S77-87; Leverve XM et al. Diabetes Metab 2003;29:6S88-94; Beisswenger & Ruggiero-Lopez. Diabetes Metab 2003;29:6S95-103

Dual vascular protective effects of metformin

Indirect effects
Lowering glycaemia Lowering insulinaemia Lowering insulin resistance

Metformin
Direct effects
Lowering atherosclerosis/thrombosis Increasing fibrinolysis

Improves postischaemic outcome and diabetic vascular complications

Improving haemorheology
Increasing nutritive blood flow Inhibiting vessel permeability Reducing protein glycation Reducing oxidative stress

Reducing neovascularisation

Secreia de insulin

Postprandial

Glu t-2

glucoza
GK

G-6-P
PK

celula pancreatica
ciclul Krebs

piruvat

K+
-+ - + -+

ATP/ADP

depolarizare

- -

Insulina
Ca2+

 Glucovance

tablet technology: engineered to optimise drug delivery

<6 mm

710 mm

1120 mm

>20 mm

25%

50%

75%
Glibenclamide particle range

Metformin soluble matrix

Howlett H et al. Curr Med Res Opin 2003;19:218-25