Ficatul

Explorarea hepatic
Explorare funcional: Funcie metabolic Funcie excretorie Funcie de detoxifiere Explorare morfologic: Puncia-biopsie hepatic / Fibroscan-Fibrotest, FibroMax Laparoscopia exploratorie Explorare radio-imagistic: Ecografia Tomografia computerizat Portografia Rezonana magnetic Colangio-pancreatografia Angiografia Scintigrafia Radiografia abdominal simpl

Investigarea func iei metabolice

Metabolism protidic: proteinemia total - sczut n hepatitele acute la 14-18 zile (timpul de njumtire al albuminei serice) de la debutul afeciunii n condiiile unei interesri a peste 75-80% din parenchimul hepatic, n hepatitele cronice decompensate, ciroze. aminoacidemie crescuta in hepatita acuta - deficit de captare hepatocitara al aac absorbiti, deficit de metabolizare hepatica a aac, mobilizare excesiva a aac din depozite aminoacidemie scazuta in insuficientele hepatice cronice scaderea aportului alimentar, scaderea absorbtiei intestinale, epuizarea rezervelor de aac, sinteza hepatica redusa imunoelectroforeza proteinelor: cretere uoar a 2 n hepatite alcoolice (scaderea a proteinelor de faza acuta in insuficientele hepatice severe); crestere a 2, n hepatitele acute virale i n hepatitele virale acute faza tardiv i hepatitele cronice.

Metabolism protidic: timpii de coagulare crescui n insuficienele hepatice acute severe sau n hepatopatiile cronice decompensate cu scdere a sintezei proteice; datorit timpului de njumtire mic, reprezint markerii modificai cei mai precoce n insuficienele hepatice acute (se pot decela modificri la 4-5 ore de la debutul acestora) evaluarea enzimatic hepatic:
dozarea transaminazelor valori peste 50 UI/l se asociaz cu leziune hepatocitar. Datorit distribuiei pluriorganice a transaminazelor, pentru a diferenia o afectare hepatic de alte patologii se impune corelarea cu alte investigaii enzimatice, metabolice, imagistice. dozarea LDH5 subuniti de tip M sau efectuarea raportului LDH total/HBDH (hidroxibutiratdehidrogenaza) cu valori peste 1,64 n afeciuni hepatice.

Investigarea func iei metabolice

Metabolism glucidic: hepatopatia adipoas nonalcoolic - asociat frecvent cu DZ 2 la pacienii supraponderali; Hipoglicemie in insuficientele hepatice severe datorit scderii glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice (numar redus de hepatocite functionale), scaderii aportului exogen (inapetenta) si reducerea absorbtiei intestinale (staza portala cu edem parietal intestinal); Hiperglicemie in stadiile incipiente si medii ale insuficientei hepatice prin: scderea tolerantei la glucoz creste nivelul de cortizol si glucagon prin scaderea inactivarii lor hepatice, intensificarea gluconeogenezei hepatice datorit hipercorticismului, distrugerea progresiv a hepatocitelor cu eliberarea de cantitti importante de glucoz n plasm; stimularea glicogenolizei hepatice, scderea capacittii hepatocitelor de a depozita excesul de glucoz plasmatic (scade glicogenogeneza); tratamentele cortizonice (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic) sau cu diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei si a edemelor sistemice) la pacienti cu insuficient hepatic au, printre alte efecte secundare, efect hiperglicemiant.

diabet zaharat - mecanismul prin care n infecia cronic hepatic, mai ales n cea cu VHC se produce diabet zaharat nu este clar precizat, fiind incriminai o serie de factori:

insulinorezistena cu hiperinsulinemie; disfuncie n secreia de insulin; steatoz hepatic; citokine proinflamatorii i inflamatorii; aciune citotoxic direct a VCH pe celula pancreatic; aciune indirect prin autoanticorpi pe celula pancreatic; depuneri de fier (hemocromatoza); prezena unturilor portocave cu devierea glucozei circulante i stimularea excesiv a pancreasului endocrin; diabet iatrogen prin corticoterapie sau abuz de diuretice.

Investigarea func iei metabolice

Metabolism lipidic: lipidele totale, TG, AGL, colesterol crescute datorit scderii captrii la nivel hepatic a componentei chilomicronice, untrii pasajului hepatic si efectului lipolitic al glucocorticoizilor; lipidele totale nivel redus in insuficientele hepatice severe cu HTP si edem parietal intestinal, sdr de colestaza, epuizarea rezervelor lipidice. dozarea colesterolului total i a colesterolului esterificat pot fi utile n explorarea funcional a ficatului, un raport de colesterol esterificat/colesterol total, sub 0,7 - 0,8 fiind asociat cu insuficien hepatic; scderea HDL datorit reducerii funciei de sintez hepatice, cu cretere a riscului aterogen; scderea capacitii de eliberare a hepatocitului a TG i AG sintetizai de novo la nivelul acestuia, cu apariia/accentuarea steatozei hepatice.

Tulburari de echilibru acido-bazic

Alcaloza - respiratorie hiperventilatie reflexa secundara hipoxiei (reducerea volumului toracic secundara ascensionarii hemidiafragmelor) - metabolica hiperaldosteronism secundar Acidoza - respiratorie encefalopatie hepatica (efect toxic asupra centrilor respiratori) - metabolica acumulare de acid lactic (scade gluconeogeneza), sdr hepatorenal cu reducerea eliminarii H, cresterea productiei de corpi cetonici (-oxidare de AGL cu producere de acetil-CoA care nu intra in ciclul K)

Tulburari de echilibru hidroelectrolitic

Hiperhidratare normotona secundara hiperaldosteronismului secundar Aparitie de ascita/pleurezie/pericardita si edeme secundare scaderii presiunii coloidosmotice Na - hipersodemie hiperaldosteronism secundar - hiposodemie regim hiposodat, diuretice, secretie crescuta de h. antidiuretic (hiponatremie relativa) K - hipopotasemia in: alcaloza metabolica severa, hiperaldosteronismul secundar, administrare de diuretice, scdere a absorbtiei intestinale; - hiperpotasemie in: acidoza metabolica, insuficienta renala.

Investigarea func iei de excre ie

evaluare enzimatic fosfataza alcalina hepatobiliara, 5 Nucleotidaza (5-NT), gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT), leucinaminopeptidaza (LAP); evaluarea produilor de excreie - BT, Bi, Bd. (Lp enzime proteice)

Investigarea func iei de excre ie

Valorile peste 1,2 mg/dl n plasm sunt considerate patologice sdr icteric Icter prehepatic : Bi - crescut; BT> 6 mg/dl (103 mmol/ L); raportul Bd/ BT < 0,33 la o valoare a BT > 3 mg/dl; urobilin crescut (N = 0-5 mg/24h); stercobilin crescut (N = 50-300 mg/24h); BLB urinar absent (BLB urinar este Bc; Bi este legat de albumin i nu se ultrafiltreaz).

Icter hepatic : Bc, Bi, BT, i BD (delta) crescute > 50%; 10% < BD < 50% din BT sugereaz o cauz hepatic (citomegalovirus, atrezie biliar, infectare cu virus hepatic; stercobilin sczut (prin reducerea funciei excretorii hepatice); BLB urinar absent/prezent n funcie de care fraciune de BLB predomin cea indirect respectiv cea direct.

 Icterul hepatic poate fi clasificat dupa sediul infrastructural al procesului patologic in: -premicrosomal-de absorbtie -microsomal-de conjugare -postmicrosomal-de secretie. Aici intra infectii virale, boli autoimune, toxice, ciroza, sindroame genetice. Infectiile acute ale ficatului care determina inflamatie altereaza conjugarea bilirubinei. Exemplele cuprind hepatitele virale acute: A, B, C, D, hepatita alcoolica, si toxicitatea la acetaminofen.

Icter posthepatic : creteri ale BT, Bc i BD; stercobilin sczut; BLB urinar prezent; urobilin sczut

Icterul posthepatic, este determinat de deficiente in transportul prin canalicule, ducte, coledoc, cistic, vezicula biliara, ampula si duoden a bilei. Existenta unui obstacol pe calea biliara principala se opune scurgerii bilei si bilirubinei in duoden, ceea ce va duce la : -scaderea sau absenta stercobilinogenului fecal -trecerea bilirubinei conjugate in singe -eliminarea bilirubinei in urina-urini hipercrome. Icterul obstructiv extrahepatic se datoreaza ingustarii ductelor extrahepatice, cel mai frecvent afectata este regiunea papilei, care poate fi sediul : calculilor inclavati, stenozelor inflamatorii, tumorale compresiei sau invazia unui cancer pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame. Alte cauze pot fi ghem de ascarizi hemobilie, sau sindromul Mirrizzi. Icterul obstructiv intrahepatic se datoreaza blocarii canaliculelor si ductelor biliare intrahepatice prin inflamatii: colangita, calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoza, tumori, chisti, medicamente

Investigarea func iei de detoxifiere

NH3 are efect toxic, putnd traversa uor bariera hematoencefalic (este
liposolubil), cu apariia encefalopatiei portale, din acest motiv este fie preluat de a. ceto glutaric (cu transformare n a glutamic si glutamin), fie intr n ciclul hepatic al ornitinei, avnd ca produs final ureea. Orice afeciune ce interfer cu procesul de metabolizare al NH3 conduce la creterea valorii plasmatice a acestuia. Procesul de epurare sangvin se desfoar politopic, prin urmare, o disfuncie hepatic nu este neaprat asociat cu o cretere a amoniemiei, cu toate acestea o cretere a acesteia trebuie s orienteze n primul rnd procesul diagnostic ctre o cauz hepatic. Valori normale: 1,9-9,4 mg/dl

Explorarea morfologic
Puncia-biopsiehepatic este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu condiia ca leziunile s fie difuze sau de dimensiuni suficient de mari pentru a permite realizarea acesteia (peste 2 cm) Etape: Pregtire psihic a bolnavului Determinarea timpilor de sngerare i coagulare, evaluarea trombocitelor Administrare de vitamin K, CaCl i hemostatic cu 2 zile nainte de puncie Clism evacuatorie nainte de puncie Administrare de antialgic Dezinfecie local Anestezie local n planuri anatomice Utilizarea preferabila de ace atraumatice - Menghini cu pistol automat Pung cu ghea dup puncie timp de 2 ore i repaus la pat cu controlul pulsului i TA

Explorarea morfologic
Contraindicaii: sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombin sub 60%, trombocite sub 90 000, ficatul de staz, suspiciune de chist hidatic sau abces hepatic, icter de lung durat. Hemangioame hepatice sau malformaii vasculare Complicaiile ce pot surveni sunt : hemoragia prin plaga de puncie, hemoragia n pleur sau n peritoneu pleurezia pneumotorax peritonita biliar puncionarea altor organe (colon,rinichi) puncia alb ruperea acului de puncie

Populatia mondiala la risc de fibroza hepatica, ciroza si carcinom hepatocelular (milioane)

Alcool

00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 0
Rezistenta la insulina

Fibroza extensiva Prevalenta mondiala a riscului de fibroza

Hepatita B

Hepatita C

Hemocromatoza

Calitatea biopsiei hepatice

1,773 biopsii 16% > 25mm Median 15 mm

Poynard et al, Clin Chem 2004

Progresia fibrozei hepatice

F METAVIR

Rapida

Intermediara

fibroza lenta
Durata in ani

Poynard et al Lancet 1997

Bedossa et al, Hepatology 2003

FibroTest

F4

F4

F4

Biopsia:

F1

F2

F4

In Situ
Fibroza hepatica

In Ser: FibroTest
Alfa2 Macroglobulina Bilirubina totala

Apo A1

GGT

Apolipoproteina A1
Matrice Fibrozata Blocarea in matrice Activarea celulelor Kuppfer

Haptoglobina
Varsta, sex

Imbert-Bismut, Lancet 2001

Cele mai frecvente cauze de erori FibroTest ActiTest

Fals pozitive
Hiperbilirubinemie (Gilbert, hemoliza, colestaza extrahepatica) hepatite acute (cresterea ALAT, BILIRUBINA) Scadere HAPTOGLOBINA : hemoliza

Fals negative
Crestere HAPTOGLOBINA : sepsis, inflamatie

FibroMAX
NashTest ActiTest AshTest

FibroMAX

FibroTest

SteatoTest

FibroMAX
Alfa2Macroglobulin Bilirubina Totala Gamma GT

ALT AST Trigliceride Colesterol Glucoza

greutate, talie

Apolipoproteina A1 Haptoglobina
varsta, sex

Fibroscan(elastografie)
Dispozitiv ultramodern pentru determinarea gradului de fibroza si stadializarea hepatopatiei Portiunea analizata este standardizata de ~2,5cm Validarea masuratorii se face automat.

Avantaje FibroScan
Stabileste prognostic, indolora, neinvaziva ; simplitate, rapiditate, reproductibilitate(monitorizare rezultate tratament), fara pregatire prealabila 0Rezultatul este imediat 0Alternativa la PBH 0Principiu de functionare: are la baza rezultatul studiilor histologice- cu cat ficatul este mai dur cu atat gradul fibrozei este mai ridicat

Valori Fibroscan
Valori prag 7,1kPa pentru F2 9,5kPa pentru F3 12,5kPa pentru F4

FibroTest sau FibroScan?

Two for thruth?

FibroTest Simplicitate Aplicabilitate markeri serici 95% FibroScan resultate rapide 80% rata succes IQR<30%, 10 masuratori, ascita, necroza acuta Tes adipos, activitate necroinflamatorie, pliu toracic spatiu, intercostal mic Cel mai bun spot nu s-a definit; date intra si inter observatori f variabile Foarte specific pt F4; standardizarea cutoffs;necesita studii pe donori ; nu poate discrimina F0F1F2 nedeterminata

Categorii la risc

Gilbert, hemoliza, inflamatie acuta

Variabilitate

mica (CV<10%) , analizoare si kituri validate fara fals pozitive la 1000 donori de sange; sensibilitate mare pt a discrimina intre F0F1F2; foarte specific pentru F4 Mai buna ca biopsia la 5 ani

Acuratete

Valoare prognostica

FibroMAX- Rezultate

Concluzii
Alternativa la PBH (imbunatatirea diagnosticului si atitudinii terapeutice) Folosire concomitenta a metodelor serologice si imagistice este foarte utila. Rezultatul este imediat, fara pregatire prealabila, indolora. Stabileste prognosticul, monitorizeaza rezultatele tratamentului (reproductibilitate buna)

Explorarea morfologic
Laparoscopia exploratorie este o metod de examinare a suprafeei ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate faa inferioar i marginea anterioar. Este util mai ales n neoplasme, hepatomegalii cu icter, patologii colecistice sau de ci biliare asociate. n leziunile circumscrise, laparoscopia permite de asemenea efectuarea unei biopsii dirijate.

Explorarea radio-imagistic
Ecografia: metoda de screening pentru ficat Se utilizeaz sonde cu frecven de 3,5-5 MHz; Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal; Modul tissue harmonic permite ameliorarea rezoluiei n profunzime i diminuarea artefactelor. n mod normal, ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen. Ecografia Doppler color: permite aprecierea sensului de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux. Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine. Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu modul Doppler permite aprecierea vascularizaiei intratumorale i o detectare mai facil a metastazelor hepatice. Ecografia intraoperatorie Intervenional: se pot realiza sub ghidaj ecografic puncii bioptice tumorale, puncii aspirative/drenaj de colecii hepatice, tratament ecoghidat percutanat n CHH, tumori.

Substane de contrast n ecografie

Microparticulele de gaz cresc reflexia fascicolului de ultrasunete crete intensitatea semnalului receptat

Se folosesc: microbule de dioxid de carbon i.v ataate altor componente: galactoz (Echovist, Levovist) microsfere de albumin uman (Albunex) +/- acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue) ce previn difuzia rapid a aerului n interstiiu (contrastul persist 60 7) i confer stabilitate la variaiile de presiune

Explorarea radio-imagistic
Computertomografia - examinare nativ i cu substan de contrast iodat administrat IV n faze multiple (timp arterial, venos i parenchimatos): - detecia i caracterizarea leziunilor hepatice; - ghidarea de puncii sau efectuarea de drenaje. Dezavantajul - metod de evaluare iradiant i necesit n unele tipuri de patologii administrarea de substan de contrast iodat, cu posibile reacii alergice (pot fi prevenite dac se efectueaz n prealabil o desensibilizare a pacientului). Avantajele fa de ecografie sunt multiple: acurateea diagnostic mai mare, reproductibilitatea examenului independent de operator, timpul mai redus necesar examinrii.

Explorarea radio-imagistic
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) permite detecia i caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice. Avantaje fa de CT: folosirea de contrast paramagnetic, care nu determin reacii alergice contrast specific pentru hepatocite i celulele Kupffer care permite diferenierea nodulilor benigni (conin celule Kupffer, care capteaz contrastul de tip SPIO small particles iron oxide - i apar n hiposemnal, la fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni (nu conin celule Kupffer i vor apare n hipersemnal fa de restul parenchimului hepatic indemn). Dezavantajele acestei metode sunt legate de timpul relativ lung de examinare, de necesitatea unei compliane mari din partea pacientului (eventual anestezie) i de obligativitatea lipsei dispozitivelor metalice feromagnetice sau de tip pacemaker.

Tipuri afec iuni hepatice

1. Hepatita viral acut proteinele totale sunt normale; albuminele normale spre limita inferioar, dar pot fi i sczute n funcie de gravitate (au un turn-over de 21 zile, scderea poate fi mascat de nivelul de albuminele existent n momentul declanrii bolii); alfa 1 i alfa 2 globulinele normale; beta globulinele normale n fereastra imunologic, ulterior crescute prin IgM (pot migra i n spectrul alfa 2 i n beta, eventual asociate cu IgA n hepatitele alcoolice); gamma globuline normale n faza de debut i crescute tardiv, cnd se face virajul imunologic; transaminaze , LDH5 crescute; bilirubin total moderat crescut; timpi de coagulare modificai n hepatitele acute severe; Ecografic ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redus; CT ficat hipodens, neiodofil.

Tipuri afec iuni hepatice

2. Hepatita alcoolic - alcoolul se metabolizeaz la nivel hepatic, sub aciunea acool dehidrogenazei, rezultnd acetaldehid, cu efect depolimerizant asupra proteinelor i grsimilor intracelulare, degradnd grav celula. Hepatocitul sintetizeaz o glicoprotein hialin hepatic care e eliberat n circulaie i fa de care apar autoAc; Ac anti HH la titru sub 1/80 n faza acut i peste 1/500 n faza cronic; IgA crescute alcoolul produce vasodilataie enteral, cu creterea permeabilitii mucoasei, permind accesul Ag la locul de sintez al IgA din lamina propria i ggl mezenterici; GOT crescut; Fosfataza alcalin crescut; BT crescut peste 15 mg/dl domin icterul colestatic; TQ prelungit; Ecografic ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescut n principal datorit steatozei hepatice; CT ficat hipodens, cu densiti fluide/parafluide datorit steatozei hepatice, cu aspect spontan hiperdens al vaselor intrahepatice.

Tipuri afec iuni hepatice

3. Hepatita cronic e o stare de echilibru precar ntre un agresor ce
poate fi infecios sau toxic i procesul de regenerare hepatic. proteine totale normale; albumine normale sau sczute; alfa 1 i alfa 2 globulinele normale; beta globuline normale sau crescute n cazul unei hepatite cronice acutizate; gama globuline crescute cu cretere moderat policlonal n cirozele de etiologie viral; transaminaze crescute; BT crescut; - se poate vindeca sau trece mai departe spre ciroz - ecografic ficat cu ecostructura granular, de dimensiuni variabile.

Tipuri afec iuni hepatice

4. Ciroza hepatic - insuficien hepatic cronic creia i corespund: proteine totale sczute; albumine sczute prin scderea sintezei sau posibil sechestrare n lichidul de ascit; alfa 1 i alfa 2 normale la limita inferioar sau sczute; beta globuline crescute; gama globuline cretere moderat sau sever, de obicei policlonal IgG, IgA, IgM; Ig crescute catabolism sczut i untarea pasajului hepatic; Ac antiHH dac ciroza a evoluat din hepatita alcoolic; AFP peste 20g indic asocierea cu un hepatom; Transaminaze nu au importan diagnostic datorit echipamentului enzimatic sczut; Hiperestrogenism datorit scderii catabolizrii hormonilor n ficat.

www.procto.ro

www.procto.ro

www.stemcellclinic.com

www.stemcellclinic.com

www.stemcellclinic.com

Modificarile vasculare

Tipuri afec iuni hepatice

Ecografic : ficat cu structur alterat, contur, volum i form modificate (ecogenitate crescut, contururi boselate, suprafa nodular, uneori aspect heterogen); v hepatice dislocate, colabate; semne de HTP. CT semne variate, fr specificitate:
hepatomegalie ce predomin la nivelul lobului stng sau a lobului caudat; contururi hepatice deformate i boselate; incizuri adnci; plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoz: ficat hiperdens peste 90UH benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice; semne de hipertensiune portal (HTP). CT- rol: evidenierea grefrii CHC la nivelul ficatului cirotic. Nodulii siderotici: hiperdeni spontan, neiodofili.

IRM cea mai sensibil n caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.

Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni<10 mm, cu hiposemnal accentuat T2. Noduli de regenerare cu coninut lipomatos (TG): hipersemnal T1 Nodul n hipersemnal T2 ntr-un ficat cirotic semnific atipia celular. Fibroza: benzi n hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Tipuri afec iuni hepatice

5. Boala autoimun hepatic
afeciune cu caracter inflamator-distructiv ce asociaz tulburri autoimune complexe cu caracter sistemic i trebuie difereniat de hepatita cronic postinfecioas ce evolueaz din hepatita viral; IgM anti muchi neted, celule lupice, factori lupici i RBW fals pozitiv n forma lupoid; IgG anti muchi neted n forma nelupoid; AAA (Ac anti albumin alterat) prezena lor se coreleaz cu prezena n ficat de leziuni piece meal necrosis, cnd hepatocitele sintetizeaz o albumin polimerizat, fa de care apar Ac; CIC se pot identifica folosind testul PEG (polietilen glicol) normal sub 0,07; BT crescut; pancitopenie.

Tipuri afec iuni hepatice

6. Ciroza biliar primitiv
tip particular de ciroz, cu leziuni ale canaliculelor biliare intrahepatice, fr afectarea cilor biliare extrahepatice; lipemie crescut la 7-8000 mg/dl; albuminele normale; fosfataza alcalin 40 UKA (uniti King Armstrong); BT crescut (peste 5mg/dl); transaminaze 150-300; IgM 1000 mg/dl cu prezena de AMT (Ac antimitocondriali se fixeaz pe un determinant neenzimatic al cpx ATP-azic de pe membrana intern mitocondrial, care are o configuraie asemntoare cu anvelope virale/bacteriene); Ac antimicrozomali au afinitate pentru TCP; fraciunea C3 a complementului sczut datorit consumului crescut; Ac antiduct biliar.