Patologia suprarenaliana

Glandele suprarenale - anatomie

Structura suprarenalei

Sinteza hormonilor corticosuprarenalieni

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Ritmul circadian al secretiei de ACTH si cortizol

Efectele glucocorticoizilor

Sindromul Cushing

Sindromul Cushing

Exces cronic al hormonilor glucocorticoizi

Adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) Secretie ectopica de ACTH Rar secretie crescuta de CRH Adenom suprarenalian Neoplasm suprarenalian Hiperlazie nodulara (macro/micro) Iatrogen

1. ACTH dependent

2. ACTH independent

Fiziopatologie

Boala Cushing

Sindrom Cushing

Secretie ectopica de ACTH

Manifestari clinice in sindromul Cushing

Manifestari osoase ale excesului de glucocorticoizi

Particularitati clinice

o o o

Sindrom pseudo-Cushing
Alcoolism Obezitate Depresie

Secretia ectopica de ACTH hiperpigmentare + scadere ponderala + modificari metabolice accentuate + alcaloza hipokaliemica Carcinom suprarenalian sindrom intens de virilizare, posibil secretie simultana de mineralocorticoizi

Investigatii

HLG Hb, Hct la limita superioara a normalului Limfocitopenie, eozinopenie Posibil diabet zaharat sau toleranta alterata la glucoza Dislipidemie Ionograma de obicei normala (exceptii) Hipercalciurie

Investigatii diagnostice

1.

Obiective:
Confirmarea hipercorticismului

ritmul circadian al cortizolului plasmatic - cortizolul liber urinar (> 100g/24 ore) - teste de supresie la doze mici de dexametazona (1 mg overnight sau 2 x 2)

- stergerea

Investigatii diagnostice
2. Precizarea cauzei
-

Dozarea ACTH Teste de supresie la DXM 8mgx2 Testul la CRH Investigatii imagistice pentru vizualizarea SR (TC, RMN, Scintigrama cu I-colesterol), hipofizei (b.Cushing), plamanilor (secretie ectopica) Cateterizarea bilaterala a sinusului pietros cu dozarea ACTH

A. Hiperplazie SR bilaterala la unpacient cu B.Cushing B. Adenom SR C. Hiperplazie adrenala macronodulara D. Hiperplazie nodulara pigmentata

A Carcinom suprarenalian cu metastaze hepatice (B)

Scintigrama cu Iod-colesterol

A Microadenom si B macroadenom hipofizar

Tratamentul sindromului Cushing

Chirurgical - Boala Cushing adenomectomie hipofizara transsfenoidala (de electie) sau suprarenalectomie bilaterala - Sindrom Cushing extirparea tumorii suprarenaliene - Cushing paraneoplazic extirparea tumorii

Tratamentul sindromului Cushing

Radioterapie hipofizara pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia bilaterala in boala Cushing Tratament medicamentos: Inhibitori ai sintezei de steroizi: ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)

Sdr. Nelson

2006-RMN adenom hipofizar cu

dimensiunile maxime de 25/16mm

2007 : cortizol seric= 1,56mg/dl ACTH>1250 pg/ml

Sdr. Nelson
Diagnostic
1.

Insuficienta corticosuprarenala primara iatrogena (postsuprarenalectomie bilaterala pentru boala Cushing) Sdr Nelson

2.

Hipertensiunea de cauza endocrina

HTA secundara - etiologie

A. HTA de cauza renala 1. HTA renovasculara Stenoza ateromatoasa a arterei renale Displazie fibromusculara a arterei renale Embolii si tromboze ale arterelor renale 2. HTA renoparenchimatoasa Glomerulonefrite acute sau cronice Pielonefrita cronica si alte nefropatii interstitiale Rinichi polichistic Colagenoze, vasculite, Diabet B. HTA de cauza endocrina 1. Suprarenaliana Feocromocitom Hipersecretie de mineralocorticoizi Sindromul si boala Cushing 2. Alte endocrinopatii acromegalie, hiperparatiroidism, hipertiroidism C. HTA de cauza cardiovasculara Coarctatie de aorta Insuficienta aortica BAV de grad inalt D. HTA de cauza neurologica: 1. Hipertensiune intracraniana (tumori, encefalite) 2. Poliomielita E. HTA medicamentoasa: ciclosporina, corticoizi, AINS (ibuprofen, piroxicam, coxibi), estrogeni, amfetamine, bromocriptina, IMAO, steroizi anabolizanti)

Exces de mineralocorticoizi Feocromocitom Sindrom Cushing Acromegalie Hiperparatiroidism Hipertiroidism (numai TA sistolica)

HTA secundara de cauze endocrine

Hiperaldosteronismul primar
Cauze

Adenom secretant de aldosteron (sindrom Conn) Hiperplazie adrenala primara Carcinom suprarenalian

Aldosteronul mecanism de actiune si reglare

Excesul de mineralocorticoizi elemente de suspiciune

Simptomatologie neuromusculara (slabiciune musculara, crampe, paralizie periodica), astenie, parestezii HTA moderata severa, fara edeme
Poliurie, nicturie

Afectarea organelor tinta HVS disproportionata fata de nivelul TA, reversibila

HTA cu hipopotasemie, in lipsa tratamentului diuretic

Investigatii paraclinice

Hipopotasemie (< 3,5 mEq/L), in lipsa tratamentului diuretic, aport normal-crescut de sare Hiperkaliurie Alcaloza hipercloremica

Investigatii hormonale
Screening

ARP (<1 ng/ml/h) Aldosteron plasmatic (clino, aport Na normal sau crescut)>15 ng/ml

Raport AP/ ARP > 25 (dupa 2 ore ortostatism)

Incarcare de volum (2 l SF in 2-4 ore),

Confirmarea secretiei autonome de aldosteron

Incarcarea orala cu sare (10 g NaCl * 3 zile)

Nu este inhibata secretia de aldosteron

Diagnostic diferential adenom hiperplazie

Imagistic: TC, scintigrama cu derivati de colesterol marcati cu I131

Cateterizare venelor suprarenale cu raportarea valorilor aldosteronului

(>4, dupa corectarea in fct de cortisol)

Diagnostic diferential
Hiperaldosteronismul secundar (clinica: ciroza, IC, HTA reno-vasculara; ARP crescuta) Alte cauze de exces de mineralocorticoizi Deficit de 17 alfa hidroxilaza, 11 beta hidroxilaza Excesul aparent de mineralocorticoizi (deficit de 11 beta HSD) Sindromul Liddle (mutatie activatoare a canalului de Na de la nivelul TC)

Tratamentul hiperaldosteronismului primar

Chirurgical: Suprarenalectomie unilaterala in sindromul Conn Medicamentos: Spironolactona 200-400 mg/zi Amilorid 20-40mg/zi

Medulosuprarenala

Tesut cromafin cu origine la nivelul crestei neurale, similar ganglionilor simpatici 80% epinefrina, 20% noradrenalina

Fiziologia sistemului simpato-adrenal

Metabolizarea catecoalminelor

Feocromocitomul

Tumora MSR ce secreta catecolamine 10% extramedulare 10% bilaterale 10% maligne 10% apar la copii

Sporadic Familial - MEN 2a: + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH - MEN 2b: + neurinoame, pete caf au lait, aspect marfanoid + hiperplazie PTH

Clinica

Cei 5 P: Pressure (HTA) 90% Pain (Cefalee) 80% Perspiration 71% Palpitatii 64% Paloare 42% Paroxisme (al saselea P!) Triada clasica: Cefalee, transpiratii, palpitatii

Criza tipica

Durata 10-60 min Frecventa: zilnic - lunar Spontane sau Precipitate:

Proceduri diagnostice (substanta de contrast) Medicamente (opioide, -blocante, anestezice, histamina, ACTH, glucagon, metoclopramid) Efort fizic intens, miscari ce cresc presiunea intraabdominala Mictiune (paraganglioame vezicale)

Indicatii pentru screening

HTA cu manifestari paroxistice sugestive (triada cefalee-palpitatii-diaforeza) HTA refractara HTA labila Raspuns presor sever sau hipotensiune inexplicabila indusa de anestezie, chirurgie Masa SR descoperita intmplator

Algoritm diagnostic

Investigatii imagistice

CT abdominal

RMN semnal intens in T2

Ecografie abdominala

Investigatii imagistice

Scintigrama cu MIBG

Tratament

Medicamentos preoperator:
Blocante ale canalelor de calciu Blocante alfa-adrenergice (fenoxibenzamina, prazosin) Inhibitori ai enzimei de conversie

Interventie chirurgicala de excizie a tumorii

Alte cauze endocrine de HTA secundara

Sindrom Cushing:
sinteza crescuta DOC sinteza crescuta angiotensinogen stimulare R aldosteron (11 HSD depasita)

Acromegalie (retentie de Na, expansiune de volum) Hiperparatiroidism (secundar hipercalcemiei)