HEMORAGIILE OBSTETRICALE. URGEN I TRATAMENT.

Prezentat: Dr.hab.n med, prof.univ. Valentin Friptu

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 21,8 23,5 18,6

42

16,1

16

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Complicatii septice 21,3%

Cancer 7%

Trombembolie 14,2%

Eclampsie 14,2% Hemoragii masive 56,8%

Cazurile de decese materne

Risc obstetrical direct 10 cazuri

Risc obstetrical indirect 3 cazuri

REPARTIZAREA DECEDATELOR DUP LOCUL DE DECES

La domiciliu Instituii municipale
21,4%

Instituii raionale
42,8%

Institutiile republicane

21,4%

PONDEREA DECESELOR MATERNE DUP GRUPELE DE VRST

35,00% 30,00% 25,00% 20,00%

33,3%

22,2%

11,1%
15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

11,1%

11,1%

11,1%

pn la 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani dup 40 19 ani ani

OBIECTIVE

De a enumera cauzele importante ale hemoragiei obstetricale (HO); De a descrie metodele de prevenire a HO; De a identifica dificultile n recunoaterea HO; De a descrie abordarea iniial n conduita HO.

HEMORAGIA OBSTETRICAL
3-5% din naterile vaginale Definiie: pierdere a volumului sangvin > 500 ml Complicaii potenial periculoase pentru mam Cauz frecvent a morbiditii i mortalitii materne n toat lumea

FACTORII DE RISC PENTRU HO

Antepartum

Intrapartum
Perioada a treia prelungit (>30 min) Stoparea coborrii Epiziotomia Laceraiile: cervicale, vaginale, perineale Naterea asistat: forceps, vacuum Travaliu potenat

Preeclampsia Nuliparitatea Sarcina multipl Hemoragia postpartum n antecedente Naterea prin cezarian n antecedente

PREVENIREA HO
Tratai anemia n cadrul asistenei prenatale Evitai epiziotomia de rutin Abordai conduita activ a perioadei a treia Re-examinai dup natere

CONDUITA PERIOADEI A TREIA

Expectativ

Activ

Ateptai separarea
Lsai cordonul netiat Delivrena spontan a placentei oxitocina / stimularea mameloanelor dup delivrena placentei

Oxitocina la momentul naterii umrului

Cordonul pensat i tiat precoce Traciunea controlat a cordonului

HO: MSURILE DE RESUSCITARE

Solicitai ajutor Airway, Breathing, Circulation (Cile aeriene, respiraia, circulaia) Dou aborduri venoase mari Oxigen Analize urgente de laborator: grupa & compatibilitatea, hemoglobina, testele de coagulare Luai n consideraie transfuzia

TACTICA DE TRATAMENT AL HO
Masaj uterin Inspectai la prezena laceraiilor Oxitocice Intervenia chirurgical

CAUZELE: CELE PATRU T-URI

Tonusul

(70%) Trauma (20%) esutul (10%) Trombina (1%)

TONUSUL ATONIA UTERIN

Cele mai frecvente cauze ale HO Etapa iniial = masajul bimanual uterin i compresiunea Remediile ocitocice

Oxitocina Methylergonovine Prostaglandinele

Compresia i masajul bimanual uterin

OXITOCINA

Remediul medicamentos de elecie 10 - 40 uniti n 1 litru cu viteza de 250 ml/or Intramuscular (10 uniti) sau perfuzie intravenoas Nu exist contraindicaii Hipotensiune la injectarea rapid intravenoas

ALCALOIZII DE ERGOT
Methylergonovine 0,2 mg Ergometrine 0,25 mg Numai intramuscular Contraindicate n hipertensiune

PROSTAGLANDINELE

15-metil prostaglandina F2
carboprost,

Hemabate

0,25 mg intramuscular sau intramiometrial Efectele adverse: grea, direrr, bufeuri, cefalee Contraindicaii: hipersensibilitate Precauii: astm, hipertensiune, patologie cardiopulmonar

Injecia intramiometrial de prostaglandine

VIITOARELE OCITOCICE
Carbotocin Misoprostol Gemeprost Prostadyl

TRAUMA
Inversiunea uterin Ruptura uterin Laceraiile vaginale sau cervicale Hematom

INVERSIUNEA UTERIN
Rar, ns este important recunoaterea timpurie Suspectai, dac gradul de oc nu coreleaz cu pierderea de volum sangvin Repunei imediat uterul Observai reflexul vasovagal

Inversiunea uterin: Recunoaterea

Inversiunea uterin: Repunerea prin col uterin

Inversiunea uterin: Restabilirea

RUPTURA UTERIN
Asociat cu intervenia anterioar pe uter Suspectai, dac:

au

loc modificri subite n traseul activitii cordului fetal hemoragie vaginal sensibilitate abdominal tahicardie la mam semnele de oc nu coreleaz cu proporia pierderii vizibile de snge

Lacerarea cervical

Hematomul vulvar

ESUTUL
Retenia

de placent

Placenta

nu este expulsat n termen de 30 minute 3% din nateri

Retenia

fragmentelor placentare Placenta invaziv

Implantaia uteroplacentar anormal

Increta: placenta invadeaz miometriul

Implantaia normal: observai planul de clivaj

Percreta: placenta penetreaz miometriul i seroasa

Acreta: placenta aderent

Manevra Brandt

OXITOCINA INTRAUMBILICAL
Reduce rata decolrii manuale i altor consecine ale reteniei placentare 2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie fiziologic Injectat n partea placentar a cordonului pensat

DECOLAREA MANUAL A PLACENTEI

ncetai masajul uterin Identificai planul de clivaj Adunai n palm cotiledoanele detaate Explorai cavitatea uterin Administrai oxitocin

Decolarea manual
Administrai tocolitic sau anestezie Fii ateni la placenta accreta

Placenta

Planul de clivaj

Decolarea manual

Explorarea digital a uterului nlturarea membranelor reinute i a fragmentelor placentare

TROMBINA - COAGULOPATIA

Afeciunile pre-existente Purpura idiopatic trombocitopenic, von Willebrand Legate de sarcin Hipertensiunea arterial, sindromul HELLP Decolarea Decesul fetal Sepsisul Remediile medicamentoase (de ex., aspirina)

TESTELE DE COAGULARE DE LABORATOR

Analiza general a sngelui cu trombocitele Timpul de activare a protrombinei (TP), timpul de activare parial a protrombinei (TAPP) Nivelul fibrinogenului Produsele de degradare a fibrinei / D-dimeri

RECOMANDRILE DE TRATAMENT
Tratai

patologia pre-existent Meninei:

> 100mg/dl cu plasm proaspt congelat Trombocitele > 50000 cu mas trombocitar Hematocritul > 30% cu mas eritrocitar
Fibrinogenul

HO REZUMAT
Este imprevizibil fii pregtii! Atonia uterin este cauza principal Reinei cele 4 T-uri:

Tonusul,

Trauma, esutul, Trombina

Considerai conduita activ a perioadei a treia

CAZ CLINIC:
Pacienta M, multipar, vrsta 40 ani. La eviden cu sarcina nu s-a aflat. Loc de trai instabil. S-a adresat la medic Spitalul Raional Nivelul 1 cu suspecie la scurgerea lichidului amniotic ora 2200. Medicul ginecolog stabilete diagnosticul: Sarcina a V-a la 31-32 sptmni. Prematur. Prezentaie pelvin. Suspecie la scurgerea lichidului amniotic. Se ealoneaz la nivelul II, unde medicul de gard ncepe s examineze gravida la ora 2400. Sarcina a V-a, 37-38 spt. Suspecie la decolare de placent? Examenul la internare: Acuze nu prezint, a avut eliminri nensemnate sangvinolente de la ora 2000 dup efort fizic. La 230 stare satisfctoare fr particulariti, eliminri seroase din vagin. Se recomand EUS. La 405 EUS: Sarcin 37 sptmni. Placenta praevia centralizat. Dup EUS s-a nceput hemoragie masiv, starea se agraveaz. Pulsul nu se determin, TA 20/0. Ora 445 dup ecografie este transferat n sala de operaie i ncepe opreraia cezarian. Se extrage un ft mort dup Apgar 0. Amputaia uterului. La 500 survine stop cardiac, resurscitare fr efect. Ora 550 moarte biologic.

CAZ CLINIC:
Serviciul de urgen informat la 1130 sosit la 1136. Diagnosticul: Sarcin 35-36 sptmni. Nefropatie gr. III. Edeme pronunate. S-a administrat MgSO4 25% - 5,0 ml i/m, sol. Apaurini 2,0 ml, sol. Furosemidi 2,0 ml. La 1200 staionar cu d-cul: Sarcin 34-35 sptmni. Eclampsie. Com posteclampsic. La 1340 se efectuiaz operaia cezarian, extras un ft 2400 g, viu cu 7 puncte Apgar. Hemoragie 700 ml. Tensiunea arterial 200/149 mmHg, 220/150 mmHg. Tratamentul cu Mg se prelungete, hipotensive, anticonvulsive, Albumin 20%, plasm proaspt congelat 1,7-2,0 litri. Pe data de 06.03.08 spitalizat i la 18.03.08 decedat.